劉 莉 覃 倩 許 莉 李 彤 李耀燕 張 曼

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)瑤醫(yī)藥學(xué)院,南寧市 530222，電子郵箱：1321580964@qq.com)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種以慢性、對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病,以關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥、關(guān)節(jié)進(jìn)行性破壞為主要特征[1]。我國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患病率為0.36%，以婦女和老年人多見，容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷、殘疾及合并心血管疾病等[2]。目前RA的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，甲氨蝶呤治療早期RA有一定效果，但是該藥并不能阻斷疾病的發(fā)展，且副作用較多。有文獻(xiàn)報告[3-6]采用中醫(yī)藥治療RA取得一定療效。瑤醫(yī)龐桶藥浴是采用瑤族地區(qū)道地藥材制成的藥液進(jìn)行藥浴，通過皮膚吸收，具有祛風(fēng)除濕、舒筋活血、改善人體免疫功能、調(diào)整機(jī)體盈虧平衡、抗炎鎮(zhèn)痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)活動能力等作用[7]。本研究采用瑤醫(yī)龐桶藥浴聯(lián)合甲氨蝶呤治療RA取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年3月至2018年3月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕病科就診的60例RA患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2009年美國風(fēng)濕病學(xué)會/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟制定的RA分類標(biāo)準(zhǔn)[8]；(2)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]中有關(guān)痹病的診斷，中醫(yī)辨證分型屬風(fēng)寒濕痹證，主癥有肢體關(guān)節(jié)及肌肉疼痛、酸脹，或痛勢較劇，痛有定處，得溫痛減，舌淡苔薄白，脈滑或弦緊；(3)年齡18～75歲；(4)未接受過甲氨蝶呤或同類型的生物制劑治療，或曾經(jīng)使用過該類型藥物但已停藥3個月以上的患者；(5)患者意識清醒，自愿參與本項研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠及哺乳期女性；過敏體質(zhì)者；(2)肝腎功能不全、合并心腦血管及血液系統(tǒng)等疾病者，合并其他風(fēng)濕免疫疾病患者；(3)入組前曾服用過免疫抑制或激素藥物者；(4)合并有精神、癲癇等疾病而不能自我約束者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，各30例。兩組患者性別、年齡、病程、累及關(guān)節(jié)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 治療方法 對照組患者給予口服甲氨蝶呤片(上海信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字：H31020644)10 mg/次，每周1次。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上加用瑤醫(yī)龐桶藥浴治療，方藥組成：鉤藤30 g、路路通25 g、五加皮25 g、九牛藤30 g、四方藤25 g、飛龍掌血30 g、伸筋草30 g、牛膝30 g、寬筋藤30 g、兩面針15 g、桑寄生25 g、干杜仲25 g，加水適量，煎煮1 h，去藥渣取藥汁置入浴桶后趁熱加入米三花酒適量，待水溫38℃～43℃時泡澡，15～25 min/次，5次/周。兩組患者療程均為12周。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者治療前及治療12周后關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)活動評分及晨僵時間。采用數(shù)字評分法評價關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)活動情況，1分為無明顯癥狀；2分有輕度癥狀；3分有中度癥狀；4分重度癥狀。(2)觀察兩組治療前及治療12周后血沉、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)水平的變化情況。(3)觀察兩組治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況及治療后6個月內(nèi)復(fù)發(fā)情況。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]進(jìn)行近期療效評定。治愈：患者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、晨僵等臨床癥狀消失，血沉、CRP水平恢復(fù)正常。顯效：患者主要癥狀基本消除，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，血沉、CRP水平基本恢復(fù)正常。有效：主要癥狀基本消除，主要關(guān)節(jié)功能較前明顯進(jìn)步，血沉或CRP水平較前改善。無效：和治療前相比較，患者臨床癥狀或血沉、CRP水平均無改善或加重?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后臨床癥狀評分及晨僵時間比較 治療前，兩組患者關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)活動評分及晨僵時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)活動評分及晨僵時間均低于或短于治療前，并且觀察組各項評分及晨僵時間均低于或短于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后臨床癥狀評分及晨僵時間比較(x±s)

2.2 兩組患者治療前后血沉、CRP水平比較 治療前，兩組患者血沉、CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者血沉、CRP水平均低于治療前，并且觀察組血沉、CRP水平均低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后血沉、CRP水平比較(x±s)

2.3 兩組患者治療總有效率比較 治療12周后，觀察組總有效率為96.7%(29/30)，對照組為73.3%(22/30)，觀察組總有效率高于對照組(χ2=4.706，P=0.030)。見表4。

表4 兩組患者治療總有效率比較[n(%)]

2.4 兩組患者復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 在治療過程中，兩組患者均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，均順利完成治療。治療結(jié)束后，兩組患者均隨訪6個月，觀察組在總有效29例患者中，再次出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛加重、晨僵等患者6例，復(fù)發(fā)率為20.7%(6/29),對照組22例總有效患者中，復(fù)發(fā)13例，復(fù)發(fā)率為59.1%(13/22)，觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組(χ2=7.892，P=0.005)。

