林 翔 賀聚良 劉 斌 莫 昊 關(guān) 鍵 吳振杰 袁振超

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院骨軟組織外科,南寧市 530021,電子郵箱：linxiang36@126.com)

隨著惡性腫瘤診治水平的提高,越來越多的骨轉(zhuǎn)移瘤患者得以長期生存。髖臼負(fù)重區(qū)轉(zhuǎn)移瘤由于破壞髖關(guān)節(jié)負(fù)重區(qū),導(dǎo)致嚴(yán)重的髖部疼痛及關(guān)節(jié)功能障礙,甚至影響原發(fā)腫瘤后續(xù)治療及預(yù)后,傳統(tǒng)的止痛藥物、雙膦酸鹽、放化療等非手術(shù)治療由于無法重建骨質(zhì)結(jié)構(gòu)及已經(jīng)破壞的髖臼,治療效果不佳[1]。經(jīng)典外科手術(shù)治療如腫瘤切除功能重建療效確切,但術(shù)式復(fù)雜,對術(shù)者手術(shù)水平要求高,術(shù)中、術(shù)后出血量大,存在較高的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[2]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)及在其基礎(chǔ)上發(fā)展的經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)已被廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折和脊柱轉(zhuǎn)移瘤等治療,取得良好的臨床療效[3]。本研究采用椎體后凸成形系統(tǒng)行經(jīng)皮球囊擴(kuò)張骨水泥成形術(shù)治療髖臼負(fù)重區(qū)轉(zhuǎn)移瘤,取得較好的臨床效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年8月至2019年1月在我院治療的3例髖臼負(fù)重區(qū)轉(zhuǎn)移瘤患者的臨床資料,男性2例,女性1例,年齡43～57(48.6±7.3)歲,均為單側(cè)髖臼負(fù)重區(qū)轉(zhuǎn)移瘤,術(shù)前原發(fā)腫瘤均已獲得病理確診,其中肺癌2例,多發(fā)性骨髓瘤1例。術(shù)前均行放療、化療及口服止痛藥物、雙膦酸鹽類藥物等治療,效果欠佳；均以劇烈髖部疼痛及行走功能障礙為主要癥狀。術(shù)前行X線片、CT和MRI檢查顯示髖臼負(fù)重區(qū)呈現(xiàn)溶骨性破壞并確定病變部位范圍。所有患者術(shù)前一般情況良好,均無明顯手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位,連接心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測生命體征,選取髖臼上方密度改變區(qū)在腹股溝上方體表投影處為穿刺進(jìn)針點(diǎn),C型臂X線機(jī)透視下定位后,在體表標(biāo)記穿刺點(diǎn),常規(guī)消毒、鋪巾,局部浸潤麻醉成功后,做一長約5 mm的縱向切口,在C型臂X線機(jī)透視下于體表標(biāo)記穿刺點(diǎn)小心穿刺進(jìn)針,然后在正側(cè)位透視下逐步穿刺,直至穿刺針進(jìn)入髖臼上方密度改變區(qū),拔出針芯后采用空心椎體鉆穿刺取活檢。采用經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體成形成套手術(shù)器械,C型臂X線機(jī)透視下經(jīng)工作套管置入擴(kuò)張球囊導(dǎo)管,在帶表加壓器監(jiān)測下注射造影劑并緩慢擴(kuò)張球囊,C型臂X線機(jī)透視下見球囊擴(kuò)張至四周骨皮質(zhì)滿意后抽出造影劑,拔除球囊,調(diào)制聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥至牙膏狀,用骨水泥注入器在C型臂X線機(jī)透視監(jiān)測下緩慢注入并盡量填滿病變部位,X線透視下見骨水泥位置及彌散良好,無明顯滲漏跡象。消毒穿刺點(diǎn),覆蓋無菌敷料。觀察患側(cè)髖關(guān)節(jié)被動活動正常,生命體征平穩(wěn),即可結(jié)束手術(shù)送返病房。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量(參考手術(shù)記錄,由術(shù)者根據(jù)止血紗布濕透情況估算)、骨水泥注射量。分別于術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后3個月及末次隨訪時采用疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評分[4]和Karnofsky功能狀態(tài)(Karnofsky performance status,KPS)[5]評分進(jìn)行疼痛和髖關(guān)節(jié)功能評估,并拍攝標(biāo)準(zhǔn)骨盆X線平片。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示,手術(shù)前后觀察指標(biāo)的比較采用配對t檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異統(tǒng)計學(xué)有意義。

2 結(jié) 果

3例患者均順利完成手術(shù),手術(shù)時間(69.0±13.8)min,術(shù)中出血量10～20(13.3±5.7)mL。注入骨水泥3.5～10.8(6.3±3.8)mL。術(shù)后隨訪4～9個月,所有患者于末次隨訪時均存活,均無須因?yàn)轶y臼病變服用止痛藥物及使用拐杖,并繼續(xù)后續(xù)原發(fā)腫瘤綜合治療?；颊咝g(shù)前VAS評分為(8.7±0.6)分,術(shù)后第1天評分為(3.0±1.0)分,術(shù)后3個月評分為(1.3±0.6)分,術(shù)后末次隨訪評分為(1.3±0.6)分,術(shù)后各時間點(diǎn)的VAS評分均低于術(shù)前(t=17.000、22.000、22.000,P=0.003、0.002、0.002)。患者術(shù)前KPS評分為(53.3±11.5)分,術(shù)后第1天為(76.7±5.8)分,術(shù)后3個月為(83.3±5.8)分,術(shù)后末次隨訪為(86.7±5.8)分,術(shù)后各時間點(diǎn)的KPS評分均高于術(shù)前(t=-7.000、-5.196、-10.000,P=0.020、0.035、0.010)。1例患者術(shù)中出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)少量骨水泥滲漏,術(shù)后即刻及末次隨訪時患者均無明顯與滲漏有關(guān)的臨床癥狀。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)發(fā)熱、手術(shù)部位感染、肺栓塞等并發(fā)癥。圖1為典型病例影像學(xué)資料。

