陳白浪 王贊鑫 莊賢勉 李剛 魏民新

300070 天津醫(yī)科大學(xué)(陳白浪)；518057 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院深圳醫(yī)院心血管外科(王贊鑫、莊賢勉、李剛、魏民新)

常規(guī)開(kāi)胸修復(fù)主動(dòng)脈弓部疾病常常伴隨著高死亡率(6%～20%)和卒中率(12%)[1]。胸腔血管內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)治療胸主動(dòng)脈疾病的預(yù)后良好。分支支架[2-3]、“煙囪”技術(shù)[4]對(duì)胸主動(dòng)脈病變提供了可能的解決方案。但是，更簡(jiǎn)單的解決方案是使用有孔的內(nèi)移植物。其中，一個(gè)有孔的設(shè)備，而非分支支架，是更簡(jiǎn)單、微創(chuàng)的治療方式。預(yù)開(kāi)窗技術(shù)(preprocedural fenestraton，PF)通過(guò)事先測(cè)量好三分支數(shù)據(jù)，近年來(lái)用于保留左鎖骨下動(dòng)脈(left subclavian artery，LSA)或錨定區(qū)不足的患者。本研究通過(guò)收集2017年4月至2018年11月深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院心血管外科對(duì)51例胸主動(dòng)脈病變患者采用PF-TEVAR技術(shù)進(jìn)行治療，并總結(jié)了其臨床療效，報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性研究。選擇2017年4月至2018年11月深圳逸仙心血管醫(yī)院心血管外科采用PF-TEVAR 技術(shù)治療的胸主動(dòng)脈病變患者。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)主動(dòng)脈CT血管成像(computerized tomography angiography，CTA)診斷Stanford B型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者；(2)伴有不良近端錨定區(qū)，包括病變第一破口或血腫距離LSA較近或累及LSA，病變距LSA開(kāi)口距離<15 mm患者；(3)夾層破口雖距離LSA開(kāi)口>15 mm，夾層逆撕累及LSA開(kāi)口遠(yuǎn)端，錨定區(qū)管壁結(jié)構(gòu)不健康；(4)三分支型弓需向LSA近端延展穩(wěn)定錨定區(qū)患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)除外由Stanford A型治療后轉(zhuǎn)為Stanford B型的患者；(2)錨定區(qū)充分且健康，支架不影響LSA開(kāi)口的Stanford B型患者；(3)排除于外院進(jìn)行TEVAR術(shù)，因并發(fā)癥來(lái)我院行TEVAR的患者。

1.3 體外開(kāi)窗支架制備

術(shù)前CTA重建主動(dòng)脈弓，應(yīng)用軟件確定近端破口位置，LSA、左頸總動(dòng)脈(left common carotid artery，LCCA)間距、位置以及LSA直徑和主動(dòng)脈直徑，根據(jù)術(shù)前CT測(cè)量結(jié)果擬定移植物開(kāi)窗方案(表1)。主體覆膜支架直徑選擇一般大于CTA測(cè)量值的10%～15%。按測(cè)量結(jié)果標(biāo)記開(kāi)窗位置，并用小刀破膜。開(kāi)窗部位標(biāo)記采用抓捕器頭端或?qū)Ыz頭端，通過(guò)CV6縫線環(huán)繞開(kāi)窗窗孔縫合在覆膜上。

表1 患者CTA重建測(cè)量結(jié)果

1.4 手術(shù)方法

常規(guī)平臥消毒鋪巾，于股動(dòng)脈穿刺，穿入6F股鞘，置入導(dǎo)絲、豬尾金標(biāo)導(dǎo)管；分別行髂動(dòng)脈造影，腹主動(dòng)脈造影。如果需要導(dǎo)航導(dǎo)絲定位，經(jīng)左側(cè)肱動(dòng)脈穿刺置入6F橈動(dòng)脈鞘，置入2.6 m超滑導(dǎo)絲，股動(dòng)脈送入抓捕器，牽引導(dǎo)絲進(jìn)入股動(dòng)脈，建立軌道待用；造影明確夾層破口位置及大小，真假腔的解剖關(guān)系(圖1A)。結(jié)合CTA相關(guān)參數(shù)，選用覆膜支架，根據(jù)病人情況行開(kāi)槽、開(kāi)窗(圖1B)，標(biāo)記定位點(diǎn)；經(jīng)股動(dòng)脈置入超硬導(dǎo)絲，送入覆膜支架輸送裝置，控制收縮壓至100 mmHg左右，根據(jù)定位標(biāo)記，釋放主動(dòng)脈支架；再次主動(dòng)脈造影，觀察支架有無(wú)移位、內(nèi)漏，頭臂干、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈通暢情況(圖1C)；用閉合器閉合股動(dòng)脈穿刺口，穿刺部位壓迫10 min后加壓包扎。

