常曉可，許 榮，鄭亦君，劉 欣，王 越，焦 亞

0引言

隨著年齡的增長(zhǎng)，瞼板腺缺失程度逐漸加重[1]，研究表明，年齡相關(guān)性白內(nèi)障人群中，瞼板腺缺失范圍大于1/3者占62.27%[2]。白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)以其微創(chuàng)、損傷小、恢復(fù)快，已成為當(dāng)前最主流的手術(shù)方式之一，但白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)后干眼癥狀的加重也越來(lái)越得到臨床醫(yī)生的重視。而研究表明，對(duì)于瞼板腺功能障礙(meibomian gland dysfunction,MGD)患者，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后則更易引發(fā)或加重干眼癥狀，影響患者生活質(zhì)量，降低患者對(duì)手術(shù)的滿意度[3-4]。目前針對(duì)于MGD的治療主要包括：藥物治療(人工淚液、抗生素、非甾體類抗炎藥、免疫抑制劑、激素等)，物理治療(眼瞼清潔、瞼板腺熱敷、按摩)等，但針對(duì)于白內(nèi)障手術(shù)患者合并MGD者術(shù)前進(jìn)行瞼板腺按摩的臨床效果，研究較少。本研究擬對(duì)此類患者進(jìn)行術(shù)前干預(yù)，評(píng)估瞼板腺按摩對(duì)白內(nèi)障患者術(shù)后眼表的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象前瞻性病例對(duì)照研究。選取我院2017-09/2018-07在我院行白內(nèi)障超聲乳化合并MGD(瞼板腺缺失面積<50%)患者76例76眼，按照隨機(jī)分組法分為兩組，試驗(yàn)組38例38眼，其中男18例，女20例，對(duì)照組38例38眼，其中男15例，女23例，兩組患者男女比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.482,P=0.488)。試驗(yàn)組年齡56～84(平均67.11±7.56)歲，對(duì)照組年齡58～81(平均68.37±5.46)歲，兩組患者年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.019,P=0.332)。試驗(yàn)組術(shù)前1wk給予眼瞼熱敷、熏蒸及瞼板腺按摩治療(在院內(nèi)進(jìn)行全套治療后，囑患者每晚進(jìn)行家庭熱敷+瞼板腺按摩治療一次)，對(duì)照組術(shù)前不給予任何治療。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理號(hào):WHS2017052310)，所有患者均知情同意，并簽署知情同意書。MGD的診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)是否具有臨床癥狀，可將MGD分為無(wú)癥狀MGD和MGD。無(wú)癥狀MGD診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者無(wú)自覺(jué)癥狀；瞼板腺分泌物的性狀有輕度改變；瞼板腺分泌物減少；瞼緣部無(wú)明顯異常。有癥狀MGD診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者有眼部癥狀，如晨重暮輕的眼干澀、眼刺激、視力波動(dòng)、瞼緣分泌物增多等；瞼緣形態(tài)改變，如瞼緣毛細(xì)血管擴(kuò)張或充血、瞼板腺開(kāi)口脂帽形成、堵塞或消失、瞼緣肥厚、新生血管形成、瞼緣切跡以及瞼緣不平整；瞼板腺分泌異常，如瞼脂呈混濁油脂狀、濃稠脂質(zhì)狀、牙膏狀；瞼板腺缺失，其中瞼緣形態(tài)改變和瞼板腺分泌異常任何一項(xiàng)出現(xiàn)即可診斷，單純出現(xiàn)瞼板腺缺失需結(jié)合其他輔助檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)3mo內(nèi)使用任何影響淚液分泌及淚膜穩(wěn)定性的藥物，如抗組胺類藥物、抗抑郁藥、抗癲癇藥、避孕藥、血管收縮藥、抗膽堿能藥、糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥、人工淚液、抗青光眼藥物等；(2)合并可能會(huì)影響到淚液動(dòng)力學(xué)或淚膜正常功能的眼表疾病，如嚴(yán)重MGD和萎縮、瞼內(nèi)翻倒睫、眼瞼閉合不全、角膜炎、角膜白斑、翼狀胬肉、淚道疾病等；(3)既往3mo內(nèi)眼部手術(shù)、外傷史或角膜接觸鏡配戴史等；(4)合并有相關(guān)的全身系統(tǒng)性疾病，如Stevens-Johnson綜合征、Sj?gren綜合征、Graves眼病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病等。

