江 娜，曹 奕

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061)

腦卒中包括出血性和缺血性兩種類型，是一種急性發(fā)作性腦血管疾病，是由于各種原因引起腦血管破裂或阻塞導(dǎo)致的腦組織損傷，臨床表現(xiàn)為各種神經(jīng)功能缺損癥狀，最常見的為偏癱。臨床上以缺血性腦卒中較為多見[1-2]。近年來(lái)，中國(guó)腦血管疾病的發(fā)病率越來(lái)越高，其高致殘率是導(dǎo)致成人長(zhǎng)期病殘的主要原因。隨著中國(guó)居民人口老齡化加劇，腦卒中發(fā)病率和患病率仍在持續(xù)上升[3]。肌張力增高是偏癱患者常見的并發(fā)癥，相關(guān)研究[4]表明其發(fā)病率約為65%。肢體痙攣會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，甚至出現(xiàn)肢體活動(dòng)障礙、疼痛，降低患者生活質(zhì)量。故抗痙攣治療是腦卒中偏癱患者康復(fù)治療的重要內(nèi)容[5]。目前西醫(yī)對(duì)腦卒中后肌張力增高的治療方法主要是藥物治療，常用的有巴氯芬、乙哌立松等。患者服藥后常會(huì)出現(xiàn)困倦、肢體無(wú)力等不良反應(yīng)，影響偏癱患者的康復(fù)，以致療效往往難以達(dá)到預(yù)期結(jié)果[6-7]。針刺作為腦卒中康復(fù)治療的重要手段，對(duì)改善肌張力障礙也有很好的療效。本研究采用芒針透刺督脈法治療腦卒中后肌張力障礙，并與常規(guī)針刺法相比較。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國(guó)腦卒中早期康復(fù)治療指南》[8]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)；第1次發(fā)病，或有腦卒中史但無(wú)后遺癥狀；神志清楚，無(wú)明顯認(rèn)知能力障礙，未合并嚴(yán)重的心、肺、腎功能障礙及重癥糖尿病，完全配合治療；患者及其家屬自愿加入本研究，并簽署知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 既往有肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙或合并其他可能導(dǎo)致肌張力異常的疾病者；伴有心、肝、腎等重要臟器功能障礙及不能耐受針刺者；正在應(yīng)用可能影響療效判斷的藥物者；有凝血功能障礙者；針刺區(qū)域有手術(shù)瘢痕或皮膚病者。

1.3 一般資料 選取2016年1月至2019年1月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病四科腦卒中住院及門診患者60例，符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)影像學(xué)確診為腦梗死或腦出血。按就診先后順序采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。其中觀察組男20例，女10例；年齡45～67歲，平均年齡(56.80±5.64)歲；病程1.5～12個(gè)月，平均病程(5.95±2.50)個(gè)月；腦卒中類型：腦梗死19例、腦出血11例。對(duì)照組男20例，女10例；年齡47～68歲，平均年齡(58.40±7.57)歲；病程1.0～12個(gè)月，平均病程(4.57±3.47)個(gè)月；腦卒中類型：腦梗死23例、腦出血7 例。兩組患者性別、年齡、病程、腦卒中類型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(性別：χ2=0.000，P=1.000；年齡：t=0.928，P=0.357；腦卒中類型：χ2=1.270，P=0.260；病程：Z=-1.908，P=0.056)。

2 方法

2.1 治療方法 兩組患者治療期間均按《中國(guó)腦血管病防治指南(試行版)》，根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病情況進(jìn)行相應(yīng)治療，如降血壓、降血糖、降血脂、抗凝、抗血小板聚集及給予腦保護(hù)藥物等治療。

2.1.1 觀察組 予以芒針透刺督脈治療。在對(duì)患者皮膚進(jìn)行常規(guī)無(wú)菌操作后，采用百會(huì)透腦戶、大椎透至陽(yáng)、筋縮透懸樞和腰陽(yáng)關(guān)透長(zhǎng)強(qiáng)的方法對(duì)患者進(jìn)行治療，頭部穴位選用1.5寸毫針(0.3 mm×40 mm)，軀干部穴位根據(jù)患者身形選用合適長(zhǎng)度的芒針，規(guī)格為5寸(0.4 mm×125 mm)、7寸(0.4 mm×175 mm)。進(jìn)針得氣后留針40 min，10次為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程，療程之間間隔1 d。

2.1.2 對(duì)照組 予以常規(guī)針刺治療。參照《針灸學(xué)》中風(fēng)病治療取穴方案，在常規(guī)無(wú)菌操作后，選取患者患側(cè)風(fēng)市、血海、手三里、肩髃、外關(guān)、懸鐘、太沖、合谷、尺澤、丘墟、陽(yáng)陵泉和足三里等穴位，使用1.5寸(0.3 mm×40 mm)毫針對(duì)患者進(jìn)行針刺。留針時(shí)間及療程同觀察組。

