張 芬，王懷澤，梁文武，孫 奎，劉德春，宋陽春

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨傷科，安徽 合肥 230061；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨傷科，安徽 合肥 230031)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是中老年人的常見病，臨床主要表現(xiàn)為疼痛、關(guān)節(jié)僵硬，隨著病程進展，后期可發(fā)展為關(guān)節(jié)畸形、功能喪失，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。有研究[1]表明，中國40歲以上中老年人隨著年齡的增長其KOA的發(fā)病率由6.5%逐漸增至36.4%，且隨著中國逐漸步入老齡化社會，其發(fā)病率還在逐年上升。目前KOA尚無有效的根治方法，手術(shù)治療適應(yīng)證嚴(yán)格、創(chuàng)傷大、費用高，患者依從性差；非甾體抗炎藥雖然能緩解疼痛，但長期服用胃腸道不良反應(yīng)大。近年來興起的運動療法，因其安全有效而被國內(nèi)外眾多指南推薦為治療KOA的一線療法[2]。小針刀療法是融合傳統(tǒng)針灸理論和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論的一種新的治療方法，因其治療KOA療效確切、操作簡單，近年來對其治療KOA的臨床報道逐年增多[3]。筆者采用小針刀聯(lián)合運動療法治療KOA，取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[4]KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者近半年膝關(guān)節(jié)X線片診斷標(biāo)準(zhǔn)符合Kellgren-Lawrence分級法[5]中的Ⅰ～Ⅱ級；③患者自愿參加本課題研究，并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②合并膝關(guān)節(jié)感染、結(jié)核、類風(fēng)濕等其他膝關(guān)節(jié)病變；③合并嚴(yán)重心腦血管疾病及血液系統(tǒng)疾病等其他不適合行小針刀治療的疾?。虎懿荒芡瓿稍囼?，中途退出者。

1.4 倫理學(xué)審查 本研究通過安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.5 一般資料 選擇2017年1月至2019年6月就診于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科門診診斷為單側(cè)KOA的患者60例，隨機分為對照組和觀察組，每組30例。對照組：男7例，女23例；年齡51～79歲，平均年齡(64.50±9.24)歲；平均病程(52.30±24.19)個月；Kellgren-Lawrence分級Ⅰ級13例，Ⅱ級17例。觀察組：男6例，女24例；年齡55～84歲，平均年齡(66.30±9.03)歲；平均病程(45.87±14.84)個月；Kellgren-Lawrence分級Ⅰ級16例，Ⅱ級14例。兩組患者性別、年齡、病程、Kellgren-Lawrence分級比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(性別：χ2=0.098，P=0.754；年齡：t=-0.763，P=0.448；病程：t=1.242，P=0.220；Kellgren-Lawrence分級：χ2=0.601，P=0.438)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 對照組所有患者均行患肢股四頭肌運動訓(xùn)練：患者坐于靠背椅上，踝關(guān)節(jié)背伸90°，伸直抬高下肢，同時保持股四頭肌持續(xù)收縮10 s，15次為1組，每天2組，3周為1個療程。觀察組在對照組基礎(chǔ)上行小針刀治療，觀察組所有患者均由同一醫(yī)師予以小針刀治療。按照痛點松解的原則，患者仰臥于治療床上，膝關(guān)節(jié)下墊枕，使膝關(guān)節(jié)屈曲30°～40°，采用五指定位法，術(shù)者用同側(cè)手掌心對準(zhǔn)患者髕骨中心，五指最大限度張開，握住患者膝關(guān)節(jié)，此時拇指、食指、中指、無名指、小指及掌根分別對準(zhǔn)外側(cè)副韌帶起點、內(nèi)膝眼、髕韌帶中部、外膝眼、內(nèi)側(cè)副韌帶、髕上囊的部位，此外在鵝足滑囊、股二頭肌附著點等部位，仔細(xì)尋找壓痛點，一般選取4～6個最嚴(yán)重的陽性壓痛點，并用醫(yī)用記號筆標(biāo)記。常規(guī)無菌操作，鋪無菌洞巾，用5 mL 9.0 g/L氯化鈉注射液和2%利多卡因(國藥準(zhǔn)字H23021157，每支5 mL，含利多卡因0.1 g)按1∶1比例配制后行標(biāo)記點局部浸潤麻醉，選擇一次性漢章牌4號小針刀(漢章HZ系列，北京華夏針刀醫(yī)療器械廠)，嚴(yán)格按照針刀操作規(guī)范四步法，進針點拇指加壓，針刀刀口線平行于肌纖維，快速刺入后，先縱向剝離2～3刀后，然后橫向剝離1～2刀，以縱行剝離為主，感覺刀下有明顯松動感后即可出針，無菌棉球壓迫止血3 min后 ，貼無菌敷料。1周治療1次，3次為1個療程。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 膝關(guān)節(jié)疼痛程度評分 治療前、治療后、隨訪6周后，分別采用數(shù)字評分量表(numerical rating scale，NRS)評價患者膝關(guān)節(jié)的疼痛程度。0分表示“無痛”，10分表示“最嚴(yán)重的疼痛”，NRS評分越高，表示疼痛越劇烈。

