成水芹 張志宏 綜述 俞雨生 審校

腹膜透析(PD)是一種以家庭為基礎(chǔ)的腎臟替代方法，與血液透析(HD)相比，PD更依賴患者的獨(dú)立性和自主性，生活質(zhì)量較高。患者良好的依從性是PD治療成功的關(guān)鍵[1]。在治療過程中患者必須積極監(jiān)測(cè)相關(guān)數(shù)據(jù)，如每天記錄體重、血壓和液體超濾等[2]。自動(dòng)化腹膜透析(APD)是用自動(dòng)化循環(huán)機(jī)器替代手工，甚至可以在睡眠中完成的居家PD治療方式。傳統(tǒng)APD實(shí)現(xiàn)了治療模式和目標(biāo)劑量智能化，但治療過程中尚不能實(shí)時(shí)反饋透析關(guān)鍵變量，無法動(dòng)態(tài)評(píng)估透析療效，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)。近年來，隨著網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療的應(yīng)用，遠(yuǎn)程監(jiān)控模式APD可改善PD患者的生活質(zhì)量、節(jié)省治療費(fèi)用、影響其態(tài)度和行為提高患者的依從性，從而改善患者的預(yù)后。

遠(yuǎn)程醫(yī)療和遠(yuǎn)程監(jiān)控

遠(yuǎn)程醫(yī)療(telemedicine,TM)是通過遠(yuǎn)程傳輸、解讀和存儲(chǔ)臨床參數(shù)和有用的診斷圖像的一種新的醫(yī)療方式，遠(yuǎn)程監(jiān)控(remote monitoring,RM)是TM的一部分，是對(duì)設(shè)備傳輸數(shù)據(jù)的監(jiān)控，支持增強(qiáng)患者自我管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患及時(shí)溝通的醫(yī)療模型[3]，可以將生理變量或圖像發(fā)送到中央監(jiān)測(cè)中心，供醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行檢查和干預(yù)，RM允許對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)確的家庭監(jiān)測(cè)，從而使該小組能夠通過預(yù)防早期發(fā)現(xiàn)問題，以及隨后的及時(shí)干預(yù)。因此，TM和RM可能對(duì)患者的預(yù)后、結(jié)局和生存質(zhì)量有重要的影響[4]。

以往使用“遠(yuǎn)程醫(yī)療”和“遠(yuǎn)程健康”用于描述一個(gè)站點(diǎn)和另一個(gè)站點(diǎn)之間以電子方式交換醫(yī)療信息，目的是改善患者的健康[5]。這些術(shù)語沒有統(tǒng)一的定義，有時(shí)它們可以互換使用[5-6]。這些術(shù)語涵蓋廣泛的電子健康服務(wù)和技術(shù)，包括遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)患者的臨床狀態(tài)、遠(yuǎn)程醫(yī)療、遠(yuǎn)程教育、遠(yuǎn)程診斷和遠(yuǎn)程實(shí)驗(yàn)室檢查，還可能涉及視頻會(huì)議和(或)靜止圖像的傳輸[6]。而RM是一種技術(shù)，它能夠監(jiān)測(cè)傳統(tǒng)臨床環(huán)境之外的患者，例如在家中、工作中等等，是一種設(shè)備或軟件用于收集患者的臨床數(shù)據(jù)，如血壓、血糖、體溫和體重等，然后將數(shù)據(jù)傳輸?shù)结t(yī)院、醫(yī)生辦公室、診所、遠(yuǎn)程醫(yī)療供應(yīng)商或其他方進(jìn)行監(jiān)測(cè)和分析[3]。根據(jù)接收到的RM數(shù)據(jù)，醫(yī)療專業(yè)人員可能決定啟動(dòng)預(yù)防性治療干預(yù)或更改患者的處方。將RM納入慢性病管理計(jì)劃可以顯著提高個(gè)人的生活質(zhì)量，讓患者保持獨(dú)立性，預(yù)防并發(fā)癥，并將醫(yī)療成本降至最低[7]。RM已顯示出對(duì)慢性疾病患者的一些臨床益處，包括減少糖尿病、終末期腎病、心力衰竭、慢性肺阻塞性疾病和高血壓病患者的全因或特定疾病住院和急診就診[8-10]。RM可改善慢性腎臟病患者的生活質(zhì)量、影響其態(tài)度和行為，是一種新穎有效的慢性腎臟病管理策略[11]。