2.2 指標(biāo)觀察方法

2.2.1 肌張力評(píng)定 采用改良Ashworth 痙攣量表(modified Ashworth scale，MAS)[9]對(duì)患者肌張力情況進(jìn)行評(píng)定，通過檢查者徒手牽拉肌張力增高肌群，進(jìn)行全關(guān)節(jié)范圍被動(dòng)活動(dòng)，以感知患者阻力變化，把痙攣分為0、1、1+、2、3、4級(jí)，每一級(jí)分別計(jì)0、1、1.5、2、3、4分。MAS評(píng)分越高，表明肌張力越高。

2.2.2 臨床痙攣指數(shù)(clinic spasticity index，CSI)評(píng)定 采用CSI量表[9]評(píng)定，該表包括腱反射、肌張力、陣攣3個(gè)方面，分?jǐn)?shù)越高，表明痙攣程度越重。

2.2.3 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定 采用簡(jiǎn)化的Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定表(Fugl-Meyer motor assessment，F(xiàn)MA)[9]評(píng)價(jià)患者運(yùn)動(dòng)功能。分別評(píng)定患者上下肢不同姿勢(shì)狀態(tài)下反射活動(dòng)、共同運(yùn)動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)、反射亢進(jìn)、協(xié)調(diào)性與速度等方面的功能，F(xiàn)MA共計(jì)100分，評(píng)分越高代表運(yùn)動(dòng)功能越好。

2.2.4 日常生活能力評(píng)定 采用改良巴氏指數(shù)(modified Barthel index，MBI)[10]，分別從患者吃飯、穿衣、梳洗、二便、如廁、平地行走、上下樓梯等10個(gè)方面評(píng)價(jià)患者日常生活活動(dòng)能力獨(dú)立程度，分?jǐn)?shù)越高表示生活自理能力越好。

2.2.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[11]，根據(jù)改良Ashworth分級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)觀察兩組療效。顯效：治療后較治療前Ashworth分級(jí)評(píng)定恢復(fù)2級(jí)及以上；有效：治療后較治療前Ashworth分級(jí)評(píng)定恢復(fù)Ⅰ級(jí)；無(wú)效：治療前后分級(jí)評(píng)定無(wú)變化。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者臨床療效比較 兩組患者臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

3.2 兩組患者治療前后MAS、CSI、FMA、MBI評(píng)分比較 與治療前比較，兩組患者治療后MAS、CSI評(píng)分均明顯降低(P<0.05)，F(xiàn)MA、MBI評(píng)分均顯著升高(P<0.05)；觀察組患者M(jìn)AS評(píng)分下降程度明顯大于對(duì)照組(P<0.05)，F(xiàn)MA、MBI評(píng)分升高程度顯著大于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后MAS、CSI、FMA、MBI評(píng)分比較

4 討論

腦卒中后運(yùn)動(dòng)障礙是由于急性腦血管疾病致腦組織不可逆損傷后出現(xiàn)的不自主異常運(yùn)動(dòng)模式。腦卒中在急性期多數(shù)是遲緩性癱瘓，但隨著病程的延續(xù)，逐漸出現(xiàn)肌張力增高、亢進(jìn)，直至痙攣，通常表現(xiàn)為上肢屈肌和下肢伸肌張力增高[12]?；颊唛L(zhǎng)期處于高肌張力的痙攣狀態(tài)，關(guān)節(jié)、肌肉活動(dòng)受到限制，甚至關(guān)節(jié)僵直，肌肉攣縮，則會(huì)嚴(yán)重阻礙肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。因此，在腦卒中患者康復(fù)治療中應(yīng)對(duì)該癥狀予以積極干預(yù)。

目前對(duì)于腦卒中后痙攣性癱瘓的治療方法主要有藥物治療、康復(fù)療法、手術(shù)和神經(jīng)阻滯等，雖具有一定療效，也有不同程度的不良反應(yīng)和限制，臨床應(yīng)用中仍存在一定弊端[13]。故尋找有效且不良反應(yīng)小的治療方法至關(guān)重要。

