朱彩鳳 楊彩紅 李梅華 韋燕琳 唐曉娟 馬 南 羅州玲 邱居烽 黃 梅 梁 權(quán)

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，南寧市 530021，電子郵箱：357388922@qq.com)

隨著臨床侵襲性操作的開(kāi)展、有創(chuàng)性診斷和治療措施的應(yīng)用以及免疫抑制劑使用人群的擴(kuò)大，血流感染的發(fā)病率和病死率居高不下，仍是目前世界范圍內(nèi)感染性疾病中最為嚴(yán)重和棘手的問(wèn)題。國(guó)外的一項(xiàng)研究數(shù)據(jù)顯示，1986～2006年期間血流感染的發(fā)病率從1.6%增加到3.1%,病死率高達(dá)21%～48%[1]。據(jù)我國(guó)全國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)統(tǒng)計(jì)，2008年在89所三甲醫(yī)院的血標(biāo)本中共分離出病原菌10 519株，2011年在49所三甲醫(yī)院的血標(biāo)本中共分離出病原菌10 783株[2-3]。由此可見(jiàn)，血流感染發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，且國(guó)內(nèi)外趨勢(shì)一致。研究顯示，血流感染的患者同時(shí)合并肺部感染的概率高達(dá)41.5%，且合并肺部感染的血流感染患者的病死率高[4]。因此，了解血流感染合并肺部感染患者的病原菌特點(diǎn)、肺部影像學(xué)特征、預(yù)后及其影響因素，對(duì)指導(dǎo)臨床用藥、改善預(yù)后有重要的意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2010年至2019年在我院住院的164例血流感染合并肺部感染患者。其中，男性116例、女性48例，年齡18～88(51±17)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)血流感染的診斷符合2001年我國(guó)原衛(wèi)生部制定的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)[5]中的標(biāo)準(zhǔn)；(2)臨床表現(xiàn)及肺部影像學(xué)表現(xiàn)均提示存在明確肺部感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)血培養(yǎng)陰性者；(2)肺部影像學(xué)表現(xiàn)未見(jiàn)異?；蛘呶葱蟹尾緾T檢查者；(3)未成年患者。

1.2 治療 全部患者均接受抗感染治療，原則上先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)使用抗菌藥物，血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后根據(jù)藥敏結(jié)果針對(duì)性地使用敏感抗菌藥物治療；同時(shí)給予對(duì)癥支持治療，有基礎(chǔ)疾病者積極治療原發(fā)病。

1.3 收集資料 (1)血流感染類(lèi)型：入院≤48 h血培養(yǎng)陽(yáng)性者被認(rèn)為是社區(qū)獲得性血流感染，而入院>48 h血培養(yǎng)陽(yáng)性者為醫(yī)院獲得性血流感染。(2)血流感染致病菌分布情況。(3)肺部CT的影像學(xué)表現(xiàn)。(4)基礎(chǔ)疾病及其他易感因素，包括化療、長(zhǎng)期使用激素或免疫抑制劑、侵入性操作等。(5)預(yù)后：將死亡及因病重而自動(dòng)出院歸為預(yù)后不良，將臨床癥狀緩解、出院前復(fù)查肺部CT提示病灶較前吸收視為治療后好轉(zhuǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用二分類(lèi)Logistic回歸模型進(jìn)行單因素分析及多因素分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 血流感染類(lèi)型及致病菌構(gòu)成情況 164例患者中，醫(yī)院獲得性血流感染者74例(45.1%)，社區(qū)獲得性血流感染者90例(54.9%)。全部病例均行血培養(yǎng)，共培養(yǎng)出致病菌164株，革蘭陽(yáng)性菌69株(42.1%)，革蘭陰性菌76株(46.3%)，真菌19株(11.6%)。在革蘭陽(yáng)性菌中，最常見(jiàn)的為凝固酶陰性葡萄球菌，其次為金黃色葡萄球菌；在革蘭陰性菌中，最常見(jiàn)的為大腸埃希菌，其次為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌；在真菌中，以念珠菌屬最為常見(jiàn)，見(jiàn)表1。醫(yī)院獲得性血流感染的致病菌以革蘭陰性菌為主，而社區(qū)獲得性血流感染的致病菌以革蘭陽(yáng)性菌為主，見(jiàn)表2。

表1 血流感染致病菌的構(gòu)成情況

表2 不同類(lèi)型血流感染的致病菌構(gòu)成情況[n(%)]