1.2方法

1.2.1院內(nèi)瞼板腺按摩采用一次性使用熱敷眼罩進(jìn)行20min的眼瞼熱敷，使瞼板腺口張開(kāi)，瞼脂融化?；颊呷⊙雠P位，結(jié)膜囊內(nèi)滴入鹽酸奧布卡因滴眼液1min后，將患者下瞼輕微外翻，暴露下瞼緣，囑患者向鼻上方、上方、顳上方看，采用瞼板腺鑷依此順序擠壓排除下瞼瞼板腺體內(nèi)分泌物，將患者上瞼輕微外翻，囑患者向鼻下方、下方、顳下方看，瞼板腺鑷依此順序擠壓排除上瞼瞼板腺體內(nèi)分泌物。完畢后使用一次性眼瞼清潔濕巾清潔瞼緣分泌物，妥布霉素地塞米松眼膏涂瞼緣。

1.2.2家庭瞼板腺按摩采用一次性使用熱敷眼罩進(jìn)行20min的眼瞼熱敷，使瞼板腺口張開(kāi)，瞼脂融化。輕閉雙眼，用手指向外牽拉外側(cè)眼角，使上眼皮繃緊，用另一只手的食指沿瞼板腺走行方向，由上向下，自內(nèi)眥到外眼角，輕柔地按壓上眼瞼。注意不要壓迫眼球。同樣的方法，拉伸外眼角，使下眼皮繃緊，用食指沿瞼板腺走行方向，由下向上，自內(nèi)眥到外眼角，輕柔地按壓下眼瞼。

1.2.3手術(shù)方式所有患者術(shù)前3d點(diǎn)左氧氟沙星滴眼液每日6～8次，均行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，均由一位臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)師完成。統(tǒng)一切口大小及位置。手術(shù)主切口均行2.2mm角鞏膜緣切口，位置為11∶00位，做1.0mm側(cè)切口，位于2∶00位，術(shù)中均未發(fā)生并發(fā)癥。術(shù)后點(diǎn)左氧氟沙星滴眼液4次/d，2wk后停藥，醋酸潑尼松龍滴眼液4次/d，每周遞減1次，4wk停藥，溴芬酸鈉滴眼液2次/d，1wk停藥，0.3%玻璃酸鈉滴眼液4次/d，3mo停藥。

1.2.4 Keratography 5M眼表綜合分析儀檢查利用眼表綜合分析儀檢查非侵入淚膜破裂時(shí)間(noninvasive tear break-up time，NITBUT)、淚河高度(tear meniscus height，TMH)。均由同一位檢查醫(yī)師完成。(1)NITBUT檢查：自動(dòng)記錄首次BUT和淚膜破裂部位，以不同顏色繪制淚膜破裂分布圖，根據(jù)檢查程序提供公式計(jì)算平均BUT。(2)TMH：采用眼表綜合分析儀的紅外光工具采集中央TMH數(shù)據(jù)。

1.2.5 LipiView干涉儀患者正常眨眼情況下捕捉20s眼部淚膜的干涉圖文錄像，將干涉圖像的色彩單位轉(zhuǎn)換為眼表淚膜的脂質(zhì)層厚度(lipid layer thickness，LLT)。

1.2.6 OSDI問(wèn)卷調(diào)查對(duì)近1wk眼部不適情況作答，問(wèn)卷共12題，計(jì)0～100分，其中0～12分為正常，13～22分為輕度干眼癥狀，23～32分為中度干眼癥狀，33～100分為重度干眼癥狀[3]。

2結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后NITBUT比較兩組患者手術(shù)前后NITBUT比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=7.436，P組間=0.008；F時(shí)間=41.993,P時(shí)間<0.001；F組別×?xí)r間=6.635，P組別×?xí)r間=0.002)。術(shù)前兩組患者NITBUT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.343,P=0.732)；術(shù)后1wk，1mo,兩組患者NITBUT比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.710,P=0.008；t=4.310,P<0.001)。兩組患者術(shù)后1wk，1mo, NITBUT均低于各組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后NITBUT比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后TMH比較兩組患者手術(shù)前后TMH比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=12.999，P組間=0.001；F時(shí)間=24.301,P時(shí)間<0.001；F組別×?xí)r間=3.474，P組別×?xí)r間=0.034)。術(shù)前兩組患者TMH比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意(t=0.000,P=1.000)；術(shù)后1wk，1mo，兩組患者TMH比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.265,P=0.026；t=3.448,P=0.001)。對(duì)照組術(shù)后1wk，1mo，TMH均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組術(shù)后1wk TMH低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后1mo TMH基本恢復(fù)到術(shù)前水平，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后TMH比較