腦卒中在中醫(yī)學(xué)中屬于“中風(fēng)”“痙證”“筋病”的范疇，中醫(yī)學(xué)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)歷史悠久。如《靈樞·終始》云：“手屈而不伸者，其病在筋?！薄峨y經(jīng)·二十九難》曰：“陰蹺為病，陽(yáng)緩而陰急，陽(yáng)蹺為病，陰緩而陽(yáng)急。”大量臨床研究已證實(shí)了針灸療法對(duì)腦卒中后肌張力障礙的治療作用。本研究采用芒針透刺督脈的方法治療該病，旨在傳統(tǒng)針刺治療的基礎(chǔ)上探索更有效簡(jiǎn)便的針法。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦卒中的病位在腦，腦卒中后肢體痙攣，其根本病機(jī)實(shí)乃血不榮筋、脈絡(luò)閉阻，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。治療本病應(yīng)以補(bǔ)益肝腎、益髓填精為主治之本[14]。故研究中選擇與腦及臟腑均有密切關(guān)系的督脈論治。首先從督脈循行分布上來(lái)看，督脈向下出會(huì)陰，向后沿脊內(nèi)上行至項(xiàng)進(jìn)入腦，即“入絡(luò)腦”，說明督脈歸屬于腦，為腦最重要之經(jīng)絡(luò)，而且還聯(lián)系心、腎等與腦密切相關(guān)的重要臟器。因此，督脈對(duì)腦的功能有重要的調(diào)節(jié)作用[15]。其次，督脈又與諸經(jīng)交會(huì)，通過十四經(jīng)氣血灌注，將臟腑精氣上輸于腦，以奉養(yǎng)元神。因此，督脈具有統(tǒng)率、督促的作用，能總督諸陽(yáng)，為“陽(yáng)脈之?！薄笆?jīng)之綱領(lǐng)”，體內(nèi)臟腑通過足太陽(yáng)膀胱經(jīng)背俞穴受督脈經(jīng)氣的支配。因此，針刺督脈穴位可調(diào)節(jié)肝腎之陰陽(yáng)，從根本上治療中風(fēng)病。另外，現(xiàn)代研究證明，針刺督脈穴位可促使腦-督脈-臟腑軸的經(jīng)脈氣血活動(dòng)，督脈在此關(guān)系軸中起重要承接作用[16]?，F(xiàn)代解剖學(xué)研究[17]也顯示，督脈在項(xiàng)背部與循行脊里的皮質(zhì)脊髓束走行和控制人體運(yùn)動(dòng)的功能一致。這些均為針刺督脈治療該疾病提供了理論依據(jù)。

芒針進(jìn)針穴位選擇百會(huì)、大椎、筋縮及腰陽(yáng)關(guān)，其中百會(huì)位居巔頂，其深處即為腦，且為手足三陽(yáng)經(jīng)及督脈的陽(yáng)氣交會(huì)之處，為百脈之會(huì)，百病所主。大椎又名上杼穴或百勞穴，匯集了手足三陽(yáng)經(jīng)的陽(yáng)氣，有氣血充盛的特點(diǎn)，具有益氣壯陽(yáng)、醒神開竅的作用。筋縮之“筋”指筋肉，“縮”意為抽搐，本穴可平肝息風(fēng)、寧神止痙。腰陽(yáng)關(guān)之“關(guān)”即關(guān)卡，寓意為督脈氣血在此沉降，具有補(bǔ)腎陽(yáng)、祛寒濕的作用。四穴均為督脈上重要穴位，具有補(bǔ)益氣血、調(diào)節(jié)肝腎之作用。

針刺方法上采用芒針透刺法，芒針透刺的治療特點(diǎn)包括4個(gè)方面[18]：針長(zhǎng)深刺，直達(dá)病所；一針多透，穴少而精；緩解疼痛，作用迅速；針術(shù)獨(dú)特，配穴靈活。治療中可以一針透幾穴，既擴(kuò)大了針感，又可精簡(jiǎn)取穴，減少反復(fù)進(jìn)針給患者帶來(lái)的透皮之痛，可以在減少疼痛的同時(shí)最大限度地增加療效。

本研究選用了MAS、CSI、FAM及MBI 4個(gè)指標(biāo)，分別從肌張力等級(jí)、肢體痙攣程度、運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力4個(gè)方面對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，旨在全面分析該方法對(duì)腦卒中患者康復(fù)治療的綜合療效。結(jié)果顯示，芒針透刺督脈對(duì)腦卒中后肌張力障礙的療效，不僅體現(xiàn)在單純降低患者肌張力方面，對(duì)運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力也有明顯的改善，且優(yōu)于常規(guī)針刺法。芒針透刺督脈可通過降低患者的肌張力，緩解患者痙攣狀態(tài)，改善患者的運(yùn)動(dòng)功能，從而提高患者的生活能力。由于研究時(shí)間及條件的限制，樣本量偏少，今后需要擴(kuò)大樣本量，以期更好地論證芒針透刺督脈對(duì)腦卒中后肌張力障礙的臨床療效。