郭 清 楊建榮 閉邱沙 洪 梅 凌 亮

(1 廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院超聲科，南寧市 530021，電子郵箱：873996173@qq.com;2 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院普外科，南寧市 530021；3 廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院兒科，南寧市 530021)

卵圓孔未閉(patent foramen ovale,PFO)是指出生后卵圓孔瓣未能充分閉合卵圓孔，從而導(dǎo)致心房水平分流的一種心臟畸形。新生兒卵圓孔有自然閉合的趨勢(shì)，而持續(xù)的PFO將影響小兒的生長發(fā)育，導(dǎo)致其容易并發(fā)反復(fù)呼吸道感染、心力衰竭等，而成年后PFO與不明原因腦卒中有關(guān)[1]。目前PFO的發(fā)生原因不明，而關(guān)于胎兒期卵圓孔相關(guān)參數(shù)大小對(duì)其生后自然閉合影響的研究很少。因此，本研究應(yīng)用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)胎兒晚孕期卵圓孔相關(guān)參數(shù)，分析其對(duì)PFO新生兒出生3月齡卵圓孔閉合情況的預(yù)測(cè)價(jià)值，同時(shí)明確產(chǎn)后重點(diǎn)隨訪對(duì)象，為早期干預(yù)PFO提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月至2019年10月在我院行產(chǎn)前孕檢并分娩的孕婦及其分娩的新生兒。孕婦納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單胎足月妊娠；(2)末次月經(jīng)期準(zhǔn)確，或孕早期(7～14周)超聲檢查胎兒雙頂徑或頭臀長以確定孕周；(3)胎兒心臟及其他系統(tǒng)沒有明顯結(jié)構(gòu)異常。孕婦排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有妊娠相關(guān)疾病，如高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)等；(2)有先天性心臟病家族史。新生兒納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)出生后7 d內(nèi)首次超聲心動(dòng)圖檢查提示PFO；(2)無嚴(yán)重呼吸道感染；(3)無合并先天性心臟病。新生兒排除標(biāo)準(zhǔn)：患兒不配合檢查，無法按時(shí)完成隨訪。最終納入100例孕婦及其分娩的PFO新生兒，孕婦年齡21～38(29.85±3.75)歲，分娩時(shí)孕周37～41(38.50±1.04)周，100例新生兒男性49 例(49%)，女性51例(51%)。以出生后3月齡時(shí)卵圓孔閉合情況分為閉合組38例、未閉組62例。閉合組孕婦年齡(30.18±3.59)歲，分娩孕周37～41(38.45±0.99)周，新生兒出生體重(3 073.29±331.14)g，男嬰16例、女嬰22例；未閉組孕婦年齡(29.65±3.86)歲，分娩孕周37～41(38.53±1.08)周，新生兒出生體重(3 211.61±369.85)g，男嬰33例、女嬰29例。兩組孕婦年齡、分娩時(shí)孕周、新生兒性別及出生體重比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。所有孕婦或家屬簽署知情同意書。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 儀器與檢查方法

1.2.1 儀器:胎兒超聲心動(dòng)圖采用GE Voluson E8超聲診斷儀，二維探頭頻率3～5 MHz，經(jīng)腹容積探頭頻率4～8 MHz，選擇胎兒心臟軟件模式。采用邁瑞Resona 7彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)行新生兒出生后超聲心動(dòng)圖檢查，P10-4U心臟探頭(3.0～11.4 MHz)，選擇小兒心臟軟件模式。由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師對(duì)所有病例進(jìn)行超聲檢查。

1.2.2 產(chǎn)前檢查方法:首先常規(guī)測(cè)量胎兒生長徑線，確定胎兒孕周，估測(cè)體重，觀察羊水、胎盤情況。然后進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，按照胎兒超聲心動(dòng)圖規(guī)范指南，順序掃查腹部橫切面、四腔心切面、主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈長軸切面、左右肺動(dòng)脈分支切面、三血管切面、主動(dòng)脈弓及動(dòng)脈導(dǎo)管弓長軸切面、上下腔切面、雙心房切面等，排除心臟結(jié)構(gòu)異常。在橫向四腔心切面或雙心房切面，于心室收縮、二尖瓣及三尖瓣完全關(guān)閉、卵圓孔瓣開放最大時(shí)，測(cè)量卵圓孔內(nèi)徑(diameter of foramen ovale,FO-d)、房間隔總長度(length of atrial septum,AS-L)，其中AS-L為心房頂部至二尖瓣根部附著點(diǎn)的距離；卵圓孔瓣在開幅最大、顯示最清晰時(shí)，瓣膜呈平直形可直接測(cè)量卵圓孔瓣長度(length of valve of foramen ovale，F(xiàn)OV-L)，瓣膜呈彎曲形則采用軌跡測(cè)量法測(cè)量，計(jì)算FO-d/AS-L、FOV-L/FO-d比值；彩色多普勒和頻譜多普勒實(shí)時(shí)觀察卵圓孔處血流方向，將取樣容積置于卵圓孔左心房側(cè)，獲得卵圓孔處血流頻譜，測(cè)量卵圓孔收縮期峰值流速(peak systolic velocity of foramen ovale,FO-V)。以上指標(biāo)均測(cè)量3次取平均值。