3 討 論

RA是一種臨床上常見的慢性自身免疫性疾病，其主要病變在關(guān)節(jié)滑膜，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形等，發(fā)病率為0.6%～1.0%，且多發(fā)于女性，男女比例約為1 ∶2[10]。目前，該病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與感染、遺傳、激素水平、自身抗原及環(huán)境類風(fēng)濕性因子等有關(guān)[11]。西藥治療常以減輕關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)、減緩疼痛、保持關(guān)節(jié)活動度等為治療目的，臨床上常用的藥物有抗風(fēng)濕藥、非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、生物制劑等，均可取得一定的治療效果，但均有不同程度的胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害、感染、骨質(zhì)疏松等毒副作用。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為RA屬于“痹證”范疇，《素問·痹論》指出“所謂痹者，各以其時，重感于風(fēng)寒濕之氣也”，依據(jù)邪氣偏勝提出了“風(fēng)氣勝者為行痹”“寒氣勝者為痛痹”“濕氣勝者為著痹”。張仲景提出“歷節(jié)”之名，創(chuàng)立了桂枝附子湯、烏頭湯等除痹要方。清代葉天士又提出“久病入絡(luò)”之說，認(rèn)為治療痹證重用活血化瘀藥和蟲類藥，以達(dá)搜風(fēng)通絡(luò)之效。瘀血貫穿于RA病程始終，初期由風(fēng)寒濕邪侵襲機(jī)體，痹阻經(jīng)脈，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，瘀血癥狀并不明顯，但此時氣血已受阻，運(yùn)行不暢，不通則痛，可見關(guān)節(jié)疼痛、腫脹現(xiàn)象[12]。隨著疾病的發(fā)展，外邪進(jìn)一步內(nèi)侵，氣運(yùn)不暢、血行無力，正氣不足，久而為瘀，久病入絡(luò)而成窟，瘀血阻絡(luò)貫穿疾病的始終，祛瘀通絡(luò)是該病的治療大法[13]。

傳統(tǒng)的瑤醫(yī)理論認(rèn)為“盈則滿，滿則溢，溢則?。惶潉t虛，虛則損，損則病”，濕盈引起寒邪凝滯而導(dǎo)致風(fēng)濕病。風(fēng)濕病屬于瑤醫(yī)“風(fēng)敵”“風(fēng)敵病”范疇[14]，是由于風(fēng)、寒、濕邪侵襲人體筋脈，導(dǎo)致脈絡(luò)不通，盈虧失調(diào)；或由風(fēng)邪侵襲機(jī)體，濕熱毒邪郁積體內(nèi)而化熱所致。瑤醫(yī)常采用龐桶藥浴治療該病，該療法為水浴療法結(jié)合藥物療法，采用瑤族地區(qū)道地藥材制成藥液，患者浸泡于溫?zé)崴幰褐邢丛。ㄟ^溫?zé)嵝?yīng)、經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)、透皮吸收，達(dá)到祛風(fēng)除濕，舒筋活血，解毒通絡(luò)，調(diào)節(jié)人體免疫功能，調(diào)整機(jī)體盈虧平衡狀態(tài)，恢復(fù)人體正常機(jī)能的效果[15]?，庒t(yī)龐桶藥浴的用藥是依據(jù)藥物氣味的“風(fēng)”“打”屬性來選藥，瑤醫(yī)認(rèn)為“風(fēng)藥”具有平調(diào)臟腑之功能；“打藥”具有驅(qū)邪外出之效。依據(jù)“非風(fēng)不足以調(diào)滋，非打不足以去暴”的理論，以“風(fēng)藥”為主，“打藥”為輔的原則選用藥物[16]。本研究所選用的藥浴配方是由廣西多地瑤醫(yī)常用治療風(fēng)濕病的藥浴驗方加減調(diào)配而成，方藥中鉤藤、路路通、九牛藤、四方藤、飛龍掌血、寬筋藤、伸筋草具有祛風(fēng)除濕，活血通絡(luò)、散寒止痛的作用；兩面針有鎮(zhèn)痛抗炎的作用；五加皮、牛膝、桑寄生、干杜仲具有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨等作用，諸藥相合，共奏祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)、補(bǔ)益肝腎之效。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組(P<0.05)，治療后兩組患者關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)活動評分及晨僵時間、血沉、CRP水平均改善，且觀察組上述指標(biāo)改善均優(yōu)于對照組，并且觀察組患者復(fù)發(fā)率低于對照組(均P<0.05)，說明甲氨蝶呤聯(lián)合瑤醫(yī)龐桶藥浴治療RA具有好的治療效果，能改善患者臨床癥狀，并降低復(fù)發(fā)率。