李 娜，齊艷華

0引言

屈光不正是引起學(xué)齡兒童視力障礙的主要原因之一[1-2]。據(jù)估計(jì)，全球5～15歲年齡組中約1280萬(wàn)人因未矯正或矯正不足的屈光不正而視力受損。屈光不正的全球患病率為0.96%，其中以東南亞和中國(guó)的部分發(fā)達(dá)城市地區(qū)患病率最高[3-4]。在兒童生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)期，屈光狀態(tài)的改變是一個(gè)逐漸由遠(yuǎn)視向正視化及近視化發(fā)展的過(guò)程。大多數(shù)兒童最終以形成輕中度近視狀態(tài)而趨于穩(wěn)定[3, 5]，但其中也有一部分患兒早期即患高度遠(yuǎn)視，且生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中高度近視的形成也并不少見。屈光狀態(tài)的改變是否會(huì)使眼內(nèi)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，促使相關(guān)疾病的發(fā)生，引發(fā)不可逆性的視功能損害，是我們更應(yīng)該重視的問(wèn)題。我們?nèi)搜蹆?nèi)視覺功能最為敏銳的結(jié)構(gòu)是黃斑，所以關(guān)注黃斑區(qū)周圍視網(wǎng)膜血流灌注情況及視網(wǎng)膜厚度的變化至關(guān)重要。

以往就學(xué)齡兒童屈光狀態(tài)改變對(duì)脈絡(luò)膜厚度的影響已有大量研究[6-7]，但就其對(duì)黃斑區(qū)血流灌注情況及視網(wǎng)膜厚度影響的研究卻少之甚少。因此，本研究對(duì)6～14歲學(xué)齡兒童黃斑區(qū)的血流灌注情況及視網(wǎng)膜厚度進(jìn)行了觀察研究，旨在發(fā)現(xiàn)學(xué)齡兒童屈光狀態(tài)改變對(duì)黃斑區(qū)血流灌注情況及視網(wǎng)膜厚度的影響，并分析二者的相關(guān)性，以期及早地發(fā)現(xiàn)影響視功能的潛在危險(xiǎn)因素。

OCTA結(jié)合集成軟件提供視網(wǎng)膜血管系統(tǒng)的形態(tài)學(xué)信息并對(duì)其進(jìn)行定量測(cè)量[8-9]，它使我們對(duì)視網(wǎng)膜血管有了更深一步地了解。我們研究的主要目的是利用OCTA對(duì)不同屈光狀態(tài)下，學(xué)齡兒童黃斑區(qū)血流灌注情況及視網(wǎng)膜厚度進(jìn)行量化分析，以評(píng)估學(xué)齡兒童生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中屈光狀態(tài)的改變對(duì)黃斑區(qū)血流灌注情況及視網(wǎng)膜厚度的影響，為屈光狀態(tài)改變所致的早期并發(fā)癥提供更好的預(yù)測(cè)方式及預(yù)防措施。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選擇2018-07/2019-03期間我院眼科門診診治的93例6～14歲學(xué)齡兒童作為研究對(duì)象。將正視組27例54眼設(shè)置為對(duì)照組。高度遠(yuǎn)視組9例15眼、中度遠(yuǎn)視組10例14眼、輕度遠(yuǎn)視組8例16眼、高度近視組9例15眼、中度近視組14例28眼、輕度近視組16例32眼。入選兒童及家屬知情同意，且研究已經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)選取6～14歲的學(xué)齡兒童參照以下標(biāo)準(zhǔn)將其進(jìn)行嚴(yán)格分組。正視：當(dāng)?shù)刃蜱R度數(shù)(SE)在-0.5～+0.5D范圍內(nèi)時(shí)，對(duì)患者裸眼視力影響較小，故本研究將SE為-0.5～+0.5D者歸為正視組；高度遠(yuǎn)視：SE>+5.00D；中度遠(yuǎn)視： +3.00≤SE≤+5.00D；輕度遠(yuǎn)視：SE<+3.00D；高度近視：SE>-6.00D；中度近視：-3.00≤SE≤-6.00D；輕度近視：SE<-3.00D[10]。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)合并有糖尿病，嚴(yán)重肝腎功能不全，血液系統(tǒng)疾病等全身疾病者。(2)近期有服用影響全身代謝狀況的藥物者。(3)家族遺傳史。(4)合并有其他眼科疾病如先天性白內(nèi)障、先天性青光眼、病理性近視等。(5)在進(jìn)行OCTA檢查時(shí)，患兒依從性差，配合不良者。(6)圖像質(zhì)量差者。

