陳 蓮，張 鵬，李璐希，何 珂，李曉清，姜 釗

0引言

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病在眼部的并發(fā)癥之一。由于高血糖對視網(wǎng)膜微血管的長期損害，可導致視網(wǎng)膜逐漸出現(xiàn)微動脈瘤、出血、水腫、血管閉塞、新生血管(neovascularization，NV)等病理改變[1-2]。隨著糖尿病患者數(shù)量的激增，DR已經成為世界范圍內的主要致盲眼病[3-4]。DR的防治除了依賴患者對血糖、血壓及血脂水平的嚴格控制外，還依賴于DR能否被早期發(fā)現(xiàn)并及時治療[5]。按照DR發(fā)展階段和嚴重程度，DR在臨床上分為非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(nonproliferative diabetic retinopathy,NPDR)和增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy,PDR)兩種類型[6]。對于尚未有視網(wǎng)膜新生血管(retinal neovascularization，RNV)增生、玻璃體積血(vitreous hemorrhage，VH)或者視網(wǎng)膜前出血的NPDR，根據(jù)微動脈瘤的數(shù)量、視網(wǎng)膜出血狀況以及是否有靜脈串珠樣改變、視網(wǎng)膜內微血管異常等，又被分為輕度、中度及重度NPDR[7]。DR的分級以散大瞳孔后用檢眼鏡對視網(wǎng)膜的檢查所見為參考，這是目前臨床指導DR治療、隨訪的主要依據(jù)[4]。然而，檢眼鏡對視網(wǎng)膜的檢查范圍有限，即使利用視野較大的眼底照相機也難以對周邊視網(wǎng)膜進行成像或檢查。Optomap超廣角眼底照相機的單個視野檢查范圍可達200度(覆蓋82.5%的眼底區(qū)域)，可對后極部及周邊部視網(wǎng)膜進行成像，并可進行眼底熒光素血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)檢查[8]。本研究系統(tǒng)比較Optomap超廣角眼底照相機實施的超廣角FFA(ultra-wide-field fluorescein angiography，UWFA)與檢眼鏡對于DR診斷的優(yōu)勢，為DR臨床早期診斷提供依據(jù)。

1對象和方法

1.1對象對2016-02/2018-06在西安市第三醫(yī)院接受UWFA檢查的糖尿病患者的眼底影像資料進行回顧性分析。共有患者45例90眼納入本研究，其中男25例，女20例，平均年齡為59.52±15.78(45～76)歲。該45例患者的雙眼均用復方托吡卡胺滴眼液散大瞳孔，其眼壓均在正常范圍內，均接受裂隙燈顯微鏡下眼前節(jié)、直接檢眼鏡、間接檢眼鏡及UWFA檢查。排除標準：(1)因屈光間質混濁導致眼底彩色像或AF、FFA等圖像欠清晰者；(2)因全身狀況(難治性高血壓、肝、腎功能異常等)或對熒光素鈉、碘過敏，未能進行FFA檢查者。本研究符合《赫爾辛基宣言》并通過醫(yī)院倫理委員會審核批準。各項檢查均獲患者知情同意并和患者簽訂了知情同意書。

1.2方法直接及間接檢眼鏡檢查由一名臨床經驗豐富的眼底病?？漆t(yī)師進行，并根據(jù)DR國際臨床分型對納入研究的90眼進行分類[6]。其中，12眼未發(fā)現(xiàn)DR，42眼診斷為NPDR，36眼診斷為PDR。在90眼中，22眼接受過視網(wǎng)膜光凝治療，其中8眼經過廣泛視網(wǎng)膜激光光凝(panretinal photocoagulation,PRP)治療。利用Optomap超廣角眼底照相機對上述納入研究的90眼進行UWFA檢查。FFA檢查時給予患者肘前靜脈推注3mL濃度200g/L熒光素鈉注射液，同時啟動計時按鈕，觀察并存儲眼底圖像直至注射熒光素鈉后10min。對比觀察UWFA檢查圖像與直/間接檢眼鏡檢查對DR分期、視網(wǎng)膜無灌注(non-perfusions,NP)區(qū)、RNV和PRP診斷的異同。

