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        預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)對(duì)老年骨質(zhì)疏松癥患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及影響因素分析

        2020-08-06 04:46:10郭小榮郭成龍崔巧梅魏煊張虎林
        中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志 2020年7期
        關(guān)鍵詞:營(yíng)養(yǎng)影響研究

        郭小榮郭成龍崔巧梅魏煊張虎林

        甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,甘肅 蘭州 730020

        骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis,OP)是骨微結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致的代謝性全身性骨病,該病由于骨密度和骨質(zhì)量下降,增加了骨脆性,從而極易發(fā)生骨折。全球患有OP的人群高達(dá)2億左右,其中骨密度每降低1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差,骨折幾率將增加1.5~3倍[1]。每年由于骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的髖部骨折比例在不斷增加,預(yù)測(cè)OP髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)后現(xiàn)狀和危險(xiǎn)因素十分重要[2]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)骨折最有效的方法,但該方法存在術(shù)后并發(fā)癥較多,嚴(yán)重影響患者的康復(fù)、后續(xù)治療及生活質(zhì)量[3-4]。目前臨床上多采用生活質(zhì)量來(lái)衡量和評(píng)價(jià)患者術(shù)后健康狀況和疾病治療效果。預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)(prognostic nutritional index,PNI)最早是由日本學(xué)者建立的,該指數(shù)由血清白蛋白(albumin,ALB)和外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(lymphocyte,LYMPH)計(jì)算而來(lái),最初主要用來(lái)評(píng)估外科術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)狀況、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及術(shù)后并發(fā)癥等[5]。研究顯示[6-7],PNI與多種疾病的預(yù)后存在密切相關(guān),且能客觀反映患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和免疫水平,成為衡量疾病預(yù)后的新指標(biāo)。目前,PNI對(duì)老年OP患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后生活質(zhì)量的研究報(bào)道并不多,而且針對(duì)老年OP髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)后影響因素的研究也較少。本研究旨在探討PNI對(duì)老年OP患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及影響因素,為OP髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的康復(fù)和生活質(zhì)量提供預(yù)測(cè)分析。

        1 材料和方法

        1.1 研究對(duì)象

        回顧性分析甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院2016年5月至2018年12月住院治療的老年OP髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者264例,病例納入標(biāo)準(zhǔn)[8]:患者年齡60歲以上;經(jīng)影像學(xué)(X線及CT或核磁)檢查確診為髖部骨折;OP滿足骨密度值T≤-2.5SD;本研究知情并簽署同意書;入院3~7 d內(nèi)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù);術(shù)后均進(jìn)行6個(gè)月隨訪。病例排除標(biāo)準(zhǔn):除OP外其他因素導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)骨折;嚴(yán)重心腦血管疾病;急性感染、腫瘤等系統(tǒng)疾?。晃赐瓿?、主動(dòng)退出或被動(dòng)退出病例。本研究經(jīng)甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)的審查。

        1.2 方法

        1.2.1調(diào)查工具:(1)一般資料調(diào)查表:該調(diào)查表包括人口學(xué)資料(性別、年齡、文化程度、職業(yè)、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、居住地)和骨折類型、合并基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、高脂血癥)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等資料。(2)PNI:PNI 是根據(jù)患者血常規(guī)和生化檢查的結(jié)果計(jì)算而來(lái),計(jì)算公式為:PNI=ALB(g/L)+5×LYMPH(×109/L)。(3)OP患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后6個(gè)月接受Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分:包括疼痛、功能、畸形、活動(dòng)度4個(gè)部分,滿分100分。優(yōu):Harris評(píng)分≥90分;良:Harris評(píng)分80~89分;可:Harris評(píng)分70~79分;差:Harris評(píng)分不足70分??偡?0分或以上為術(shù)后預(yù)后良好,80分以下為預(yù)后不良。

        1.2.2觀察指標(biāo):收集患者入院(T1)、術(shù)后第1天(T2)、術(shù)后第6個(gè)月(T3)的相關(guān)血液學(xué)指標(biāo)及臨床指標(biāo),包括血紅蛋白(hemoglobin,HGB)、總蛋白(total protein,TP)、ALB、前白蛋白(prealbumin,PALB)、紅細(xì)胞(red blood cell,RBC)、骨密度、甲狀旁腺素(parathyroid hormone,PTH)、LYMPH、骨堿性磷酸酶(bone alkaline phosphatase,BLAP)及體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)。