2.3兩組患者手術(shù)前后LLT比較兩組患者手術(shù)前后LLT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=1.078,P時(shí)間=0.334；F組間=8.467，P組間=0.325；F組別×?xí)r間=0.733，P組別×?xí)r間=0.482)。兩組患者術(shù)后1wk，1mo,LLT與術(shù)前差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后LLT比較

2.4兩組患者手術(shù)前后OSDI比較兩組患者手術(shù)前后OSDI比較差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=34.898,P時(shí)間<0.001；F組間=8.467，P組間=0.005；F組別×?xí)r間=4.250，P組別×?xí)r間=0.016)。術(shù)前兩組患者OSDI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.039,P=0.969)；術(shù)后1wk，1mo，兩組間患者OSDI比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.089,P=0.003；t=3.038,P=0.003)。兩組患者術(shù)后1wk，1mo，OSDI均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后OSDI比較 分)

3討論

MGD這一概念是 1982 年由學(xué)者 Gutgesell等[5]首次提出，其發(fā)病與年齡和種族有關(guān)，60歲以上的亞裔人群中，發(fā)病率高達(dá)52.0%～68.3%[6-8]，衰老、藥物毒性、激素分泌、視頻暴露等與健康人群瞼板腺缺失有關(guān)[9]。瞼板腺的形態(tài)和功能變化與衰老相關(guān)，這可能是老年人MGD發(fā)病率較高的原因之一。隨著屈光白內(nèi)障手術(shù)的開(kāi)展和人們生活水平的提高，白內(nèi)障術(shù)后干眼問(wèn)題表現(xiàn)越來(lái)越明顯，已成為影響患者術(shù)后視力及生活質(zhì)量的重要原因之一。本研究目的為通過(guò)白內(nèi)障術(shù)前進(jìn)行瞼板腺理療，評(píng)估瞼板腺功能障礙患者在白內(nèi)障術(shù)前行瞼板腺理療對(duì)術(shù)后眼表的作用。

首先，我們發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組與對(duì)照組在白內(nèi)障術(shù)后1wk，1mo NITBUT出現(xiàn)不同程度的減少，與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這與之前研究結(jié)論相符[10-11]，提示白內(nèi)障手術(shù)對(duì)術(shù)后早期的眼表功能有一定影響，即使術(shù)前行瞼板腺理療亦不能改變。但是，我們還發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組與對(duì)照組1wk，1mo NITBUT比較，試驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組，均提示術(shù)前行瞼板腺理療能夠顯著減輕NITBUT減少的幅度，且能夠使患者在術(shù)后1mo時(shí)較術(shù)后1wk有所恢復(fù)；但對(duì)照組術(shù)后1mo時(shí)，NITBUT繼續(xù)減少。提示雖然由于各種原因，白內(nèi)障手術(shù)加重了MGD患者干眼癥狀，但是術(shù)前行瞼板腺理療能夠在一定程度上改善了患者的淚膜穩(wěn)定性，減輕患者的干眼癥狀。姚幫桃等[12]研究表明白內(nèi)障術(shù)前行瞼板腺按摩，術(shù)后1wk NITBUT較術(shù)前稍增加，術(shù)前未行瞼板腺按摩者術(shù)后1wk NITBUT較術(shù)前稍減少，兩組患者術(shù)后1wk NITBUT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。均提示術(shù)前行瞼板腺理療能夠改善患者淚膜穩(wěn)定性,薛克運(yùn)[13]采用LipiFlow在白內(nèi)障術(shù)前治療MGD，結(jié)果顯示術(shù)后較術(shù)前NITBUT無(wú)明顯降低，且持續(xù)3mo。提示術(shù)前行MGD治療有助于改善患者淚膜穩(wěn)定性，且LipiFlow治療MGD效果維持的時(shí)間更長(zhǎng)。