1.2.3 新生兒出生后復(fù)查:于出生后7 d內(nèi)復(fù)查超聲心動(dòng)圖檢查，之后于3月齡、6月齡、12月齡進(jìn)行定期隨訪。觀察心臟切面包括胸骨旁左室長軸觀、大動(dòng)脈短軸觀、雙心室短軸觀、四腔及五腔心觀、劍下雙心房切面、胸骨上窩切面等，觀察房間隔及排除心臟畸形。PFO診斷標(biāo)準(zhǔn)：房間隔中央部的連續(xù)性中斷，卵圓孔瓣回聲與繼發(fā)隔重疊，彩色多普勒有穿隔血流信號(hào)；若房間隔連續(xù)性完好且未見穿隔血流，則認(rèn)為卵圓孔閉合。以卵圓孔閉合為觀察截止點(diǎn)，記錄各時(shí)間段閉合的例數(shù)，計(jì)算自然閉合率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 24.0軟件及MedCalc 19.3.1.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(構(gòu)成比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，趨勢(shì)分析采用有序列聯(lián)表線性趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);多因素分析采用二元Logistic回歸模型，對(duì)于Logistic回歸分析中獲得的顯著指標(biāo)，運(yùn)用其回歸系數(shù)計(jì)算聯(lián)合預(yù)測(cè)因子的數(shù)值;采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線評(píng)估相關(guān)指標(biāo)的診斷效能，曲線下面積比較采用DeLong法。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 100例PFO新生兒隨訪期間卵圓孔累計(jì)閉合率 3月齡、6月齡、12月齡累計(jì)閉合率分別為38.0%(38/100)、80.0%(80/100)、99.0%(99/100)。隨著月齡的增加，卵圓孔累計(jì)閉合率呈增高的趨勢(shì)(χ2=82.019,P<0.001)。12月齡PFO 1例，于18月齡再次隨訪已閉合。

2.2 兩組PFO新生兒胎兒時(shí)期心臟卵圓孔相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)水平比較 未閉組FO-d、FOV-L、FO-d/AS-L均大于閉合組，而FO-V低于閉合組(均P<0.05)，而兩組的AS-L、FOV-L/FO-d比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組胎兒時(shí)期心臟卵圓孔相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)水平比較(x±s)

2.3 PFO新生兒3月齡卵圓孔閉合的影響因素 以3月齡時(shí)卵圓孔閉合情況為因變量(閉合=0，未閉=1)，以FO-d、FOV-L、FO-V、FO-d/AS-L為自變量(均為連續(xù)變量)，進(jìn)行二元Logistic回歸分析。Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)顯示,模型擬合度較好(χ2=3.238，P=0.919)。結(jié)果顯示，胎兒期FOV-L、FO-d/AS-L增大均是 PFO新生兒3月齡PFO的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。見表2。

表2 二元Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 FOV-L和FO-d/AS-L單獨(dú)或聯(lián)合預(yù)測(cè)PFO新生兒3月齡卵圓孔閉合的效能 聯(lián)合預(yù)測(cè)因子回歸方程為：L=FOV-L+32.869/1.443×FO-d/AS-L。ROC曲線分析結(jié)果顯示，F(xiàn)OV-L、FO-d/AS-L以及兩者的聯(lián)合預(yù)測(cè)因子對(duì)PFO新生兒3月齡卵圓孔閉合均有一定的預(yù)測(cè)效能，聯(lián)合預(yù)測(cè)因子的曲線下面積大于FO-d/AS-L(z=2.376，P=0.018)，而聯(lián)合預(yù)測(cè)因子與FOV-L之間、FO-d/AS-L與FOV-L之間的曲線下面積比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(z=1.513，P=0.130；z=0.531，P=0.595)。見表3及圖1。

表3 FOV-L、FO-d/AS-L以及聯(lián)合預(yù)測(cè)因子對(duì) PFO新生兒3月齡卵圓孔閉合預(yù)測(cè)價(jià)值

圖1 不同指標(biāo)預(yù)測(cè)PFO新生兒3月齡卵圓孔閉合的ROC曲線

3 討 論

胎兒期卵圓孔是重要的心臟通道，其大小隨孕周增加而增長[2]。出生后新生兒體肺循環(huán)模式發(fā)生變化，左右心房壓力逆轉(zhuǎn)促發(fā)了卵圓孔瓣與繼發(fā)隔粘連，卵圓孔被卵圓孔瓣覆蓋而閉合，形成正常的血液循環(huán)[3]。本研究結(jié)果顯示，隨著月齡的增加，PFO新生兒的卵圓孔累計(jì)閉合率呈增高的趨勢(shì)，與其他研究[4]的結(jié)論相似。