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

        2 結(jié)果

        2.1 一般資料比較

        264例患者中共納入男性118例,女146例;年齡60~75歲患者共168例,>75歲患者共96例;合并疾病情況,高血壓患者共105例,糖尿病患者共91例,高脂血癥患者共68例;受教育程度方面,大?;蛞陨匣颊吖?5例,大專以下患者共179例;PNI≥45的112例,PNI<45的152例。PNI<45的分組患者比PNI≥45分組患者具有更高的年齡、BMI、高術(shù)后并發(fā)癥、低骨密度、高血清PTH及BLAP含量、低Harris評(píng)分,組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。其他指數(shù)指標(biāo)兩組間對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),見(jiàn)表1。

        表1 兩組患者一般資料比較 Table 1 Comparison of general data between the two groups

        2.2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)免疫相關(guān)血液學(xué)指標(biāo)及BMI、Harris變化情況

        不同PNI分組患者的營(yíng)養(yǎng)免疫相關(guān)血液學(xué)指標(biāo)(HGB、TP、ALB、LYMPH、RBC、PALB)及BMI、Harris評(píng)分情況在不同時(shí)間段進(jìn)行縱向變化比較,組內(nèi)及組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,P<0.01),見(jiàn)表2。

        表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)免疫相關(guān)血液學(xué)指標(biāo)及BMI、Harris變化比較Table 2 Comparison of nutritional and immune-related hematology indexes and BMI and Harris between the two groups

        2.3 影響預(yù)后的多因素分析

        以Harris積分為因變量,以基線變量為自變量,采用Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸對(duì)納入人群進(jìn)行分析,截至隨訪前,患者預(yù)后良好為Y=0,預(yù)后不良為Y=1,納入PNI、年齡、性別、文化程度、術(shù)后并發(fā)癥、BMI、骨密度為Harris積分的獨(dú)立影響因素,根據(jù)相關(guān)變量的賦值情況,標(biāo)準(zhǔn)化回歸方程提示以PNI(HR=1.26,95%CI:0.89~2.01,P<0.001,標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)=0.055)的貢獻(xiàn)度最高,見(jiàn)表3。

        表3 患者術(shù)后是否預(yù)后良好的Cox多因素分析Table 3 Multivariate analysis of Cox in patients with good prognosis after operation

        2.4 PNI與Harris篩查評(píng)定結(jié)果的一致性比較

        采用二分類交叉列表方式比較兩種評(píng)估工具的一致性,結(jié)果提示兩者一致性Kappa系數(shù)為0.447(P<0.001),見(jiàn)表4。

        表4 PNI與Harris篩查評(píng)定結(jié)果的一致性比較

        3 討論

        隨著社會(huì)發(fā)展,醫(yī)學(xué)模式正在發(fā)生巨大變化,傳統(tǒng)醫(yī)療效果評(píng)價(jià)已經(jīng)不能完全滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展的需要。隨著人口老齡化數(shù)量加劇,中老年人群出現(xiàn)OP的比例也在不斷增加,這就導(dǎo)致發(fā)生骨質(zhì)疏松性髖部骨折的患者越來(lái)越多,此類患者多選擇髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療[9]。但髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后臨床患者多出現(xiàn)患處感染、疼痛及二次骨折等危險(xiǎn)因素,嚴(yán)重影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量。目前臨床多數(shù)研究都以髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的療效評(píng)價(jià)為主,而少有學(xué)者研究影響老年OP患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及危險(xiǎn)因素情況。國(guó)外研究表明[10-11],PNI是預(yù)測(cè)多種疾病術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間的有效指標(biāo),且PNI水平高低與術(shù)后6個(gè)月生存率密切相關(guān)。將PNI納入到OP患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及影響因素評(píng)價(jià)體系中,可填補(bǔ)傳統(tǒng)醫(yī)療評(píng)價(jià)方法的不足,從患者角度提前預(yù)測(cè)術(shù)后其健康狀況以及治療效果等,有助于術(shù)前評(píng)價(jià)及術(shù)后康復(fù)治療。