1.2方法

1.2.1病史詢問(wèn)及查體詳細(xì)詢問(wèn)患兒既往疾病及家族遺傳史。由專業(yè)的眼科醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)的眼科檢查并排除其他眼部疾病后，再囑其行兒童驗(yàn)光。用復(fù)方托吡卡胺滴眼液進(jìn)行充分的散瞳麻痹睫狀肌后再驗(yàn)光以得到較為準(zhǔn)確的屈光度數(shù)。

1.2.2 OCTA檢查待患兒瞳孔散大至6mm以上時(shí)，對(duì)其進(jìn)行OCTA檢查，檢查時(shí)保證患者取合適坐位，額托及頜托位置恰當(dāng)。囑受試者掃描眼注視藍(lán)光，避免眨眼，在OCTA檢查模式中選擇HDArgio-retina 6mm×6mm進(jìn)行掃描，圖像自動(dòng)生成并保存，選擇“EXIT”后即可得到已經(jīng)過(guò)量化分析的各項(xiàng)指標(biāo)值。

1.2.3觀察指標(biāo)黃斑區(qū)淺層血管密度(superficial retinal capillary of vessel density, SCPVD)，黃斑區(qū)深層血管密度(deep retinal capillary of vessel density，DCPVD)，中央視網(wǎng)膜厚度(central retinal thickness,CRT)及測(cè)量6mm×6mm范圍內(nèi)的平均視網(wǎng)膜厚度(average retinal thickness，ART)這四個(gè)指標(biāo)經(jīng)量化分析后的數(shù)值。

2結(jié)果

各組SCPVD值及DCPVD值比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。其中高度近視組的SCPVD值小于正視組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，而高度遠(yuǎn)視組的DCPVD值則大于正視組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004)。其余屈光不正組與正視組相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。各組間CRT值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.497)，ART值的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，其中高度近視組的ART要明顯比正視組薄，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005)，見表1，圖1、2。SCPVD與ART顯著正相關(guān)(r=0.274，P<0.01)，見圖3。

圖3 在6mm×6mm測(cè)量范圍內(nèi)SCPVD與ART呈正相關(guān)。

表1 屈光不正組與正視組各項(xiàng)指標(biāo)的定量分析結(jié)果

圖1 在6mm×6mm范圍內(nèi)，淺層毛細(xì)血管水平，測(cè)定的血管密度及視網(wǎng)膜厚度情況。

3討論

學(xué)齡兒童屈光狀態(tài)的改變是從遠(yuǎn)視向正視及近視化發(fā)展的過(guò)程，屈光狀態(tài)的改變將伴隨著發(fā)生眼軸長(zhǎng)度的改變，在組織學(xué)上，眼軸的變長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜、鞏膜的生物力學(xué)伸展，進(jìn)而引起了視網(wǎng)膜變薄[11]。而視網(wǎng)膜上富含豐富的滋養(yǎng)血管網(wǎng)。視網(wǎng)膜內(nèi)層由視網(wǎng)膜血管系統(tǒng)滋養(yǎng)，外層由脈絡(luò)膜血管系統(tǒng)滋養(yǎng)[12]。當(dāng)視網(wǎng)膜發(fā)生生物力學(xué)伸展時(shí)，其表面及深部的滋養(yǎng)血管也會(huì)相應(yīng)的受到壓迫進(jìn)而影響黃斑區(qū)的血流灌注。所以，我們的研究目的是為了發(fā)現(xiàn)學(xué)齡兒童屈光狀態(tài)的改變對(duì)黃斑區(qū)血流灌注情況及視網(wǎng)膜厚度的影響。

以往對(duì)視網(wǎng)膜血流灌注情況的評(píng)估以多普勒成像最適用于定量研究[13]。但是多普勒成像只對(duì)大血管敏感，這使得它所測(cè)量的結(jié)果不夠精確，故而逐漸被其他檢查所取代[14]。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，越來(lái)越多的影像學(xué)工具走向了臨床。近年來(lái)，OCTA的誕生成為了21世紀(jì)最重要的影像學(xué)發(fā)明之一[15]。OCTA利用分頻譜振幅去相干血管成像(split-spectrun amplitude-decorrelation angiography, SSADA)算法，將原始全頻譜圖像分裂為數(shù)個(gè)不同頻譜圖像，并減少其噪聲然后再將其合并，從而達(dá)到視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜各層血管形態(tài)在橫斷面上的清晰成像[15]。與傳統(tǒng)的FFA及ICGA相比，這種血管成像技術(shù)無(wú)創(chuàng)、方便、快捷，無(wú)需使用造影劑，避免了各種不良反應(yīng)的發(fā)生[16]。

