李長(zhǎng)洲 龐炎旭 于利 湯欣

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，遼寧 大連 116011

骨密度(bone mineral density，BMD)是骨骼的礦物質(zhì)密度，它是骨骼強(qiáng)度以及骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度的評(píng)估重要指標(biāo)之一。骨密度的降低和骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生有密切關(guān)系，Kanis等[1]報(bào)道，當(dāng)骨密度減少一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加1.4～2.6倍。目前骨質(zhì)疏松癥的診斷主要依賴于骨密度的測(cè)量[2]。骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的后果為髖部骨折及其并發(fā)癥，有文獻(xiàn)報(bào)道2000年全球每年發(fā)生髖部骨質(zhì)疏松性骨折患者約有150萬(wàn)人，到2050年預(yù)計(jì)每年發(fā)生626萬(wàn)人，約有一半發(fā)生在亞洲國(guó)家[3]；隨著社會(huì)人口的老齡化加劇，我國(guó)髖部骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病率和致殘率顯著升高，帶給社會(huì)及家庭極重負(fù)擔(dān)，因此骨質(zhì)疏松癥的早期診斷至關(guān)重要[4]。本研究通過(guò)DXA方法測(cè)量分析老年腰椎骨密度和股骨近端骨密度，評(píng)估骨密度在骨質(zhì)疏松性髖部骨折中的價(jià)值，為臨床預(yù)防及治療老年骨質(zhì)疏松性骨折提供參考。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014年6月至2019年6月在我院創(chuàng)傷骨科住院的72例老年髖部骨質(zhì)疏松性骨折患者作為病例組，其中31例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，年齡(74.6±7.8)歲；41例股骨頸骨折患者，年齡(70.5±11.3)歲，均為低能量脆性骨折，對(duì)照組選擇同期我院骨外科門診63例老年體檢者，均未發(fā)生過(guò)骨折，年齡(69.8±9.5)歲。

入選標(biāo)準(zhǔn)：⑴骨折組患者均為年齡≥60歲，低能量損傷(跌倒)引起的髖部脆性骨折；⑵患者均未用過(guò)抗骨質(zhì)疏松性藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴高能量損傷(車禍傷、重物砸傷、高處墜落等)；⑵腰椎骨折患者；⑶既往下肢骨折患者；⑷病理性骨折；⑸有代謝性系統(tǒng)疾病。

1.2 測(cè)量方法

使用Hologic公司的雙能X線骨密度儀(型號(hào)：Discovery A)測(cè)量骨折患者的腰椎及健側(cè)髖部骨密度，同時(shí)對(duì)照組對(duì)體檢者腰椎及左側(cè)髖部密度進(jìn)行測(cè)量。髖部掃描范圍包括全髖部、轉(zhuǎn)子間、股骨頸、Ward’s 區(qū)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

對(duì)照組與骨折組比較，在年齡、身高、體重及BMI等一般資料上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 骨折組與對(duì)照組一般情況比較Table 1 Comparison of general conditions between the fracture group and the control group

2.2 腰椎骨密度及股骨近端骨密度測(cè)量

骨折組與對(duì)照組比較，在腰椎、全髖部、股骨轉(zhuǎn)子間、股骨頸、Ward’s區(qū)的骨密度均顯著降低，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。股骨轉(zhuǎn)子間骨折組在腰椎骨密度和髖部各區(qū)域骨密度與股骨頸骨折組相比較，其差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2 對(duì)照組與骨折組骨密度比較Table 2 Comparison of BMD between the control group and the fracture group

表3 骨折組股骨轉(zhuǎn)子間與股骨頸骨密度比較

2.3 骨折組與對(duì)照組在腰椎及股骨近端骨密度及T值降低比例比較

骨折組與對(duì)照組相比，全髖部、轉(zhuǎn)子間、股骨頸骨密度降低分別為24.7%、25.0%、25.8%，腰椎降低最少(12.1%)，Ward’s區(qū)最多(38.2%)，見表4。當(dāng)骨密度轉(zhuǎn)化為T值時(shí)，骨折組與對(duì)照組相比，全髖部、股骨頸、Ward’s區(qū)骨密度T值降低分別為93.5%、76.7%、66.8%；腰椎降低最小(31.3%)，轉(zhuǎn)子間區(qū)降低最大(122.1%)，見表5。

表4 骨折組在腰椎與股骨近端骨密度值降低比較Table 4 Comparison of BMD reduction rates between the lumbar region and the proximal femur in the fracture

