李歡歡 李軍 王秋霞 陳冬冬 許鵬 魯超*

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712000 2.寶雞市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 寶雞 721000 3.西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院，陜西 西安 710000

股骨頭壞死(osteonecrosis of the femeral head，ONFH)是一種潛在的破壞性疾病，經(jīng)常導(dǎo)致股骨頭變形塌陷和髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[1-2]。激素性股骨頭壞死(steroid-induced avascular necrosis of the femeral head，SANFH)是一種因使用糖皮質(zhì)激素而引起的嚴(yán)重臨床并發(fā)癥[3-4]。目前，大部分自身免疫性疾病和炎癥依賴性疾病需要大劑量激素治療，而且激素被視為這類疾病唯一有效的治療方式[5-6]。同時(shí)，結(jié)合我國基本國情，因各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，醫(yī)療資源配置具有顯著的地區(qū)差異，在一些邊遠(yuǎn)醫(yī)療單位對(duì)于激素的使用仍很不規(guī)范，并且因我國人口基數(shù)大，需要激素治療的患病群體相對(duì)較大，由此導(dǎo)致的ONFH病例數(shù)相對(duì)龐大。因此，全面分析SANFH的臨床發(fā)病特征，為SANFH的早期預(yù)防和診斷提供參考依據(jù)尤為重要。但是目前相關(guān)文獻(xiàn)中分析SANFH的流行病學(xué)特征并不全面，因此本研究通過對(duì)SANFH患者的病例資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，綜合分析SANFH的發(fā)病特征，以為預(yù)防該病提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

此次研究對(duì)象為從我院ONFH數(shù)據(jù)庫中提取的2014年1月至2017年12月接受住院治療的SANFH患者。

1.2 診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用《股骨頭壞死臨床診療規(guī)范》(2015年版)中ONFH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②自訴長期服用激素史；③年齡>20歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①自訴長期飲酒和(或)大量飲酒；②創(chuàng)傷后ONFH；③髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；④具有多種發(fā)病因素者；⑤病歷資料不完整者。

1.3 方法

利用ONFH數(shù)據(jù)庫，回顧性分析2014年1月至2017年12月住院治療的SANFH患者，收集患者的性別、年齡、職業(yè)、文化程度、BMI值、初診醫(yī)院等級(jí)、發(fā)病部位、病程、原發(fā)病、使用激素時(shí)間、每日使用激素含量、每日使用激素次數(shù)、激素用法、藥品名稱、國際骨循環(huán)研究會(huì)(Association Research Circulation Osseous，ARCO)分期及中醫(yī)四診信息。其中病程以患者出現(xiàn)癥狀至確診為ONFH的時(shí)間為準(zhǔn)。

2 結(jié)果

符合總體條件的ONFH患者共1062例，其中SANFH患者471例，最終納入438例。

2.1 基本情況

患者基本情況見表1。其中女性患者271例(61.87%)，男性患者167例(38.13%)；年齡在41～50歲的患者125例(28.54%)，51～60歲的患者223例(50.91%)；職業(yè)以農(nóng)民的患者224例(51.14%)為主，其次為退離人員的患者65例(14.84%)；文化程度為小學(xué)的患者126例(28.77%)，初中的患者123例(28.08%)，高中的患者115例(26.26%)；BMI值大多在正常范圍內(nèi)的患者327例(74.66%)，其次為肥胖前期的患者92例(21.00%)。

2.2 疾病情況

疾病情況見表2?；颊叨酁殡p側(cè)發(fā)病的患者314例(71.69%)；病程在3個(gè)月以內(nèi)的患者163例(37.21%)，在4～6 個(gè)月的患者112例(25.57%)；ARCO分期多屬中晚期，其中Ⅱ期患者133例(30.37%)，Ⅲ期患者168例(38.36%)，Ⅳ期患者104例(23.74%)；初診醫(yī)院在一級(jí)醫(yī)院的患者187例(42.69%)，二級(jí)醫(yī)院的患者89例(20.32%)，三級(jí)醫(yī)院的患者162例(36.99%)。