A：術(shù)前造影見(jiàn)撕裂夾層靠近左鎖骨下動(dòng)脈；B：術(shù)前左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)窗；C：術(shù)后見(jiàn)開(kāi)窗支架植入術(shù)后示真腔擴(kuò)大，三分支通暢

1.5 隨訪

主要通過(guò)門診和電話進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括患者是否死亡、死亡原因、并發(fā)癥、癥狀、雙上肢血壓、復(fù)查CTA造影情況、是否再入院治療及治療方式等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入患者51例，年齡27～82歲，平均年齡(52.0±13.7)歲；其中，男性46例，女性5例?；颊呒韧嗪喜⒏哐獕?、吸煙和飲酒，初始癥狀主要為胸背痛(表2)。

表2 51例患者臨床病史資料[例(%)]

2.2 病變情況

所有患者均行LSA單開(kāi)槽或開(kāi)窗。開(kāi)窗病人14例(27.5%)，開(kāi)槽37例(72.5%)。其中B型夾層37例(72.5%)，假性動(dòng)脈瘤2例(3.9%)，主動(dòng)脈破裂3例(8.1%)，穿透性潰瘍9例(17.6%)。44例(86.3%)病變位于LSA開(kāi)口遠(yuǎn)側(cè)或小彎側(cè)，7例(13.7%)病變累及LSA開(kāi)口。29例(56.9%)病變或破口位于小彎側(cè)，22例(43.1%)位于大彎側(cè)。

2.3 圍術(shù)期結(jié)果

本研究51例患者中，總技術(shù)成功率為98.0%(50/51)，窗口對(duì)位良好。手術(shù)對(duì)位失敗1例，因左鎖骨下動(dòng)脈起始靠后壁，窗口未對(duì)位準(zhǔn)確，術(shù)中封堵LSA開(kāi)口。術(shù)前因血栓壓迫，管壁增厚，LSA狹窄3例，術(shù)中顯影通暢。1例患者拔管后24 h突發(fā)心臟驟停，50 min復(fù)蘇，大面積腦梗，超聲證實(shí)胸腹腔無(wú)積液，升主動(dòng)脈無(wú)夾層，心臟正常，胸片示支架位置良好，無(wú)血腫影，家屬放棄治療。

術(shù)中出現(xiàn)內(nèi)漏患者6例，占11.8%(6/51)，其中位于大彎側(cè)4(4/22)例，小彎側(cè)2(2/29)例，均未出現(xiàn)技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。1例患者術(shù)中支架遠(yuǎn)端未封堵完全，遠(yuǎn)端再次植入Medronic支架后，滲漏消失；3例近端I型內(nèi)漏患者中，其中1例患者內(nèi)漏較大，LSA水平內(nèi)漏，予微創(chuàng)支架遠(yuǎn)端延長(zhǎng)遠(yuǎn)端限制區(qū)，Medronic支架平LSA極端開(kāi)口釋放，內(nèi)漏明顯減少，LSA顯影；另2例內(nèi)漏較少，術(shù)中未予處理；2例膜漏患者內(nèi)漏較少，未處理。

2.4 隨訪

隨訪45例(88.2%)，隨訪時(shí)間1～20個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為(9±4.9)個(gè)月。復(fù)查隨訪術(shù)中內(nèi)漏患者，5例隨訪期間行CTA檢查未再發(fā)內(nèi)漏，1例術(shù)中近端Ⅰ型內(nèi)漏較少患者，隨訪6月期間，出現(xiàn)內(nèi)漏加重，后行封堵器封堵內(nèi)漏消失。術(shù)中補(bǔ)加支架封堵內(nèi)漏的患者術(shù)后隨訪CTA發(fā)現(xiàn)LSA近端閉塞，患者偶有左上肢麻木不適，不影響生活。術(shù)中封堵LSA患者，術(shù)后隨訪CTA提示LSA近端閉塞，患者出現(xiàn)左上肢力量較右上肢稍弱。另有3位術(shù)前LSA輕度狹窄患者，術(shù)后隨訪未見(jiàn)狹窄進(jìn)展，患者無(wú)特殊不適。其中因支架遠(yuǎn)端殘余夾層破口或真腔狹小3例，再次行TEVAR術(shù)，接微創(chuàng)支架。隨訪期間1例患者出院后1月復(fù)查CTA提示升主動(dòng)脈小血腫，1周后突發(fā)死亡，死因不明。隨訪期間病人均未出現(xiàn)胸悶、胸背部疼痛不適癥狀。所有患者藥物控制下血壓控制良好，雙上肢血壓相差不大(≤20 mmHg)。主動(dòng)脈覆膜支架覆蓋區(qū)假腔血栓化良好。