表5 骨折組在腰椎與股骨近端T值降低比較

2.4 股骨近端T值與腰椎T值比值的變化

骨折組中全髖部、轉(zhuǎn)子間、股骨頸及Ward’s區(qū)的T值均小于腰椎的T值，其比值大于1；而對(duì)照組中全髖部、轉(zhuǎn)子間、股骨頸及Ward’s區(qū)的T值均大于腰椎T值，其比值小于等于1，提示骨折組與對(duì)照組在股骨近端T值與腰椎T值比較中存在T值比值倒置現(xiàn)象，見表6。

2.5 對(duì)照組與骨折組在骨質(zhì)疏松程度的比較

髖部骨密度測(cè)量發(fā)現(xiàn)，骨折組中T值≤-2.5的患者約為83%，對(duì)照組約為23%；骨折組中T值≤-3.5約為30%，而對(duì)照組無(wú)；同時(shí)，骨折組有17%患者未達(dá)到骨質(zhì)疏松程度，比較骨折組與對(duì)照組患者髖部骨質(zhì)疏松程度，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；腰椎骨密度測(cè)量發(fā)現(xiàn)，骨折組T值≤-2.5的患者約為75%，對(duì)照組約為65%；骨折組T值≤-3.5骨折組約為33%，對(duì)照組約為27%；骨折組T值>-2.5的患者約為25%，對(duì)照組約為35%；比較骨折組與對(duì)照組患者腰椎骨質(zhì)疏松程度，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表7、8。

表6 骨折組和對(duì)照組股骨近端各區(qū)域T值與腰椎T值比值比較

表7 對(duì)照組與骨折組在股骨近端骨質(zhì)疏松程度比較

表8 對(duì)照組與骨折組在腰椎骨質(zhì)疏松程度比較

3 討論

人體骨骼強(qiáng)度關(guān)鍵決定因素是骨骼微結(jié)構(gòu)和材料特性，目前骨質(zhì)疏松癥診斷對(duì)骨骼微結(jié)構(gòu)特性的評(píng)價(jià)尚無(wú)成熟的方法，而對(duì)骨骼材料強(qiáng)度特性的評(píng)估目前最佳途徑就是骨密度測(cè)量。在骨質(zhì)疏松的臨床診斷和臨床研究中，DXA測(cè)量的骨密度是一個(gè)重要的參考指標(biāo)。Enrique等[5]研究發(fā)現(xiàn)骨密度在組成人體骨骼骨強(qiáng)度的因素中的貢獻(xiàn)占58%～70%。Kanis等[1]報(bào)道在50～80歲的老年群體中伴隨年齡的增長(zhǎng)，髖部骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加30倍，但骨密度的降低這一因素僅使得髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加了4倍。同時(shí)有研究報(bào)道髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)升高與髖部骨密度的降低有關(guān)，而與脊柱骨密度變化無(wú)關(guān)[6-7]，髖部骨質(zhì)疏松骨折與骨密度的相關(guān)性目前存在一定的爭(zhēng)議。

Kanis等[8]研究髖部骨折類型可能和髖部不同區(qū)域骨密度降低有相關(guān)性，同時(shí)認(rèn)為骨折線穿過(guò)髖部骨密度最低區(qū)域，但Li等[9]研究中卻認(rèn)為轉(zhuǎn)子間骨折與股骨頸骨折患者之間的髖部骨密差異并無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松性髖部骨折患者在腰椎、全髖部、轉(zhuǎn)子間、股骨頸及Ward’s區(qū)骨密度值均顯著低于健康體檢者骨密度，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，而股骨轉(zhuǎn)子間骨折組與股骨頸骨折組在腰椎骨密度和髖部各區(qū)域的骨密度比較，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示骨密度與髖部骨折類型無(wú)關(guān)性。本研究發(fā)現(xiàn)骨折組與對(duì)照組相比，全髖部、轉(zhuǎn)子間、股骨頸、Ward’s區(qū)骨密度分別降低24.7%、25.0%、25.8%、38.2%，而腰椎降低12.1%最少，提示髖部骨密度降低與髖部骨質(zhì)疏松性骨折具有一定相關(guān)性。當(dāng)髖部骨密度降低達(dá)到25%左右，且髖部骨密度下降速度明顯高于腰椎時(shí)，髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)性會(huì)顯著增高。