        PNI由兩項(xiàng)指標(biāo)組成,即ALB和LYMPH,兩者均為客觀性指標(biāo),臨床檢測(cè)計(jì)算方法簡(jiǎn)單。PNI反映骨質(zhì)疏松性骨折患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及影響因素的機(jī)制尚不明確,這可能與多種因子的共同作用有關(guān)。研究指出[12],機(jī)體高炎癥狀態(tài)時(shí),血液中血清白蛋白會(huì)出現(xiàn)明顯下降,白蛋白不僅在組織中參與傳輸多種炎癥因子,還直接參與了機(jī)體急慢性炎癥反應(yīng)。而炎癥反應(yīng)是影響手術(shù)后患者預(yù)后的關(guān)鍵因素,決定了患者預(yù)后的重要過(guò)程。血清白蛋白是血小板聚集的重要抑制劑,低白蛋白血癥可能增加血液黏度并破壞內(nèi)皮功能,HGB、TP、ALB、PALB、RBC作為營(yíng)養(yǎng)相關(guān)血液學(xué)炎性指標(biāo),其在機(jī)體中參與了多種反映性免疫應(yīng)答和適應(yīng)性免疫應(yīng)答,其在介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的過(guò)程中充當(dāng)重要角色,是影響疾病預(yù)后的重要因子。本研究發(fā)現(xiàn),在不同階段中,HGB、TP、ALB、PALB、RBC等指標(biāo)的縱向變化是患者病情嚴(yán)重程度、并發(fā)癥發(fā)生率及臨床預(yù)后的重要影響因素。LYMPH則是機(jī)體反應(yīng)免疫功能應(yīng)答的簡(jiǎn)易參數(shù),與患者機(jī)體免疫力有關(guān),且對(duì)患者預(yù)后有影響[13]。本研究發(fā)現(xiàn),骨質(zhì)疏松性骨折患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前PNI水平與術(shù)后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)存在密切關(guān)系,術(shù)前PNI水平高的患者營(yíng)養(yǎng)及免疫相關(guān)血液指標(biāo)更高,術(shù)前PNI水平低的患者營(yíng)養(yǎng)和免疫相關(guān)血液指標(biāo)更低,且兩組患者指標(biāo)的縱向變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,P<0.01)。PTH是一種堿性單鏈多肽類激素,能夠調(diào)節(jié)鈣、磷代謝,提高血鈣水平;BLAP主要由骨質(zhì)分泌,是成骨細(xì)胞的表型標(biāo)志物之一,可直接反映成骨細(xì)胞的活性或功能,骨頭內(nèi)鈣鹽沉積缺乏可能造成BLAP上升[14]。本研究結(jié)果顯示,兩組在入院時(shí)PTH、BLAP水平均有差異,但多因素分析其并非影響預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,這可能與指標(biāo)特異較差有關(guān)。

        PNI作為炎癥狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的有效反映指標(biāo),用于骨質(zhì)疏松性骨折患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估客觀、方便,且可很好地預(yù)測(cè)患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、并發(fā)癥發(fā)生率及遠(yuǎn)期生存率。而且本研究還證實(shí),患者術(shù)前PNI營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估可預(yù)測(cè)OP患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及生活質(zhì)量,術(shù)前PNI水平低的患者手術(shù)后并發(fā)癥明顯高于正?;颊咚?,且遠(yuǎn)期預(yù)后欠佳;而且PNI評(píng)估結(jié)果與Harris評(píng)分具有相關(guān)性。

        本次研究納入的所有OP髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病例均由本院同一組醫(yī)生執(zhí)行,置換假體購(gòu)自同一廠家,統(tǒng)計(jì)排除手術(shù)操作以及假體等客觀因素對(duì)患者預(yù)后的影響。本研究不足之處包括:樣本量不夠大,需前瞻性大樣本繼續(xù)論證;未能就足夠多的因素與PNI進(jìn)行優(yōu)劣對(duì)比;未能完全統(tǒng)計(jì)不良事件發(fā)生率;同類研究較少,應(yīng)用于臨床實(shí)踐不夠成熟。

        綜上所述,影響老年OP患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)后因素較多,PNI是影響老年OP患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)預(yù)后的獨(dú)立影響因素,但能否作為評(píng)估OP患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期危險(xiǎn)因素的有效工具仍需更多臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。

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