APD的遠(yuǎn)程監(jiān)控

傳統(tǒng)的APD(T-APD)循環(huán)機(jī)配有一張電子數(shù)據(jù)卡，記錄處方和儲(chǔ)存的治療結(jié)果。這種“卡片系統(tǒng)”要求患者或護(hù)理人員在透析中心檢查這些數(shù)據(jù)，并對(duì)處方進(jìn)行修改。新型的內(nèi)置RM功能的APD設(shè)備，通過調(diào)制解調(diào)器連接到基于云端的網(wǎng)絡(luò)，RM設(shè)備被集成到APD循環(huán)器中，允許遠(yuǎn)程雙向通信和對(duì)PD處方的主動(dòng)更改，使患者能夠通過TM平臺(tái)接收和傳輸數(shù)據(jù)(RM-APD)。Milan Manasi等[12]發(fā)現(xiàn)，與沒有RM的T-APD相比，RM-APD具有治療監(jiān)測(cè)更頻繁、實(shí)時(shí)“故障排除”、個(gè)性化處方以及減少親臨PD中心的次數(shù)等顯著優(yōu)勢(shì)，可加強(qiáng)患者在家中對(duì)疾病的自我管理。該團(tuán)隊(duì)后續(xù)又證實(shí)了RM應(yīng)用于APD的長(zhǎng)期益處，隨訪了至少1年與T-APD相比，RM-APD改善了APD處方的個(gè)性化程度，更改處方頻次更高，就診次數(shù)更少，費(fèi)用更低，且夜間警報(bào)次數(shù)更少，提高患者的治療依從性，以及患者對(duì)及時(shí)解決的技術(shù)問題的滿意度。其缺點(diǎn)是，3%的患者可能會(huì)報(bào)告由于網(wǎng)絡(luò)連接而出現(xiàn)問題[13]。RM平臺(tái)的雙向交互模式，便于APD治療參數(shù)的監(jiān)測(cè)和修改，為臨床醫(yī)師提供了早期識(shí)別和干預(yù)發(fā)生在家庭PD相關(guān)問題的能力。

圖1 PD與RM-APD的治療方式PD:腹膜透析；RM-APD：遠(yuǎn)程監(jiān)控下的自動(dòng)化腹膜透析

APD遠(yuǎn)程監(jiān)控的優(yōu)勢(shì)

改善預(yù)后RM廣泛應(yīng)用于慢病管理，可顯著改善患者的預(yù)后，如RM可減少心力衰竭患者住院率29%，減少該部分患者死亡率20%[14-15]。RM對(duì)APD患者有相似的臨床益處，并且有更好的改善生活質(zhì)量、回歸社會(huì)獲益。通過監(jiān)測(cè)引流量、生命體征和其他參數(shù)，遠(yuǎn)程載入患者處方并觀察他們對(duì)治療的反應(yīng)的能力，減少并發(fā)癥和不良事件，減少醫(yī)療資源消耗[16]。RM幫助醫(yī)護(hù)人員實(shí)時(shí)了解患者的APD情況，及時(shí)指導(dǎo)患者采取進(jìn)一步個(gè)體化治療方案，同時(shí)設(shè)計(jì)大規(guī)模數(shù)據(jù)分析模塊，分析了解患者的總體透析狀態(tài)，從而采取相應(yīng)措施，通過RM模式，早期發(fā)現(xiàn)和解決問題，實(shí)現(xiàn)居家PD的主動(dòng)安全，提高PD治療的總體質(zhì)量和水平。國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心觀察了3例RM-APD的患者，隨訪6個(gè)月以上，發(fā)現(xiàn)RM-APD治療后尿素清除容積比(KT/V)、尿素清除率(Ccr)、血白蛋白上升，腦鈉肽前體、血磷、全段甲狀旁腺激素水平下降(未發(fā)表資料)。