2.2 肺部影像學(xué)表現(xiàn) 全部病例均行肺部CT檢查。革蘭陽(yáng)性菌所致血流感染的患者肺部CT主要表現(xiàn)為多發(fā)團(tuán)塊狀、結(jié)節(jié)狀影，邊界清楚，空洞形成，空洞內(nèi)壁光滑，見(jiàn)圖1A至圖1C。革蘭陰性菌所致血流感染的患者肺部CT主要表現(xiàn)為多發(fā)片狀、斑片狀、條索狀陰影，邊緣光滑，部分空洞形成，多伴有胸腔積液，見(jiàn)圖1D至圖1F。真菌所致血流感染的患者肺部CT則以結(jié)節(jié)狀、斑片狀和磨玻璃樣改變?yōu)橹?，病變多接近胸膜，可伴有壞死空洞形成，?nèi)壁欠光滑，肺間質(zhì)改變?yōu)榫W(wǎng)格狀高密度影伴磨玻璃影，見(jiàn)圖1G至圖1I。

圖1 不同致病菌所致血流感染患者的肺部CT表現(xiàn)

2.3 血流感染的易感因素 164例患者中，141例(86.0%)存在基礎(chǔ)疾病，其中24例同時(shí)存在兩種或兩種以上基礎(chǔ)疾??；101例患者(61.6%)存在發(fā)生血流感染的其他易感因素，主要有年齡≥60歲、醫(yī)院獲得性血流感染、化療、留置靜脈置管、手術(shù)后、有創(chuàng)機(jī)械通氣、放置引流管、氣管切開(kāi)、血液透析、長(zhǎng)期使用激素或免疫抑制劑、靜脈吸毒等，見(jiàn)表3。

表3 血流感染的易感因素

2.4 預(yù)后 164例患者經(jīng)治療，好轉(zhuǎn)127例，好轉(zhuǎn)率為77.4%；預(yù)后不良37例(22.6%)，其中12例(7.3%)患者住院期間死亡，25例(15.2%)患者因病重自動(dòng)出院。革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌、真菌所致血流感染的患者中，預(yù)后不良發(fā)生率分別為20.3%(14/69)、19.7%(15/76)、42.1%(8/19)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.705，P=0.095)。

2.5 血流感染合并肺部感染患者的預(yù)后影響因素 以預(yù)后情況作為因變量，以血流感染類(lèi)型、基礎(chǔ)疾病及其他易感因素(放置引流管、氣管切開(kāi)、血液透析、靜脈吸毒例數(shù)太少，因此未納入)為自變量，變量賦值見(jiàn)表4，采用Logistic回歸模型進(jìn)行單因素分析。結(jié)果顯示，年齡≥60歲、醫(yī)院獲得性血流感染、留置靜脈置管、有創(chuàng)機(jī)械通氣、惡性腫瘤均與血流感染合并肺部感染患者預(yù)后不良有關(guān)(均P<0.05)，見(jiàn)表5。將上述單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量納入二分類(lèi)Logistic多元回歸模型中，結(jié)果顯示年齡≥60歲、有創(chuàng)機(jī)械通氣、存在惡性腫瘤均為血流感染合并肺部感染患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，見(jiàn)表6。

表4 變量賦值情況

表5 單因素分析結(jié)果

表6 多因素分析結(jié)果

3 討 論

當(dāng)血流感染發(fā)展為膿毒癥時(shí)，病情發(fā)展迅速、病死率高、危害嚴(yán)重，早期診斷并給予有效的抗感染治療是治療的關(guān)鍵。了解血流感染合并肺部感染的病原菌特點(diǎn)、肺部影像學(xué)表現(xiàn)、預(yù)后及其影響因素，對(duì)指導(dǎo)臨床用藥、降低病死率有重要的意義。

3.1 血流感染合并肺部感染患者的致病菌特點(diǎn) 近年來(lái)，由于放化療、侵入性操作、免疫抑制劑的應(yīng)用以及合并基礎(chǔ)疾病等原因，血流感染合并肺部感染的發(fā)生率逐漸增加。由于抗生素的濫用，致病菌的變遷以及多重耐藥菌株的頻繁出現(xiàn)，給臨床上血流感染合并肺部感染患者的治療帶來(lái)了更多困難，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加[6-7]。本研究結(jié)果顯示，引起血流感染的病原菌中，革蘭陰性菌占46.3%，革蘭陽(yáng)性菌占42.1%，真菌占11.6%；以社區(qū)獲得性血流感染為主，且社區(qū)獲得性血流感染以革蘭陽(yáng)性菌為主，醫(yī)院獲得性血流感染以革蘭陰性菌為主；最常見(jiàn)的病原菌為凝固酶陰性葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌。這與國(guó)內(nèi)2012年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)的數(shù)據(jù)較為一致[8]。