2結果

根據(jù)UWFA圖像，12只經直接及間接檢眼鏡檢查未發(fā)現(xiàn)DR的“正常眼”中有8眼(67%)存在視網(wǎng)膜微動脈瘤。在UWFA圖像上，微動脈瘤呈點狀強熒光、散在分布(圖1A)。42只在直接及間接檢眼鏡下診斷為NPDR的患眼中有28眼(67%)在UWFA圖像上除后極部視網(wǎng)膜存在視網(wǎng)膜無灌注區(qū)域外，其周邊視網(wǎng)膜也存在毛細血管無灌注(圖1B)。這類無灌注區(qū)域因視網(wǎng)膜毛細血管無充盈，呈弱熒光表現(xiàn)。另有4眼(10%)在直接及間接檢眼鏡下診斷為NPDR的患眼在UWFA圖像上有周邊活動性RNV表現(xiàn)，在造影過程中，RNV劇烈熒光素滲漏(圖1C)。在直接及間接檢眼鏡下，36只被診斷為PDR的患眼中有26眼(72%)在UWFA圖像上除后極部外，其周邊視網(wǎng)膜存在大量毛細血管無灌注區(qū)(圖1D)。在UWFA圖像上，12眼(33%)PDR患眼除其后極部視網(wǎng)膜散在RNV外，其周邊部視網(wǎng)膜也存在熒光素滲漏的活動性RNV(圖1E)。

圖1 UWFA檢查結果圖

在納入本研究的90眼中，有8眼因PDR已接受廣泛視網(wǎng)膜激光光凝。在直接及間接檢眼鏡下，該8眼除黃斑視網(wǎng)膜外，可見密集的光凝斑分布。在UWFA圖像上，有4眼(50%)的周邊視網(wǎng)膜仍有活動性RNV及毛細血管無灌注區(qū)存在(圖1F)。

3討論

目前，DR的診斷標準和分期是通過散瞳后檢眼鏡和眼底照相檢查視網(wǎng)膜進行評判的。傳統(tǒng)眼底照相機雖足以用于視神經和視網(wǎng)膜后極部的成像，但對周邊視網(wǎng)膜信息的獲取十分有限。傳統(tǒng)的眼底照相機拍攝的單張圖像僅覆蓋20～50度的視野，即使通過對拍攝的眼底影像進行疊加、拼合，即按照DR早期治療研究組(Early Treatment Diabetic Retinopathy Study，ETDRS)提出的標準7視野眼底拍攝方法，其獲取的最大視野也僅能達到75度，且經過拼合的圖像易出現(xiàn)畸變、異常配準等問題[9-10]。

Optomap超廣角眼底照相機具有多種波長成像技術，可以獲得來自視網(wǎng)膜不同層次結構的信息。其內置的綠激光波長532nm，可對掃描視網(wǎng)膜色素上皮層以內組織進行成像。內置的紅激光波長為633nm，用以掃描成像包括視網(wǎng)膜色素上皮層和脈絡膜組織。內置的藍激光波長為488nm，用于進行FFA[11]。Optomap超廣角眼底照相機將共聚焦掃描激光技術與橢球鏡相結合，能夠在小瞳孔狀態(tài)下對82.5%的視網(wǎng)膜組織進行觀察，即可視面積達到200度，甚至部分患者眼底的鋸齒緣也可被檢查[8]。由于其具有超大視野、成像迅速的特點，已日益受到眼科界的推崇。

因眼底血液循環(huán)是一個動態(tài)過程，傳統(tǒng)FFA每次檢查僅觀察30°～50°范圍眼底，故對操作者技術要求很高。UWFA利用超廣角眼底照相機的超大視野結合FFA，使周邊視網(wǎng)膜成像成為可能，顯示的可視化視網(wǎng)膜面積比ETDRS標準7視野疊加的視網(wǎng)膜可視面積多3.2倍[12]，即UWFA可對傳統(tǒng)的眼底檢查手段如直接或間接檢眼鏡難于察覺的周邊視網(wǎng)膜進行觀察。在我們的研究中，糖尿病患者的12眼在直接或間接檢眼鏡下未見異常，但UWFA顯示其中的8眼在其周邊視網(wǎng)膜存在微動脈瘤，即UWFA可觀察到約50%的非DR眼的周邊視網(wǎng)膜存在微動脈瘤，這與Kong等[13]的研究結果相似。微動脈瘤是DR最早出現(xiàn)的臨床體征，其形成過程與醛糖還原酶異常導致周細胞凋亡及內皮細胞異常增殖有關[14]。微動脈瘤的出現(xiàn)意味著視網(wǎng)膜毛細血管已受到糖尿病損害，且在DR患眼中常見的視網(wǎng)膜毛細血管滲漏、水腫以及視網(wǎng)膜毛細血管閉塞，甚至RNV生成等病理性改變均與視網(wǎng)膜微動脈瘤密切相關[15-16]。因此，借助UWFA及早發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜微動脈瘤并給予適當干預，如利用激光的光凝固效應促使微動脈瘤萎縮可抑制因微動脈瘤滲漏導致的視網(wǎng)膜水腫。此外，對視網(wǎng)膜微動脈瘤數(shù)量的監(jiān)測也可作為評估DR病情進展與否及患者血糖控制良好與否的重要指征[17-18]。

