趙 剛 鄔晉芳 師蕊婷 孫 露 花 蕾

(西安交通大學第二附屬醫(yī)院1 婦產(chǎn)科，2 超聲研究室，陜西省西安市 710002，電子郵箱：464018789@qq.com)

胎兒先天性肺囊性腺瘤樣畸形(congenital cystic adenomatoid malformations of the lung,CCAM-L)是由細支氣管過度增生導致的肺多囊泡樣改變的一種先天性疾病，在我國的發(fā)病率約為2.03/10 000～6.00/10 000[1]，近年來其發(fā)病率有升高趨勢[2]。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展和普及，越來越多的CCAM-L在產(chǎn)前檢查中被診斷，由于對該疾病的認識不足及過分追求優(yōu)生優(yōu)育，不少經(jīng)超聲診斷為CCAM-L的孕婦選擇引產(chǎn)，這極易損傷子宮內(nèi)膜導致繼發(fā)性不孕[3]。本研究分析CCAM-L胎兒的妊娠結(jié)局，以期為該病的臨床診斷、治療及預后提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年4月至2019年3月在我院產(chǎn)檢時經(jīng)超聲診斷為CCAM-L并在我院分娩的24例孕婦的臨床資料，年齡(27.6±3.6)歲，診斷CCAM-L時孕周為(24.7±3.3)周，終止妊娠(包括順產(chǎn)及剖宮產(chǎn))時孕周為(39.2±1.4)周。所有CCAM-L患者均為單胎妊娠活產(chǎn)，未合并其他系統(tǒng)畸形。納入標準：(1)在我院超聲診斷為CCAM-L；(2)在我院分娩；(3)單胎、自然妊娠，胎兒不合并其他系統(tǒng)畸形；(4)對本研究知情同意。排除標準：(1)孕婦合并其他系統(tǒng)嚴重疾?。?2)無法完成隨訪者。

1.2 方法

1.2.1 超聲診斷：所有孕婦采用GE Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀(美國通用電氣公司)進行檢查，探頭頻率為3.5～10 MHz。孕婦取仰臥位，對其腹部進行掃描，掃描頻率3.5～4.5 MHz，首先對胎頭、脊柱、胸部、四肢及胎兒附屬物等結(jié)構(gòu)進行系統(tǒng)的篩查，如發(fā)現(xiàn)胎兒肺內(nèi)出現(xiàn)異?；芈晻r，注意觀察肺部病灶大小、形態(tài)、血供來源、內(nèi)部回聲等，注意心臟、縱隔是否受壓移位，患者肺組織有無壓縮，明確有無水腫、積液情況，并排除膈疝、隔離肺等其他肺部病變[4]。根據(jù)病灶的聲像圖特點和病理特點CCAM-L可分為3型[5]：Ⅰ型(大囊型)，囊腔直徑≥20 mm，肺部病變表現(xiàn)為混合性回聲內(nèi)見多個大的無回聲區(qū)；Ⅱ型(小囊型)，囊腔直徑<20 mm，肺部病變表現(xiàn)為較多個小的無回聲區(qū)；Ⅲ型(實性或微囊型)，超聲無法測量囊腔大小，肺部病變表現(xiàn)為邊界清晰的均質(zhì)增強回聲包塊。如符合CCAM-L診斷標準且不合并其他系統(tǒng)畸形，3周后復查B超，至少有兩次診斷結(jié)果符合診斷標準即可診斷CCAM-L。

1.2.2 計算囊腺瘤容積比值：診斷CCAM-L后計算囊腺瘤容積比值(cystic volume ratio，CVR)，CVR=團塊長度(cm)×寬度(cm)×高度(cm)×0.523/胎兒頭圍(cm)。所涉及數(shù)據(jù)來源于B超測量。CVR對預測CCAM-L預后有重要價值，CVR越大，CCAM-L出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局的可能性越大，根據(jù)文獻[6-7]將CCAM-L孕婦分為CVR<1.6組14例及CVR≥1.6組10例。

1.3 觀察指標 收集孕婦首次診斷孕周、CVR值、分娩孕周、分娩方式、影像學檢查資料，以及新生兒出生后情況、并發(fā)癥、是否手術(shù)及出院后隨訪情況等資料。新生兒并發(fā)癥包括胎兒水腫、積液和周圍組織受壓，胎兒水腫指超聲下胎兒廣泛性皮膚、皮下組織水腫；積液包括胸腹腔積液(在胎兒心臟四腔觀、腹腔內(nèi)探及游離液性無回聲區(qū))、心包積液(胎兒心包腔內(nèi)探及液性無回聲區(qū))、羊水過多(羊水指數(shù)≥25 cm，羊水最大暗區(qū)垂直深度≥8 cm)；周圍組織受壓指超聲下探及胎兒肺臟、心臟、縱隔受肺囊腺瘤壓迫偏離正常解剖位置。預后不良指新生兒死亡或經(jīng)治療后呼吸困難、呼吸衰竭等癥狀無法緩解；預后良好指CCAM-L自愈或出生后無癥狀或經(jīng)治療后呼吸困難、呼吸衰竭等癥狀明顯緩解。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 CCAM-L孕婦妊娠結(jié)局 24例CCAM-L孕婦除1例早產(chǎn)外，其余均妊娠至足月。所有新生兒均活產(chǎn)，其中剖宮產(chǎn)6例，2例預后不良；順產(chǎn)18例，1例預后不良。共7例新生兒存在并發(fā)癥，其中合并羊水過多1例，胸腔積液1例，縱隔受壓2例，患側(cè)肺組織結(jié)構(gòu)消失合并縱隔受壓及心臟移位1例，胸腔積液合并心臟移位2例。11例新生兒出生后一般情況良好，無需手術(shù)治療，其中5例在產(chǎn)前或產(chǎn)后3 d檢查發(fā)現(xiàn)肺囊腺瘤消失，即自愈；13例新生兒出生后出現(xiàn)呼吸困難、呼吸衰竭，1例因病情危重家屬放棄治療(患側(cè)肺組織結(jié)構(gòu)消失合并縱隔受壓及心臟移位)，其余12例行胸腔鏡下部分肺葉切除術(shù)治療，其中10例預后良好，2例預后不良。

