黃興杰 夏中華 裴 芳 莫春健 周日梅 魏本彭

(1 桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，廣西桂林市 541199，電子郵箱：1692082625@qq.com；桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2 超聲科，3 心血管內(nèi)科，廣西桂林市 541001)

原發(fā)性高血壓(essential hypertension，EH)主要對(duì)心、腎、腦、血管等靶器官造成損害，嚴(yán)重時(shí)可致死致殘。EH導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化是靶器官損傷的主要病理基礎(chǔ)[1]，而炎癥、氧化應(yīng)激在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生及發(fā)展中扮演著重要角色[2]。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均報(bào)告，外周血單核細(xì)胞計(jì)數(shù)/高密度脂蛋白比值(monocyte-to-high-density lipoprotein ratio，MHR)作為新型炎癥指標(biāo)，在評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)疾病方面具有良好的價(jià)值，而且該指標(biāo)的檢測(cè)價(jià)格低廉且容易獲得[3-6]。但目前國(guó)內(nèi)少見(jiàn)關(guān)于MHR與EH患者合并頸動(dòng)脈粥樣硬化(carotid atherosclerosis，CAS)的研究。本研究分析EH患者外周血MHR水平與CAS發(fā)生的關(guān)系，為在EH患者中預(yù)測(cè)CAS的發(fā)生提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2017年1月至2018年8月在桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院的304例EH患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次診斷為EH，且符合《中國(guó)高血壓防治指南2010》[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，或既往已診斷EH并已經(jīng)開(kāi)始使用降壓藥物治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肝、腦、腎等器官疾病及周?chē)芗膊　⑻悄虿?、甲狀腺功能亢進(jìn)、急慢性感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病、腫瘤等慢性病患者；正在服用降脂類(lèi)藥物者；研究資料不完整者。其中男性135例，女性169例，年齡24～79(58.33±10.53)歲。本研究獲得桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集：收集所有研究對(duì)象的年齡、性別、吸煙史。

1.2.2 血壓及體格測(cè)量：(1)研究對(duì)象至少休息5 min后，取坐位，由專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員使用OMRON HEM-713上臂式電子血壓計(jì)，測(cè)量?jī)缮媳垩獕?，以血壓讀數(shù)較高的一側(cè)作為測(cè)量結(jié)果；測(cè)量血壓時(shí)，每次應(yīng)間隔1～2 min，計(jì)算兩次讀數(shù)的平均值為最終血壓值；若兩次測(cè)量的收縮壓或舒張壓讀數(shù)差值大于5 mmHg，應(yīng)測(cè)量第3次，計(jì)算3次讀數(shù)的平均值為最終血壓值。(2)所有研究對(duì)象均使用同一品牌經(jīng)過(guò)校正的RGZ-120型測(cè)量?jī)x測(cè)量身高(cm)和體重(kg)，并計(jì)算體質(zhì)指數(shù)，體質(zhì)指數(shù)=體重(kg)/身高2(m2)。

1.2.3 血常規(guī)及生化指標(biāo)的檢測(cè)：采集所有研究對(duì)象空腹肘靜脈血5 mL，采用日本Sysmex公司XN-9000全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)全血中的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)；抽取空腹肘靜脈血6 mL，25℃下3 000 r/min離心5 min后留取血清，采用瑞士羅氏公司c702全自動(dòng)生化儀檢測(cè)總膽固醇、三酰甘油、LDL、HDL、總膽紅素、尿酸水平。計(jì)算MHR，MHR=單核細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)/HDL(mmol/L)。

1.2.4 頸動(dòng)脈彩超檢查及分組：囑患者取去枕仰臥位，放松頸部，檢查時(shí)頭偏向檢查部位的對(duì)側(cè)。由同一超聲科主治醫(yī)師采用配備7.5～10 MHz線陣探頭的日立阿洛卡ARIETTA 70彩超機(jī)，分別對(duì)兩側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉處進(jìn)行掃描，測(cè)量各段頸動(dòng)脈內(nèi)中-膜厚度(carotid intima-media thickness，cIMT)，并取所有部位的平均值為最終cIMT值，同時(shí)記錄有無(wú)斑塊形成。參考EH管理指南[8]，將cIMT≥0.9 mm或斑塊形成定義為發(fā)生CAS，cIMT<0.9 mm定義為正常；據(jù)此將EH患者分為CAS組170例和對(duì)照組134例(cIMT<0.9 mm)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以[M(P25,P75)]表示描述，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸模型(逐步向前法，納入標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，排除標(biāo)準(zhǔn)α=0.10)分析EH患者合并CAS的影響因素。采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線評(píng)估在EH患者中MHR診斷CAS的價(jià)值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用GraphPad Prism 7軟件做統(tǒng)計(jì)圖。

2 結(jié) 果

2.1 兩組的一般資料及血常規(guī)、生化指標(biāo)比較 兩組的吸煙者比例及白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、LDL水平、尿酸水平、MHR比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組的一般資料及血常規(guī)、生化指標(biāo)比較