接受PD治療的患者可能出現(xiàn)蛋白質(zhì)-能量消耗的并發(fā)癥，準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)PD治療過程中的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)可以預(yù)防患者的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。Olivares-Gandy等[17]設(shè)計(jì)和開發(fā)一個(gè)RM系統(tǒng)，用于評(píng)估接受PD治療的患者的營(yíng)養(yǎng)攝入，營(yíng)養(yǎng)師通過優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)管理，根據(jù)病人的情況分配營(yíng)養(yǎng)方案，向患者發(fā)送建議，患者可通過咨詢模塊與營(yíng)養(yǎng)師溝通，基于雙向交流，滿足患者治療時(shí)的營(yíng)養(yǎng)攝入監(jiān)測(cè)要求與適宜參數(shù)，在實(shí)用性方面得到了患者和營(yíng)養(yǎng)師的好評(píng)，改善了患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。在日益老齡化的APD患者中，RM-APD減少APD相關(guān)的并發(fā)癥，延續(xù)治療的時(shí)限。

RM允許有效地使用醫(yī)療資源，幫助改善個(gè)性化，APD處方和早期干預(yù)與“問題解決”，從而減少緊急問題急診訪視的頻率[12]。Milan Manani等[13]分析了43例RM-APD患者，隨訪至1年后，RM-APD組患者的退出率較T-APD對(duì)照組低23.8%，降低了技術(shù)失敗率，最終RM-APD死亡率及轉(zhuǎn)至HD的比率低于T-APD組，RM-APD組患者未出現(xiàn)腹膜炎，而T-APD對(duì)照組出現(xiàn)了2例腹膜炎。

節(jié)約醫(yī)療資源雖然RM-APD的設(shè)備價(jià)格較T-APD貴2～3倍，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看可顯著降低費(fèi)用。在最近的一項(xiàng)研究中，Makhija等[18]發(fā)現(xiàn)RM的早期干預(yù)可以降低醫(yī)療資源的利用率和相關(guān)成本，其中納入12例美國(guó)APD患者共節(jié)省23 364美元，免于住院節(jié)省11 991.74美元，免于急診就診節(jié)省5 266.85美元，免于轉(zhuǎn)至HD的費(fèi)用為5 025.62美元；12例德國(guó)APD患者共節(jié)省10 460歐元，免于住院的為9 372歐元，免于轉(zhuǎn)至HD的費(fèi)用 623歐元，減少門診電話費(fèi)159歐元。早期發(fā)現(xiàn)問題可以對(duì)門診患者進(jìn)行密切的隨訪，并以知識(shí)為基礎(chǔ)處理并發(fā)癥，避免了因技術(shù)問題而額外就診。RM-APD個(gè)體化透析治療，為PD患者和PD醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)節(jié)省時(shí)間和相應(yīng)的成本[12]，隨著時(shí)間的推移，RM-APD在家庭透析護(hù)理中具有重要的作用，該研究作者認(rèn)為RM能夠有效利用醫(yī)療資源，幫助醫(yī)師提高APD處方的個(gè)性化程度，更及時(shí)、更有效地改變PD處方。Uchiyama等[3]比較了RM-APD和T-APD的醫(yī)療資源消耗，總消耗量按9個(gè)不同的類別進(jìn)行了量化：計(jì)劃外的醫(yī)院就診、急診室就診、家訪、電話交流、設(shè)備交換(包括改變處方)、HD、住院、再培訓(xùn)和其他(醫(yī)療審計(jì)、額外的處方、額外的血液檢測(cè)、住所護(hù)理、護(hù)士再培訓(xùn))，結(jié)論是RM可減少APD患者的醫(yī)療資源消耗從而減少患者的醫(yī)療費(fèi)用。Milan Manani等[13]組了43例RM-APD患者，隨訪共1年，與T-APD相比節(jié)約了患者因就診的花費(fèi)共9 720歐元，減少了患者1 134 km的旅程，醫(yī)院共節(jié)約14 940歐元，從而為患者和醫(yī)院節(jié)省了費(fèi)用。