本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)骨密度轉(zhuǎn)化為T值后，股骨轉(zhuǎn)子間區(qū)的T值降低比例最大為122.1%，股骨頸區(qū)為76.7%，而腰椎降低最小為31.3%。提示髖部骨折主要是股骨頸區(qū)及轉(zhuǎn)子間T值降低引起的，尤其是轉(zhuǎn)子間T值的降低。由此筆者認(rèn)為對(duì)骨質(zhì)疏松早期診斷及治療效果評(píng)估，髖部T值比髖部骨密度值更敏感更直觀。

本研究發(fā)現(xiàn)骨折組中髖部各區(qū)T值均小于腰椎T值，而對(duì)照組中髖部各區(qū)T值均大于腰椎T值比值，髖部與腰椎T值的比值存在T值比值倒置現(xiàn)象。這可能由于老年人髖部骨量持續(xù)丟失、而老年人腹主動(dòng)脈鈣化進(jìn)一步加重，同時(shí)腰椎骨質(zhì)增生退變加劇，造成DXA測(cè)量的腰椎BMD偏高[7]，從而出現(xiàn)了T值比值倒置現(xiàn)象。Pia等[4]研究表明用腰椎的T值來(lái)預(yù)測(cè)股骨近端骨折風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確性較差，而股骨近端的骨密度更能真實(shí)反映老年人骨質(zhì)情況，當(dāng)出現(xiàn)T值比值倒置現(xiàn)象時(shí)，提示患者發(fā)生髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)性極高。

DXA法測(cè)量骨密度目前廣泛被用于臨床骨質(zhì)疏松癥的診斷[10]。Wu等[11]在臨床研究中發(fā)現(xiàn)約50%的低能量骨折患者的T值在-1.0SD～-2.5SD，并未達(dá)到骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)，然而一些已診斷為骨質(zhì)疏松患者卻未發(fā)生骨折，提示骨密度值并不能完全準(zhǔn)確預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。這可能是由于老年人骨小梁等顯微結(jié)構(gòu)破壞早于骨密度下降，而且DXA測(cè)量的骨密度為掃描區(qū)骨量的平均值，并不能分開測(cè)量松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨的骨量，同時(shí)也與跌倒等一些獨(dú)立因素有關(guān)。本研究中髖部骨密度測(cè)量發(fā)現(xiàn)，骨折組中T值≤-2.5的患者約為83%，對(duì)照組約為23%；骨折組中T值≤-3.5約為30%，而對(duì)照組無(wú)；同時(shí)骨折組有17%患者未達(dá)到骨質(zhì)疏松程度，骨折組與對(duì)照組患者髖部骨質(zhì)疏松程度比較，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；腰椎骨密度測(cè)量發(fā)現(xiàn)，骨折組T值≤-2.5的患者約為75%，對(duì)照組約為65%；骨折組T值≤-3.5骨折組約為33%，對(duì)照組約為27%；骨折組T值>-2.5的患者約為25%，對(duì)照組約為35%；骨折組與對(duì)照組患者腰椎骨質(zhì)疏松程度比較，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示髖部骨密度測(cè)量對(duì)髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估更有意義。盡管骨質(zhì)疏松患者不一定發(fā)生骨折，而骨密度未達(dá)到診斷骨質(zhì)疏松程度的患者也可能會(huì)發(fā)生脆性骨折，但當(dāng)髖部T值≤-3.5時(shí)，將不可避免發(fā)生股骨近端脆性骨折，再次提示除骨密度外，骨骼的微結(jié)構(gòu)及跌倒等因素可能對(duì)骨折的發(fā)生有很大影響。

綜上所述，髖部骨密度與髖部骨折的發(fā)生具有一定相關(guān)性，但髖部骨密度與髖部骨折類型無(wú)關(guān)；髖部骨密度比腰椎骨密度對(duì)髖部骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估更有價(jià)值；當(dāng)股骨近端區(qū)域T值≤-3.5時(shí)，發(fā)生髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增高；當(dāng)老年人髖部骨密度比同齡人群髖部骨密度值低25%左右，同時(shí)髖部與腰椎T值比值出現(xiàn)倒置時(shí)，將不可避免發(fā)生髖部骨折；骨量正常部分患者發(fā)生了脆性骨折，而診斷為骨質(zhì)疏松的部分患者卻未發(fā)生骨折，表明影響骨折發(fā)生的因素除了骨密度外，可能和骨骼的微結(jié)構(gòu)及跌倒等因素有關(guān)。