2.2 EH患者合并CAS的影響因素 以EH患者是否合并CAS(否=0，是=1)為因變量，結(jié)合專(zhuān)業(yè)情況將吸煙、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、LDL、尿酸、MHR為自變量，納入Logistic回歸模型進(jìn)行分析，變量賦值見(jiàn)表2。結(jié)果顯示，在校正其他因素的影響后，MHR水平升高仍為EH合并CAS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 變量賦值表

表3 多因素分析結(jié)果

2.3 MHR診斷CAS的效能 在EH患者中，MHR診斷CAS的ROC曲線下面積為0.685(P<0.001，95%CI：0.623～0.746)；最佳截?cái)嘀禐?.35，此時(shí)靈敏度為68.2%，特異度為65.7%。見(jiàn)圖1。

圖1 MHR診斷EH患者合并CAS的ROC曲線

3 討 論

動(dòng)脈粥樣硬化是心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而我國(guó)每年死于心腦血管疾病的患者中，超過(guò)一半為EH[9]，易損斑塊破潰導(dǎo)致的急性缺血性腦卒中、急性心肌梗死等嚴(yán)重不良心血腦管事件可能是其主要死亡原因。EH導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷是動(dòng)脈粥樣硬化的啟動(dòng)環(huán)節(jié)；CAS是反映全身動(dòng)脈粥樣硬化的窗口，早期發(fā)現(xiàn)CAS對(duì)防治高血壓靶器官(心、腦、血管等)損害具有積極意義。

炎癥、氧化應(yīng)激在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中具有重要作用，有文獻(xiàn)報(bào)告[10-11]，發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)機(jī)體白細(xì)胞介素6、白細(xì)胞介素8、腫瘤壞死因子、超敏C反應(yīng)蛋白等傳統(tǒng)的炎性指標(biāo)顯著升高。但在臨床工作中上述指標(biāo)檢測(cè)費(fèi)用較高，而且影響因素較多，除超敏C反應(yīng)蛋白外其余指標(biāo)臨床尚未能常規(guī)檢測(cè)，因而限制了其應(yīng)用價(jià)值。MHR是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的新型炎性指標(biāo)，其整合了單核細(xì)胞的致炎和HDL的抗炎信息，其在冠心病、冠脈慢血流等動(dòng)脈粥樣硬化性疾病中異常升高，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化有著較高的診斷價(jià)值[3-6，10-11]。單核細(xì)胞與HDL在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展中扮演著作用相反的角色。其中單核細(xì)胞在E-選擇素、P-選擇素、細(xì)胞間黏附分子-1的作用下迅速募集，并透過(guò)血管內(nèi)皮并分化為巨噬細(xì)胞，進(jìn)而啟動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化病理過(guò)程[12-13]：巨噬細(xì)胞的清道夫受體吞噬沉積在內(nèi)皮下的氧化型LDL后形成泡沫細(xì)胞，泡沫細(xì)胞又可分泌白細(xì)胞介素1β、腫瘤壞死因子及氧化物質(zhì)(活性氧)，來(lái)介導(dǎo)炎癥、氧化應(yīng)激反應(yīng)；氧化型LDL亦可刺激內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子的表達(dá)以及促進(jìn)單核細(xì)胞向巨噬細(xì)胞分化，進(jìn)而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展[14]。而HDL可抑制動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，可能機(jī)制如下：(1)抑制巨噬細(xì)胞遷移，促進(jìn)氧化型LDL從細(xì)胞內(nèi)排出，實(shí)現(xiàn)膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)；(2)抑制單核細(xì)胞膜CD11b活化及內(nèi)皮細(xì)胞黏附因子釋放，抑制單核細(xì)胞黏附、增殖及炎性反應(yīng)[15]；(3)抑制內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞間黏附分子-1、血管細(xì)胞黏附分子-1等黏附因子及抑制核因子κB的活性，減輕炎性反應(yīng)[6]。Aydin等[16]研究發(fā)現(xiàn)，EH患者的MHR明顯高于健康人群，MHR水平與EH患者亞臨床靶器官損害的程度呈正相關(guān)；MHR診斷EH患者亞臨床靶器官損害的ROC曲線下面積高達(dá)0.976，提示MHR對(duì)高血壓靶器官損害的預(yù)測(cè)具有較高的價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，MHR升高是EH患者合并CSA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，MHR診斷CAS的ROC曲線下面積為0.685，說(shuō)明在EH患者中MHR對(duì)CAS有一定的診斷價(jià)值。此外，MHR具備廉價(jià)、容易獲得等特點(diǎn)，對(duì)評(píng)估未能常規(guī)行頸動(dòng)脈超聲檢查患者的頸動(dòng)脈情況有著重要意義，適合在一些基層醫(yī)院開(kāi)展。

綜上所述，MHR升高是EH患者合并CSA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其在評(píng)估EH患者合并CAS的情況具有一定價(jià)值。但本研究存在樣本量偏小、單中心橫斷面研究等不足，易出現(xiàn)選擇性偏倚，影響研究結(jié)果，故還需多中心、前瞻性研究進(jìn)一步探討MHR變化與EH患者合并CAS的關(guān)系。