2.2 CVR<1.6組及CVR≥1.6組觀察指標比較 兩組孕婦年齡、確診CCAM-L時孕周、分娩時孕周、分娩方式，以及新生兒自愈率、手術(shù)率、預后良好率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，而CVR≥1.6組新生兒并發(fā)癥發(fā)生率高于CVR<1.6組(P<0.05)。見表1。

表1 CVR<1.6組及CVR≥1.6組觀察指標比較

3 討 論

近年來，隨著超聲技術(shù)的提高，胎兒先天性肺部畸形的檢出率日益增高。CCAM-L是先天性肺部畸形中常見的一種類型，發(fā)病率占胎兒先天肺部畸形的25%，占胎兒肺部腫塊的76%～80%[4]。CCAM-L的主要特征是缺乏正常肺泡，支氣管末梢增殖異常，如過度性增長或腺瘤樣增長，最終導致肺泡發(fā)育不良。該病多見于一葉或者一側(cè)肺，染色體異常相對少見。CCAM-L的發(fā)病機制目前尚未完全明確，可能與胚胎發(fā)育過程中終末細支氣管的異常增殖有關(guān)[2]。異常增殖的細支氣管使胎兒的支氣管結(jié)構(gòu)發(fā)生紊亂，阻礙肺泡正常發(fā)育，使得病變部位肺泡無法與其他支氣管之間的相通，影響胎兒肺部正常功能[7]。

目前超聲檢查可作為CCAM-L診斷和隨訪的首選檢查方式[8]，對于超聲診斷困難或疑診的患者可行MRI輔助診斷。既往多認為實質(zhì)性病變預后差，確診CCAM-L的孕婦多建議其引產(chǎn)[1]，而隨著圍產(chǎn)技術(shù)及新生兒外科的發(fā)展與進步，近年來CCAM-L孕婦及新生兒的預后有了明顯改善。研究發(fā)現(xiàn)，CCAM-L患兒預后與胎兒是否合并水腫(腹水、胸水、羊水過多等)、周圍臟器壓迫(縱隔移位，心臟、肺臟受壓)等癥狀有關(guān)[8]，存在上述癥狀提示患兒預后不良，而無上述癥狀的患兒預后相對良好[9]。本研究3例預后不良患兒中，1例為肺組織結(jié)構(gòu)消失合并縱隔受壓及心臟移位，另外2例為胸腔積液合并心臟移位，而11例無癥狀的患者均預后良好。CVR是目前最常用于評估CCAM-L預后的指標，CVR增大時，進展為水腫胎兒或臟器受壓的比例明顯增加，預后差[9]。本研究結(jié)果顯示，CVR≥1.6組新生兒并發(fā)癥發(fā)生率高于CVR<1.6組(P<0.05)，說明CVR越大，新生兒并發(fā)癥發(fā)生率越高。由于肺部大腫塊可使胎兒縱隔及心臟受壓移位、肺壓縮，同時出現(xiàn)胸腹腔積液，提示預后不良可能，必要時應考慮引產(chǎn)。本研究3例預后不良患兒均合并以上不良因素，其中1例CVR僅為1.78，考慮其可能因肺組織結(jié)構(gòu)消失合并縱隔受壓及心臟移位導致預后不良，說明預測CCAM-L預后應綜合考慮CVR大小及其他臨床表現(xiàn)。

CCAM-L的治療包括宮內(nèi)治療和出生后手術(shù)治療，宮內(nèi)治療包括胎兒肺囊性病變供血動脈激光消融[10]、積液穿刺或羊膜腔分流術(shù)[11]，對于孕期病變嚴重的病例盡早施行宮內(nèi)治療可改善新生兒預后，但因該方法技術(shù)難度高，且易并發(fā)宮內(nèi)感染，目前國內(nèi)開展較少。部分CCAM-L可在分娩前后消失，對于沒有臨床癥狀的CCAM-L活產(chǎn)患兒，產(chǎn)后應行影像學檢查確認畸形是否存在或隨訪其變化[12]，此時胸部CT檢查的效果優(yōu)于超聲檢查。對于無癥狀的CCAM-L可行保守治療[13-14]，但也有研究指出，與保守治療相比，CCAM-L患兒應首選外科治療[15-16]。目前，胸腔鏡下肺葉切除/部分切除術(shù)是治療CCAM-L患兒的首選手術(shù)方式，具有微創(chuàng)、出血少、術(shù)后恢復快等優(yōu)勢[17-18]。本研究中12例CCAM-L患兒生后行胸腔鏡下肺葉切除/部分切除術(shù)，其中10例預后良好，2例患兒因胸腔積液、心臟嚴重受壓后發(fā)生Ⅱ型呼吸衰竭，最終導致術(shù)后預后不良。

綜上所述，大部分未合并其他系統(tǒng)畸形的CCAM-L胎兒預后良好；對于早期即出現(xiàn)水腫、周圍臟器壓迫癥狀的CCAM-L胎兒，預后不良的可能性較大，綜合評估后應適時終止妊娠。然而目前仍缺乏大樣本、多中心及長期隨訪的研究，對CCAM-L發(fā)病機制也尚未完全明確，仍需進一步研究。