TMH是評(píng)價(jià)淚液分泌功能的指標(biāo)之一。以往測(cè)量TMH需常規(guī)熒光素鈉染色后，在裂隙燈下直接用尺子測(cè)量眼表光帶與下瞼淚液平面的交接處高度， 操作難度大、誤差大、且具有侵入性。眼表綜合分析儀可拍攝并通過(guò)自帶的測(cè)量工具直接計(jì)算出TMH值。我們發(fā)現(xiàn)術(shù)后1wk兩組患者TMH均明顯降低，提示MGD患者行白內(nèi)障手術(shù)后TMH明顯降低?？紤]淚液正常的分泌需要神經(jīng)反射弧的結(jié)構(gòu)和功能正常，而手術(shù)會(huì)破壞神經(jīng)叢的完整，造成淚液分泌下降，TMH降低，這與既往多項(xiàng)研究結(jié)果相一致[14-15]，但試驗(yàn)組在術(shù)后1mo時(shí)，TMH恢復(fù)到術(shù)前水平，而對(duì)照組術(shù)后1mo TMH仍顯著低于術(shù)前，提示術(shù)前行瞼板腺理療患者TMH恢復(fù)較快。

LLT采用LipiView干涉儀進(jìn)行客觀測(cè)量，F(xiàn)inis等[16]和Kim等[17]在研究中證實(shí)，LLT與分泌功能正常的瞼板腺數(shù)量呈正相關(guān)性、與瞼板腺缺失程度呈負(fù)相關(guān)性，約有90%的MGD患者LLT≤60nm，這也與我們的結(jié)果一致，我們研究發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后1wk, 1mo LLT較術(shù)前無(wú)明顯差異，且兩組同時(shí)間段亦無(wú)明顯差異，F(xiàn)inis等[16]研究發(fā)現(xiàn)LLT與瞼板腺分泌評(píng)分有一定的相關(guān)性，而與淚膜破裂時(shí)間相關(guān)性并不大。Kim等[17]研究顯示，白內(nèi)障術(shù)后患者LLT顯著降低，且與TBUT呈正相關(guān)。亦有研究顯示[18]，行瞼板腺理療后，患者LLT有明顯增厚。薛克運(yùn)[13]采用LipiFlow在MGD患者白內(nèi)障術(shù)前行瞼板腺理療，試驗(yàn)組術(shù)后1wk LLT較基線提高，術(shù)后1mo未見(jiàn)明顯改變。對(duì)照組術(shù)后1wk,1mo較術(shù)前未見(jiàn)明顯改變。我們認(rèn)為，由于理療的具體方法不同，在進(jìn)行瞼板腺理療后的手術(shù)操作以及術(shù)后各種局部滴眼液的應(yīng)用不同均可能會(huì)對(duì)LLT結(jié)果有一定影響。

OSDI問(wèn)卷調(diào)查是國(guó)際公認(rèn)的眼表疾病嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)指標(biāo)，常用于干眼嚴(yán)重程度的評(píng)估[19-21]，本研究表明，MGD患者白內(nèi)障術(shù)后干眼癥狀明顯加重，這與之前研究結(jié)果一致[14,22]。試驗(yàn)組OSDI評(píng)分術(shù)后1wk明顯高于術(shù)前，且在術(shù)后1mo并未得到恢復(fù)。而對(duì)照組OSDI評(píng)分術(shù)后1wk及1mo較試驗(yàn)組升高更加明顯，且在術(shù)后1mo明顯高于試驗(yàn)組。提示術(shù)前行瞼板腺理療雖然不能使患者主觀癥狀同于或低于術(shù)前，但仍明顯優(yōu)于術(shù)前無(wú)任何治療者。薛克運(yùn)[13]利用LipiFlow對(duì)MGD患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示術(shù)后OSDI較術(shù)前無(wú)明顯變化，提示LipiView可能對(duì)此類患者效果更優(yōu)，但是由于設(shè)備及治療費(fèi)用昂貴，難以普及。

綜上所述，MGD患者在白內(nèi)障手術(shù)之前常規(guī)行瞼板腺理療能夠顯著改善患者術(shù)后的眼表狀況，減輕白內(nèi)障手術(shù)對(duì)患者眼表狀況的破壞作用，并加快白內(nèi)障患者術(shù)后眼表的恢復(fù)。從而提高患者滿意度，可考慮作為一項(xiàng)必要的術(shù)前治療開(kāi)展實(shí)施。但是由于本研究觀察時(shí)間有限，未進(jìn)一步跟蹤研究患者3mo后眼表狀況的變化，下一步我們將考慮延長(zhǎng)觀察時(shí)間，進(jìn)一步探討術(shù)前瞼板腺理療MGD患者行白內(nèi)障手術(shù)眼表狀態(tài)的作用及持續(xù)時(shí)間。