本研究應(yīng)用OCTA定量測(cè)定了代表黃斑區(qū)血流灌注情況的SCPVD及DCPVD值。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高度近視組的SCPVD值明顯要比正視組小(P<0.001)，高度遠(yuǎn)視組的DCPVD值卻比正視組大(P=0.004)。同時(shí)，我們還對(duì)OCTA成像范圍內(nèi)的ART及CRT進(jìn)行了測(cè)量，并對(duì)黃斑區(qū)血管密度與其周圍的視網(wǎng)膜厚度進(jìn)行了相關(guān)性分析。結(jié)果可見，高度近視組的ART明顯要比正視組薄(P=0.005)，SCPVD可作為獨(dú)立的因素與ART呈正相關(guān) (P<0.01)。說(shuō)明在兒童時(shí)期，高度近視患兒黃斑區(qū)淺層血管密度和視網(wǎng)膜厚度就已經(jīng)發(fā)生改變，提示在這一時(shí)期視網(wǎng)膜已出現(xiàn)病理改變。Al-Sheikh等[17]在利用OCTA測(cè)量高度近視對(duì)視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜微血管系統(tǒng)的影響時(shí)發(fā)現(xiàn)，近視程度越深，視網(wǎng)膜毛細(xì)血管密度越低。Leng 等[18]在研究高度近視對(duì)視網(wǎng)膜微血管密度的影響時(shí)發(fā)現(xiàn)近視程度越深，眼軸越長(zhǎng)，SCPVD越小[18]。既往的這兩項(xiàng)研究均表明，屈光不正患者視網(wǎng)膜微血管密度主要與眼軸長(zhǎng)度有關(guān)，即近視程度加深，眼軸變長(zhǎng)，進(jìn)而引起視網(wǎng)膜的微血管密度變小，這與我們的分析及研究結(jié)果是一致的。而Yang等[19]在應(yīng)用OCTA定量分析成年近視患者黃斑區(qū)血管密度與其周圍視網(wǎng)膜厚度的關(guān)系時(shí)卻未發(fā)現(xiàn)SCPVD與ART有相關(guān)性，這與我們的結(jié)論是不一致的，原因可能是，成年患者屈光狀態(tài)及眼軸長(zhǎng)度變異情況均已趨于穩(wěn)定，視網(wǎng)膜厚度及黃斑區(qū)血管密度的變化將不主要取決于屈光因素的改變，所以未見SCPVD與ART有相關(guān)性。

圖2 在6mm×6mm范圍內(nèi)，深層毛細(xì)血管水平，測(cè)定的血管密度及視網(wǎng)膜厚度情況。

本研究發(fā)現(xiàn)了學(xué)齡兒童屈光狀態(tài)的改變伴隨著發(fā)生了高度近視患兒平均視網(wǎng)膜厚度的變薄，且高度近視已對(duì)黃斑區(qū)血流灌注情況產(chǎn)生了一定的影響，還發(fā)現(xiàn)了在整個(gè)屈光發(fā)育過(guò)程中SCPVD可作為獨(dú)立的因素與ART呈正相關(guān)，即ART越薄伴隨著將會(huì)出現(xiàn)SCPVD的越來(lái)越少。這些早期變化的發(fā)現(xiàn)對(duì)于疾病早期并發(fā)癥的預(yù)防提供了關(guān)鍵的依據(jù)。

本研究樣本量相對(duì)較小，不能夠排除個(gè)體差異對(duì)于測(cè)量結(jié)果的影響，且定量血管密度沒有得到另一種評(píng)估方法的證實(shí)。加之測(cè)量過(guò)程中窗的大小并不完全相等。有待于進(jìn)一步擴(kuò)充樣本量并建立新的掃描程序以進(jìn)一步證實(shí)我們的結(jié)果。

總之，OCTA可作為一種無(wú)創(chuàng)、實(shí)用的影像學(xué)技術(shù)用于定量評(píng)估并發(fā)現(xiàn)與屈光不正相關(guān)的各種早期病理改變。這將使得其在未來(lái)疾病的預(yù)防過(guò)程中起到極其重要的作用。