本研究中，革蘭陽(yáng)性菌中的葡萄球菌屬(54例，32.9%)是最主要的致病菌，尤其是凝固酶陰性葡萄球菌分離量達(dá)到23.2%，這可能與侵入性操作、廣泛應(yīng)用免疫抑制劑等因素有關(guān)。有研究表明，凝固酶陰性葡萄球菌血流感染有相當(dāng)高的病死率，并且單次血培養(yǎng)陽(yáng)性同時(shí)存在臨床敗血癥癥狀應(yīng)該被認(rèn)為具有臨床意義的感染[9]。因此，對(duì)于血流感染合并肺部感染的患者，經(jīng)驗(yàn)性抗感染時(shí)需注意覆蓋此類(lèi)病原體。革蘭陰性菌中仍以大腸埃希菌(18.9%)占主要地位，可能與衛(wèi)生條件改善，而侵襲性醫(yī)療操作、病原菌交替、免疫損傷患者增多有關(guān)。本組病例中血培養(yǎng)分離真菌菌株19株，其中念珠菌屬占84.2%(16/19)，是真菌性血流感染中最為常見(jiàn)的病原體，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道相似[10-11]。

3.2 血流感染并肺部感染的肺部影像學(xué)特點(diǎn) 血流感染患者血液中的菌栓或膿毒栓子經(jīng)循環(huán)至肺，引起小血管栓塞，進(jìn)而引起肺組織炎癥、壞死，形成血源性肺膿腫。本研究中，患者的影像學(xué)主要表現(xiàn)為一側(cè)或兩肺邊緣部多發(fā)的、散在的斑片狀陰影，或呈邊緣較整齊的圓形或橢圓形結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀陰影，可伴空洞形成，單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液。然而不同致病菌引起的血流感染合并肺部感染，其肺部CT表現(xiàn)各有特點(diǎn)；除此之外，肺部影像學(xué)表現(xiàn)可能還會(huì)受到患者年齡、病程、基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)等各種因素的多重影響，導(dǎo)致影像學(xué)表現(xiàn)更加復(fù)雜多樣，缺乏特異性。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)該客觀地看待各種影像學(xué)征象，注重早期獲取病原學(xué)標(biāo)本，結(jié)合影像學(xué)和病原學(xué)依據(jù)進(jìn)行綜合診治。

3.3 血流感染合并肺部感染患者的預(yù)后及其影響因素 本研究中127例(77.4%)患者經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為體溫下降，咳嗽、咳痰癥狀減輕，治療后復(fù)查肺部CT提示肺部病灶較治療前有不同程度的吸收；37例(22.6%)患者預(yù)后不良，其中12例(7.3%)患者住院期間死亡。本組病例中大部分患者存在基礎(chǔ)疾病(86.0%)和/或存在其他易感因素(61.6%)，這可能是導(dǎo)致患者預(yù)后不良率較高的原因。最常見(jiàn)的基礎(chǔ)疾病為血液系統(tǒng)疾病、2型糖尿病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如腦梗死)。其中，血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者，尤其是急性白血病人群，由于長(zhǎng)期化療、中性粒細(xì)胞減少，以及胃腸黏膜完整性的改變、留置導(dǎo)管等，其繼發(fā)血流感染的概率高于其他疾病[12]。糖尿病患者的高血糖及高血漿滲透壓狀態(tài)使中性粒細(xì)胞及單核巨噬粒細(xì)胞功能受損，血管病變，導(dǎo)致周?chē)M織供血減少，組織氧濃度降低，白細(xì)胞依賴氧的殺菌作用降低，故而在糖尿病基礎(chǔ)上合并的血流感染病情發(fā)展迅速。有研究表明，糖尿病患者發(fā)生血流感染的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的4.4倍，且更容易發(fā)生原因不明的膿毒癥等并發(fā)癥[13]。

在單因素分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲、醫(yī)院獲得性血流感染、留置靜脈置管、有創(chuàng)機(jī)械通氣、惡性腫瘤均與血流感染合并肺部感染患者預(yù)后不良有關(guān)；進(jìn)一步行多因素分析，結(jié)果顯示年齡≥60歲、有創(chuàng)機(jī)械通氣、惡性腫瘤為患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。因此，對(duì)于血流感染合并肺部感染的患者，如存在以上易感因素，應(yīng)密切觀察病情變化，積極干預(yù)，以改善預(yù)后。