提高患者的依從性監(jiān)測(cè)PD患者的治療依從性非常重要，在2014年發(fā)表的一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述中，2.6%～53%的PD患者依從性不佳[19]。Bernardini等[20]發(fā)現(xiàn)2%～11%的PD患者依從性差。依從性差的患者透析充分性指數(shù)明顯較低，住院率增加，向HD轉(zhuǎn)移率高，死亡率也較高。RM可有助于解決患者依從性。墨西哥社會(huì)保障研究所開發(fā)了關(guān)于RM運(yùn)用于PD患者的軟件[21]，發(fā)現(xiàn)患者接受度高達(dá)91.3%，其中患者對(duì)APD和CAPD交換數(shù)據(jù)注冊(cè)服務(wù)的接受度最高，分別為94.5%和92.3%，同時(shí)，醫(yī)師和護(hù)士對(duì)高危情況患者的報(bào)警接受度為95%，基于所獲得的結(jié)果，評(píng)價(jià)的RM系統(tǒng)從患者和醫(yī)師的角度來看具有廣泛的接受度、滿意度和適用性。Magnus等[22]研究結(jié)果表明，遠(yuǎn)程醫(yī)療的應(yīng)用增加了患者對(duì)透析治療的自主性和信心，增加他們對(duì)衛(wèi)生專業(yè)人員通過電話和遠(yuǎn)程生物計(jì)量監(jiān)測(cè)提供的護(hù)理的滿意度。減少患者的臨床訪視是RM-APD的一個(gè)重要優(yōu)勢(shì)，增加了患者對(duì)醫(yī)院PD中心的獨(dú)立性，并增加患者對(duì)PD的接受程度。不同的慢性疾病患者也觀察到RM的省時(shí)效果，如遠(yuǎn)程心臟植入式電子設(shè)備管理對(duì)患者和醫(yī)護(hù)人員都是一種方便的選擇，可以提高患者隨訪的依從性，并降低醫(yī)療資源的利用率[23]。對(duì)于生活在農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)的PD患者的益處更大[24]。通過RM模式，增加與醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的高水平互動(dòng)，有利于個(gè)體化管理，加強(qiáng)了患者與透析中心聯(lián)系的能力，并增加了患者的安全感，提高PD治療的總體質(zhì)量和水平。PD使患者可以實(shí)現(xiàn)居家治療，幫助患者回歸正常生活，實(shí)現(xiàn)尿毒癥醫(yī)院外的規(guī)范化治療。

應(yīng)對(duì)突發(fā)公共事件的優(yōu)勢(shì)突發(fā)公共事件往往需要采取一定程度限制人員流動(dòng)防控措施，如2019年12月出現(xiàn)的新型冠狀病毒(2019-nCoV)肺炎疫情。2月1日中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腎臟內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)發(fā)布了《對(duì)腎臟內(nèi)科醫(yī)師在新型冠狀病毒感染防控期間醫(yī)療工作的指導(dǎo)意見(2020年2月1日版)》，意見中指出對(duì)已規(guī)律PD患者，有條件的，可考慮改為APD，并且開啟遠(yuǎn)程處方功能。APD患者不受限制通行的影響，也無HD中心人群密集、人員流動(dòng)性大易出現(xiàn)病毒感染及擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，且可通過RM，實(shí)時(shí)調(diào)整透析處方，無需與外界接觸，真正實(shí)現(xiàn)居家隔離，減少疫情擴(kuò)散，所以在突發(fā)疫情的公共衛(wèi)生事件方面與維持性HD治療、普通PD治療方面相比具有顯著的優(yōu)勢(shì)，這在臨床工作中值得推廣。此外APD在其他突發(fā)公共事件如地震[25]、戰(zhàn)爭(zhēng)[26]、交通管制等方面具有非常好的優(yōu)勢(shì)，加用RM調(diào)整患者APD處方將在今后的臨床中可以得到更多的應(yīng)用。

互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程醫(yī)療信息技術(shù)平臺(tái)