3 討論

TEVAR是治療 Stanford B型主動(dòng)脈夾層的重要方法。歐美指南均推薦TEVAR作為復(fù)雜型Stanford B型主動(dòng)脈夾層的首選治療方法，然而，由于疾病的特殊性，存在部分患者無(wú)法實(shí)行常規(guī)的TEVAR手術(shù)，TEVAR術(shù)中支架移植物需覆蓋LSA，使得術(shù)后左上肢缺血、左鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征、椎動(dòng)脈型腦缺血、截癱的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，且喪失左椎動(dòng)脈代償?shù)臐摿?，增加遠(yuǎn)期卒中的發(fā)生率[5]。而對(duì)LSA進(jìn)行血運(yùn)重建，能夠很好的減少并發(fā)癥的發(fā)生[6]。

目前重建LSA的方法較多，對(duì)于累及LSA病變，微創(chuàng)技術(shù)包括煙囪技術(shù)、分支支架技術(shù)、開(kāi)窗技術(shù)等，不同技術(shù)有不同優(yōu)缺點(diǎn)。煙囪技術(shù)手術(shù)難度大，存在問(wèn)題較多，人工血管內(nèi)支架與煙囪支架之間由于存在縫隙，導(dǎo)致Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生率較高，影響遠(yuǎn)期效果。為減少內(nèi)漏的發(fā)生，分支支架得到應(yīng)用[7-8]。但此技術(shù)存在一定局限性，手術(shù)操作有一定難度，需一定的學(xué)習(xí)時(shí)間熟悉器械操作，術(shù)前需臨時(shí)定制支架不適合急診患者，目前該技術(shù)主要適合累及Z2區(qū)病變患者。PF技術(shù)可以利用現(xiàn)成的商品化支架，根據(jù)需要隨時(shí)在術(shù)前進(jìn)行改良，無(wú)額外費(fèi)用。技術(shù)難度較單分支支架簡(jiǎn)單，本組患者以Z3區(qū)為主，應(yīng)用簡(jiǎn)單技術(shù)，得到了良好的效果。

國(guó)外作者在PF方面先于國(guó)內(nèi)做了很多嘗試。日本一項(xiàng)2010—2011年接受PF治療的383例大型病例研究顯示，初期臨床成功率為95.8%，30 d死亡率為1.6%，腦梗死發(fā)生率為1.8%，截癱率為0.8%。術(shù)后3年總體生存率為67%，97%無(wú)動(dòng)脈瘤相關(guān)死亡，83.5%無(wú)須二次干預(yù)，85%無(wú)動(dòng)脈瘤擴(kuò)張，分支血管總體通暢率達(dá)97%[9]。國(guó)內(nèi)目前對(duì)于PF的療效報(bào)道較少，戴向晨等[10]應(yīng)用PF治療B型夾層7例，隨訪4～9個(gè)月，隨訪期7例患者無(wú)死亡，無(wú)支架近端內(nèi)漏，夾層假腔均血栓化，無(wú)LSA支架閉塞，近期效果良好。本研究患者手術(shù)成功率為97.4%，圍手術(shù)期發(fā)生內(nèi)漏2例，腦梗死發(fā)生率2.5%，術(shù)后出院不明原因死亡1例，術(shù)后因左下肢血栓截肢1例，上肢麻木3例，隨訪期間麻木癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，均不影響生活，94.9%患者無(wú)需二次干預(yù)遠(yuǎn)端殘留夾層，隨訪期間無(wú)動(dòng)脈瘤擴(kuò)張，分支血管總體通暢率達(dá)94.9%。與其他研究者數(shù)據(jù)接近，隨訪時(shí)間較短原因，部分?jǐn)?shù)據(jù)更有優(yōu)勢(shì)。