圖1 經(jīng)皮球囊擴(kuò)張骨水泥成形術(shù)治療髖臼負(fù)重區(qū)轉(zhuǎn)移瘤

3 討 論

髖臼負(fù)重區(qū)轉(zhuǎn)移瘤引起的劇烈疼痛和行走功能障礙嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量及后續(xù)治療的開展。傳統(tǒng)治療手段包括止痛藥物、原發(fā)腫瘤放、化療及雙磷酸鹽類藥物等治療,雖然短期內(nèi)治療效果尚可,但無法修復(fù)髖臼骨質(zhì)破壞及防止病理性骨折的發(fā)生,遠(yuǎn)期效果不佳；而行開放性手術(shù)難度大、風(fēng)險高,無法徹底切除多發(fā)病灶,特別對惡性腫瘤晚期、預(yù)期生存時間有限及一般情況較差難以耐受手術(shù)的患者,開放手術(shù)并非理想選擇[2,6]。

經(jīng)皮球囊擴(kuò)張骨水泥椎體后凸成形術(shù)作為在經(jīng)皮椎體成形術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展演變而來的新技術(shù),屬于微創(chuàng)脊柱外科范疇,主要應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折及疼痛性椎體轉(zhuǎn)移瘤等,經(jīng)多年臨床應(yīng)用證實(shí)其療效確切[3]。1995年Cotten等[7]首次報告髖臼骨水泥成形術(shù),提出該術(shù)式能夠明顯減輕髖關(guān)節(jié)疼痛和改善髖關(guān)節(jié)功能。隨后國內(nèi)外多個研究均證實(shí)髖臼骨水泥成形術(shù)治療髖臼轉(zhuǎn)移瘤患者可獲得滿意的治療效果[6,8-13]。本研究采用椎體后凸成型工具經(jīng)皮球囊擴(kuò)張骨水泥成形術(shù)治療髖臼負(fù)重區(qū)轉(zhuǎn)移瘤,結(jié)果顯示,患者術(shù)后第1天、3個月及末次隨訪時的VAS評分及KPS評分均較術(shù)前明顯改善(均P<0.05),說明經(jīng)皮球囊擴(kuò)張骨水泥成形術(shù)治療髖臼負(fù)重區(qū)轉(zhuǎn)移瘤療效確切,能明顯地改善患者臨床癥狀,且在末次隨訪前其止痛效果得到了較好的維持。經(jīng)皮球囊擴(kuò)張骨水泥成形術(shù)對髖臼轉(zhuǎn)移瘤患者的止痛機(jī)制與椎體成形術(shù)類似,即增強(qiáng)髖臼病損的局部穩(wěn)定性和滅活腫瘤細(xì)胞及感覺神經(jīng)末梢：通過向病變內(nèi)注入骨水泥,盡可能修復(fù)其強(qiáng)度,達(dá)到即刻穩(wěn)定的效果；另外,骨水泥存在細(xì)胞毒性,聚合過程高溫殺滅局部腫瘤細(xì)胞及破壞感覺神經(jīng)末梢,起到止痛作用[3]。

需注意的是,在術(shù)前應(yīng)全面評估患者一般情況,不適宜行開放手術(shù)者、病變部位骨皮質(zhì)相對完整、無病理性骨折、腫瘤范圍較小者比較適合采用經(jīng)皮球囊擴(kuò)張骨水泥成形術(shù)治療[2,9,14]。經(jīng)皮球囊擴(kuò)張骨水泥成形術(shù)最主要的并發(fā)癥為骨水泥關(guān)節(jié)腔內(nèi)滲漏。與直接注射骨水泥相比,球囊擴(kuò)張后注射骨水泥可以降低滲漏風(fēng)險[3]。此外,有研究表明,骨水泥注射量或填充程度與止痛效果并無線性關(guān)系[3]。對此類轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤患者,我們建議首先保證手術(shù)安全,不同于其他類似報告穿刺后直接注射骨水泥成形,本研究采用球囊擴(kuò)張后再注射骨水泥,注入骨水泥時透視下動態(tài)觀察其彌散情況,一旦接近病變骨皮質(zhì)邊緣即停止注射,可明顯降低骨水泥滲漏的發(fā)生率。

綜上所述,經(jīng)皮球囊擴(kuò)張骨水泥成形術(shù)治療髖臼負(fù)重區(qū)轉(zhuǎn)移瘤療效確切、安全、微創(chuàng),術(shù)中出血少,手術(shù)時間短,能明顯緩解疼痛,改善髖關(guān)節(jié)功能。在選擇合適的病例與正確的手術(shù)操作前提下,經(jīng)皮球囊擴(kuò)張骨水泥成形術(shù)與其他腫瘤綜合治療措施聯(lián)合應(yīng)用,或可以明顯提高患者的生活質(zhì)量。本研究的局限性在于納入的病例數(shù)較少,其結(jié)論有待進(jìn)一步的大樣本研究并長期隨訪證實(shí)。