許阿敏等[17]利用UWFA進行的研究表明，UWFA檢查圖像與標準7視野檢查圖像對判斷DR分期具有一致性，而我們的研究則發(fā)現(xiàn)依據(jù)UWFA檢查圖像或檢眼鏡下所見進行的DR分期存在不一致性。借助UWFA，我們發(fā)現(xiàn)42只在直接或間接檢眼鏡下診斷為NPDR的患眼中有28眼的周邊視網(wǎng)膜存在毛細血管無灌注。另在36只PDR眼中，有26眼發(fā)現(xiàn)周邊視網(wǎng)膜存在無灌注區(qū)。這說明這些DR患眼中的視網(wǎng)膜仍處于缺血缺氧狀態(tài)。借助UWFA，我們還發(fā)現(xiàn)42只在直接及間接檢眼鏡下被診斷為NPDR的患眼中，有4眼的周邊視網(wǎng)膜存在NV，即這4眼內的DR已進展為增殖性。而8只已接受全視網(wǎng)膜激光光凝的患眼中仍有4眼存在周邊毛細血管無灌注及RNV。目前已知RNV與視網(wǎng)膜毛細血管無灌注導致視網(wǎng)膜組織缺血、缺氧繼發(fā)血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)等細胞因子的上調有關[19]。而利用激光產生的熱能對視網(wǎng)膜無灌注區(qū)域進行治療，可有效下調視網(wǎng)膜組織對VEGF的表達，減少RNV及視網(wǎng)膜水腫加劇的風險，這在ETDRS和糖尿病視網(wǎng)膜病變研究(diabetes retinopathy study，DRS)中已得到證實[19-20]，其治療機制與激光照射后視網(wǎng)膜組織代謝減緩、VEGF表達量降低以及治療區(qū)域病變組織凝固、壞死等有關[21-23]。目前，視網(wǎng)膜激光光凝仍是治療NPDR以及PDR的主要方法。

臨床上對于視網(wǎng)膜激光光凝方案的制定如確定治療范圍、選擇激光能量等仍主要依賴于傳統(tǒng)眼底照相機實施的FFA，但受制于此類眼底照相機視野的限制，周邊視網(wǎng)膜常難以成像，因此DR患者周邊視網(wǎng)膜無灌注及RNV常被漏診漏治，導致部分患者即使接受廣泛視網(wǎng)膜光凝后仍會因周邊RNV的存在而發(fā)生玻璃體積血[24]。RNV主要由內皮細胞構成，容易因玻璃體牽引而破裂，導致玻璃體腔或視網(wǎng)膜前出血[24]。此外，纖維化的RNV可繼續(xù)黏附在視網(wǎng)膜表面和玻璃體后并逐漸收縮，導致視網(wǎng)膜水腫、撕裂，甚至視網(wǎng)膜脫離，常繼發(fā)玻璃體積血以及牽拉性視網(wǎng)膜脫離等使患者視力喪失[25]。而UWFA能發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)眼底照相機無法察覺的周邊視網(wǎng)膜無灌注及RNV，可為臨床進行更為廣泛的視網(wǎng)膜激光光凝治療或眼內注射抗VEGF藥物以抑制RNV增生提供更多的影像學依據(jù)，以最大限度地減少DR漏診漏治的發(fā)生。

基于本臨床研究，我們認為UWFA應被常規(guī)應用于糖尿病患者DR的臨床篩查以及治療隨訪中，以期借助其無與倫比的超廣角視野，不斷提高對糖尿病患者周邊視網(wǎng)膜病變的檢出率，以指導DR的治療及對DR患者進行隨訪觀察。