然而，預(yù)開(kāi)窗技術(shù)也存在一些缺陷，包括：(1)需保證體外窗孔和體內(nèi)分支動(dòng)脈開(kāi)口切實(shí)對(duì)合。要求術(shù)前嚴(yán)格的測(cè)量、術(shù)中熟練精密的操作技術(shù)作為保障。(2)開(kāi)窗技術(shù)適用于無(wú)動(dòng)脈腔擴(kuò)張的夾層及短錨定區(qū)動(dòng)脈瘤，但不適宜于分支血管開(kāi)口在動(dòng)脈瘤壁的患者[11]。(3)不僅如此，作為腔內(nèi)修復(fù)的一種延伸，也會(huì)產(chǎn)生腔內(nèi)修復(fù)的一些潛在并發(fā)癥，在TEVAR中，沒(méi)有先前血運(yùn)重建的LSA閉塞和主動(dòng)脈弓內(nèi)血管內(nèi)操作導(dǎo)致的栓塞是中風(fēng)的主要原因[12]。(4)TEVAR也有截癱風(fēng)險(xiǎn)[13]，有文獻(xiàn)報(bào)道TEVAR治療胸主動(dòng)脈疾病后截癱發(fā)生率約2.8%～5.0%[14]。(5)由于支架與主動(dòng)脈壁貼壁不牢靠，主動(dòng)脈擴(kuò)張等原因，術(shù)后內(nèi)漏發(fā)生率也較高，有文獻(xiàn)報(bào)道，內(nèi)漏發(fā)生率約為10%～20%，內(nèi)漏作為主動(dòng)脈相關(guān)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，它的存在與持續(xù)的破裂風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[15]。預(yù)開(kāi)窗技術(shù)由于避免了LSA的封閉，增加了近端錨定區(qū)，操作時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，減少了上述并發(fā)癥的發(fā)生。

本組病例手術(shù)成功率98.0%，1例患者術(shù)中對(duì)位不準(zhǔn)確完全封閉LSA，術(shù)中造影提示LSA血流通暢，故未予特殊處理，失敗原因考慮與LSA解剖位置或早期學(xué)習(xí)曲線有關(guān)，術(shù)前對(duì)主動(dòng)脈弓部準(zhǔn)確測(cè)量，術(shù)中準(zhǔn)確定位、小心釋放能有效避免類似情況發(fā)生。術(shù)中“Ⅰ型”內(nèi)漏4例，其中2例內(nèi)漏較多，補(bǔ)加支架后封堵漏口，隨訪期間未再出現(xiàn)內(nèi)漏，2例Ⅳ型漏未予處理，術(shù)后隨訪內(nèi)漏消失，1例Ⅰ型少量?jī)?nèi)漏患者，隨訪期間出現(xiàn)內(nèi)漏加重，患者無(wú)特殊不適，行封堵器封堵，提示內(nèi)漏病人復(fù)查隨訪重要性。主動(dòng)脈夾層破口位于弓部拐點(diǎn)附近，普通支架由于曲率關(guān)系易貼壁不牢，或LSA與LCCA距離較短使錨定區(qū)不足，容易出現(xiàn)“Ⅰ型”內(nèi)漏。保證錨定區(qū)的充足，支架適當(dāng)大于主動(dòng)脈直徑10%～15%，必要時(shí)分支支架(Castor)的采用可有效預(yù)防“Ⅰ型”內(nèi)漏的發(fā)生。對(duì)于少量Ⅳ型內(nèi)漏，隨訪患者血栓化良好，無(wú)須特別處理。本組患者中，總共出現(xiàn)6例內(nèi)漏患者，其中4例出現(xiàn)在大彎側(cè)(4/22，18.2%)，2例出現(xiàn)在小彎側(cè)(2/29，6.9%)?？紤]大彎側(cè)曲率較大，支架不易貼壁牢固有關(guān)。因此我們認(rèn)為該技術(shù)對(duì)于病變位于小彎側(cè)的患者，效果更好。本例患者術(shù)中完全封堵LSA患者1例，術(shù)后出現(xiàn)左上肢力量稍弱。1例術(shù)中因近端內(nèi)漏補(bǔ)加支架患者，隨訪期間發(fā)現(xiàn)LSA閉塞，出現(xiàn)左上肢稍麻木不適。術(shù)前LSA不同程度狹窄3例，術(shù)后隨訪均無(wú)特殊不適。因此，LSA的血流保護(hù)是一個(gè)值得重視的問(wèn)題，術(shù)中盡量避免LSA的完全封閉。

本研究利用預(yù)開(kāi)窗TEVAR技術(shù)保留LSA，治療具有不良錨定區(qū)患者，得到了較好的近期效果。在本研究中，圍術(shù)期及隨訪期并發(fā)癥發(fā)生率低，均未出現(xiàn)截癱、脊髓缺血癥狀，但還需長(zhǎng)期的隨訪結(jié)果及大量病例數(shù)據(jù)資料，來(lái)證實(shí)此技術(shù)的長(zhǎng)期效果。

利益沖突：無(wú)