互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程醫(yī)療信息技術(shù)平臺(tái)可通過網(wǎng)絡(luò)通訊將患者的治療數(shù)據(jù)、設(shè)備運(yùn)行信息遠(yuǎn)程傳輸至服務(wù)器進(jìn)行同步處理并保存，實(shí)現(xiàn)在終端設(shè)備的實(shí)時(shí)顯示和遠(yuǎn)程協(xié)助功能。國(guó)際先進(jìn)的具有雙向遠(yuǎn)程數(shù)據(jù)傳輸功能的APD治療機(jī)器在臨床上使用，彌補(bǔ)了單向遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)功能的使用局限，新設(shè)備不僅將患者治療數(shù)據(jù)通過互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程醫(yī)療信息技術(shù)平臺(tái)發(fā)送至醫(yī)護(hù)端，實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，醫(yī)護(hù)亦可通過與患者溝通，及時(shí)通過技術(shù)平臺(tái)將治療方案發(fā)送至患者家中APD設(shè)備，更加準(zhǔn)確、及時(shí)、方便。 針對(duì)RM-APD患者的流程，描述不同類型的報(bào)警以及報(bào)警代碼提示的后續(xù)動(dòng)作[13]。研究結(jié)果表明[3]，互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程醫(yī)療信息技術(shù)平臺(tái)的使用不僅降低了醫(yī)療資源的消耗，而且改善了臨床結(jié)果?？傊?，互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程醫(yī)療信息技術(shù)平臺(tái)是一個(gè)很有前途的工具，可幫助臨床醫(yī)師改善PD治療的結(jié)果，并提高患者和臨床醫(yī)師使用APD的信心。然而，RM不能全部代替臨床評(píng)估和與患者的溝通。臨床醫(yī)師必須每天檢查RM軟件數(shù)據(jù)，尤其對(duì)那些有較高風(fēng)險(xiǎn)的APD患者，RM程序的維護(hù)也是非常重要的。

互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程監(jiān)控+APD的未來展望

阻礙APD發(fā)展的最大障礙是價(jià)格和陳舊的隨訪體系，RM-APD可改善家庭透析患者護(hù)理和家庭模式，提高生活質(zhì)量，并降低成本。在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的時(shí)代背景下，對(duì)居家PD患者進(jìn)行RM管理是未來PD患者健康管理發(fā)展趨勢(shì)和方向。通過RM模式，實(shí)現(xiàn)居家腹膜透析的主動(dòng)安全，提高APD治療的總體質(zhì)量和水平。RM下APD治療方式響應(yīng)國(guó)家促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康及遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展戰(zhàn)略,實(shí)踐其拯救并延續(xù)生命的使命。

本中心使用sharesorce雙向遠(yuǎn)程傳輸系統(tǒng)(百特公司)，患者端只需要每天上機(jī)治療，治療數(shù)據(jù)即可在下機(jī)后自動(dòng)上傳，醫(yī)師在手機(jī)或電腦網(wǎng)頁上的醫(yī)護(hù)端查看并調(diào)整處方，病人端只要開機(jī)時(shí)點(diǎn)擊確認(rèn)按鈕，就可以接受醫(yī)師的新處方。通過RM提高了本中心APD患者的透析充分性，糾正了鈣磷代謝紊亂，改善了容量負(fù)荷，增加了營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，使患者臨床指標(biāo)及生活質(zhì)量得到了較大的改善，所有患者均未出現(xiàn)心血管事件、腹膜炎、超濾衰竭等并發(fā)癥。

綜上所述，RM能夠有效地利用醫(yī)療資源，幫助醫(yī)生改善APD處方的個(gè)性化，并更及時(shí)、更有效地改變PD處方。此外，通過減少緊急問題的中心訪問頻率，RM是一種有效的管理策略，可以增加患者獨(dú)立性，提高患者滿意度，同時(shí)降低成本。RM平臺(tái)可監(jiān)測(cè)和修改APD治療參數(shù)，為臨床醫(yī)師提供了早期識(shí)別和干預(yù)發(fā)生在家庭中的PD相關(guān)問題的潛力，尤其是增加應(yīng)對(duì)突發(fā)公共事件的能力。