卵圓孔具有自然閉合的趨勢(shì)，但時(shí)間早晚不一，新生兒生后3個(gè)月內(nèi)自然閉合率最高[5]。故本研究以3月齡卵圓孔閉合情況進(jìn)行分組，結(jié)果顯示，與閉合組比較(均P<0.05)，未閉組胎兒時(shí)期FO-d更寬、FOV-L更長、FO-V更低、FO-d/AS-L比值更大，這與其他研究[6-7]結(jié)果相似，表明PFO新生兒出生后3個(gè)月卵圓孔是否自然閉合可能與卵圓孔相關(guān)指標(biāo)大小有關(guān)。進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)胎兒期FOV-L、FO-d/AS-L增大均是 PFO新生兒3月齡PFO的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。FOV-L過大時(shí)，卵圓孔瓣不能恰當(dāng)?shù)馗采w卵圓孔，這可能是導(dǎo)致PFO的原因[8]。胎兒期FO-d/AS-L過大者在出生后保持胎兒右心循環(huán)優(yōu)勢(shì)時(shí)間更長，卵圓孔右向左分流時(shí)相較長，從而不利于卵圓孔瓣對(duì)卵圓孔的閉合。FOV-L/FO-d比值表示卵圓孔瓣對(duì)卵圓孔覆蓋的程度，趙麗娜[9]研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)OV-L/FO-d比值介于1.0～2.0之間卵圓孔的閉合率為60%，大于2.0時(shí)閉合率僅為13.45%。本研究中，兩組的FOV-L/FO-d、AS-L差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能是因?yàn)樵谠摃r(shí)期幼兒生長發(fā)育迅速，肺血流量回流到左心房的容量增加，推動(dòng)卵圓孔瓣與房間隔相互融合后而閉合，這也反映了血流動(dòng)力學(xué)對(duì)生后卵圓孔閉合起著重要作用，而不同中央型房間隔缺損才更依賴于房間隔組織向心性生長。卵圓孔閉合過程復(fù)雜，影響胎兒閉合的因素眾多，因此臨床上需要綜合考慮。

ROC曲線分析結(jié)果顯示，F(xiàn)OV-L、FO-d/AS-L的曲線下面積均大于0.8，提示兩者對(duì)PFO新生兒3月齡卵圓孔閉合均有一定的預(yù)測(cè)效能，F(xiàn)OV-L>7.87 mm、FO-d/AS-L>0.355時(shí)3月齡時(shí)卵圓孔閉合可能性較小。而兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)時(shí)的曲線下面積大于FO-d/AS-L，表明將FOV-L與FO-d/AS-L相結(jié)合時(shí)的預(yù)測(cè)效能優(yōu)于單純應(yīng)用FO-d/AS-L；由于卵圓孔閉合過程中多因素參與，而聯(lián)合預(yù)測(cè)因子又包涵了卵圓孔徑、卵圓孔瓣長、房間隔長等重要結(jié)構(gòu)參數(shù)，因此，聯(lián)合預(yù)測(cè)因子具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，可有效地降低誤診、漏診等情況。通過產(chǎn)前卵圓孔相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)來預(yù)測(cè)生后3月齡小兒卵圓孔未自然閉合，能早期發(fā)現(xiàn) PFO，重點(diǎn)觀察隨訪對(duì)象。卵圓孔越晚閉合，成人型PFO可能性越大，臨床建議對(duì)出生1年后仍不能閉合的幼兒應(yīng)采取適當(dāng)措施進(jìn)行干預(yù)[10]。

胎兒期卵圓孔相關(guān)指標(biāo)與出生后3個(gè)月卵圓孔閉合情況相關(guān)，其中胎兒期FOV-L、FO-d/AS-L能夠較好地預(yù)測(cè)3月齡嬰兒卵圓孔的自然閉合情況。這對(duì)于產(chǎn)前卵圓孔測(cè)量具有重要的臨床指導(dǎo)意義，且超聲心動(dòng)圖檢查具有簡單、無創(chuàng)、重復(fù)性好優(yōu)勢(shì)，是胎兒及小兒心臟檢查首選方法，可以推廣應(yīng)用。但本研究收集研究病例數(shù)較少，僅對(duì)新生兒3月齡的卵圓孔閉合情況進(jìn)行初步分析，今后將擴(kuò)大范圍進(jìn)一步研究。