表1 患者基本情況Table 1 Basic information of the patients

表2 患者疾病情況Table 2 Disease status of the patients

2.3 使用激素情況

使用激素情況見表3。原發(fā)病中自身免疫性疾病的患者189例(43.15%)，其次為風(fēng)濕類疾病的患者93例(21.24%)，皮膚病的患者87例(19.86%)；使用波尼松的患者162例(36.97%)，使用地塞米松的患者156例(35.62%)，其次是使用美卓樂的患者18例(4.10%)；使用激素時(shí)間在2年以上的患者112例(25.57%)，其次是18～24個(gè)月的患者92例(21.01%)；藥物用法中口服的患者171例(39.04%)，其次是外用的患者139例(31.74%)；每日使用激素含量在10～20 mg以內(nèi)的患者127例(29.0%)，其次是含量在20～30 mg以內(nèi)的患者110例(25.11%)；每日使用激素次數(shù)中每日兩次的患者128例(29.23%)，其次為每日一次的患者105例(23.97%)，每日3次的患者75例(17.12%)。

3 討論

在我國，ONFH患者數(shù)量估計(jì)為500萬～750萬，每年新發(fā)病例數(shù)估計(jì)為10萬～20萬[8-10]。其中糖皮質(zhì)激素是導(dǎo)致非創(chuàng)傷性股骨頭壞死重要因素之一[11-13]。本研究從ONFH數(shù)據(jù)庫中共提取了SANFH患者471例，約占ONFH的44.35%。

本研究中男性167例，女性271例，女性患者明顯多于男性患者，可能與使用激素的原發(fā)病有關(guān)。有研究表明[14-16]，引起SANFH的原發(fā)病主要包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮膚科疾病、眼科疾病、血液病等。本研究結(jié)果顯示，因自身免疫性疾病患SANFH的患者189例，占總數(shù)的43.15%，是SANFH發(fā)病的主要原因。從職業(yè)人數(shù)比來看，農(nóng)民所占比例較大，這可能與我國農(nóng)民占總?cè)丝诘谋壤^大、農(nóng)村醫(yī)療水平較低以及激素適應(yīng)證的掌握較寬有關(guān)；從體重指數(shù)的分析發(fā)現(xiàn)，本研究中BMI值在正常范圍(18.5 kg/m2≤BMI<25 kg/m2)內(nèi)的患者占74.66%，故從BMI值分析，此病的發(fā)生與BMI值的關(guān)系不明顯。從年齡、文化程度、初診醫(yī)院以及ARCO分期分析發(fā)現(xiàn)，大多患者年齡在41～60歲，文化程度多數(shù)在高中及高中以下，這部分人群往往對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，自我保護(hù)意識(shí)和醫(yī)療條件較差，首次就診時(shí)多前往基層醫(yī)院，而基層醫(yī)生對(duì)此病的鑒別能力相對(duì)較差，影響疾病的早期診斷和治療，導(dǎo)致確診為ONFH時(shí)多發(fā)展至中晚期。研究表明，SANFH患者多是雙側(cè)發(fā)病，約占總?cè)藬?shù)的71.69%。病程在6個(gè)月以內(nèi)的患者占72.78%，確診為SANFH時(shí)多發(fā)展至中晚期，從而錯(cuò)過了保髖的最佳時(shí)機(jī)。

本研究中確認(rèn)激素名稱的患者336例，約占92.69%，從激素使用時(shí)間和使用劑量表明，激素連續(xù)使用時(shí)間越長(3個(gè)月至2年)，劑量越大(10～30 mg/d)，SANFH發(fā)病率越高，這與ARCO組織的德爾菲共識(shí)[17]一致。本研究中，使用激素原因不明確的患者占7.31%；21.92%患者對(duì)使用激素時(shí)間不清楚；23.29%患者對(duì)藥品名稱不了解；16.43%患者對(duì)藥物用法不詳；13.47%患者對(duì)每日使用激素含量不明確；29.68%患者對(duì)每日使用激素次數(shù)等信息不詳，但這些患者無飲酒史、無創(chuàng)傷史等原因，在病史信息采集中患者強(qiáng)調(diào)有長期應(yīng)用激素，或?qū)ψ约核盟幬锊幻鞔_的情況，這可能與基層醫(yī)師對(duì)于激素的規(guī)范應(yīng)用較差，有些患者處在經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)，對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)不足，出現(xiàn)如咳嗽、感冒、鼻炎、關(guān)節(jié)疼痛、腰痛、各種感染等問題時(shí)常被忽視或服用一些廉價(jià)藥物姑息處理。

表3 患者服用激素情況Table 3 Hormone use in the patients

綜上所述，規(guī)范合理化的使用激素，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普及股骨頭壞死的診斷與治療，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、避免濫用激素，尤其在廣大農(nóng)村及文化程度較低的人群中更應(yīng)普及。