2.2.2 膝關(guān)節(jié)病情嚴(yán)重程度測定 治療前、治療后、隨訪6周末，分別采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index， WOMAC)[6]評價患者膝關(guān)節(jié)病情嚴(yán)重程度。WOMAC包含3個維度(疼痛、僵硬和功能)，共有24個問題，每個問題0～4分，總分0～96分，積分越高，表明病情越嚴(yán)重。

3 結(jié)果

3.1 兩組治療前后NRS評分比較 治療前，兩組患者的NRS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后、隨訪6周末，兩組患者NRS評分均較治療前顯著降低(P<0.05)，觀察組患者NRS評分明顯低于同時點對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后NRS評分比較

3.2 兩組治療前后WOMAC疼痛、僵硬、功能障礙評分及總分比較 治療前兩組患者WOMAC疼痛、僵硬、功能障礙評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后、隨訪6周末，兩組患者WOMAC疼痛、僵硬、功能障礙評分及總分均較治療前顯著降低(P<0.05)，觀察組患者WOMAC的疼痛、僵硬、功能障礙評分及總分明顯低于同時點對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后WOMAC疼痛、僵硬、功能障礙評分及總分比較

4 討論

KOA屬于中醫(yī)學(xué)“骨痹”“痹證”范疇，主要病機為肝腎虧虛為本，風(fēng)、寒、濕邪侵襲為標(biāo)，導(dǎo)致氣血不通，經(jīng)絡(luò)阻滯而發(fā)病[7]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“宗筋主束骨而利機關(guān)也”“膝為筋之府”，強調(diào)治療時應(yīng)注重筋骨并重的整體觀念[8]?！凹眲t治其標(biāo)，緩則治其本”，針刀治療與傳統(tǒng)的針灸療法相似，通過刺激膝部局部痛點，以痛為腧，達到通經(jīng)活絡(luò)、行氣止痛的目的。

西醫(yī)對KOA的發(fā)病機制研究尚不明確，認(rèn)為主要與遺傳、肥胖、創(chuàng)傷、慢性勞損、老齡化等因素有關(guān)[9]，其主要的病理變化是關(guān)節(jié)軟骨的變性、退化，滑膜炎癥反應(yīng)及繼發(fā)骨質(zhì)增生[10]。隨著炎癥的反復(fù)刺激，引起膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的異常增生，產(chǎn)生粘連、攣縮；以及關(guān)節(jié)軟骨的不斷磨損、丟失，造成關(guān)節(jié)間隙狹窄、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，引發(fā)髕股、股脛關(guān)節(jié)的生物力學(xué)異常，造成膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動障礙[11]。同時，由于膝關(guān)節(jié)的疼痛、關(guān)節(jié)活動障礙導(dǎo)致肌肉廢用性萎縮，進一步使肌力下降[12]，肌力的減退又會使膝關(guān)節(jié)周圍的關(guān)節(jié)囊、韌帶的強度下降，降低膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，最后造成膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)異常，進一步加重了KOA病程進展[13]，形成惡性循環(huán)。有文獻[11]報道，KOA患者的股四頭肌肌力較正常下降幅度可達10%～60%。因此，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)穩(wěn)定及增強股四頭肌肌力對于治療KOA具有重要的意義。目前，針對KOA的治療主要包括非藥物治療、藥物治療和手術(shù)治療。手術(shù)治療適應(yīng)證嚴(yán)格，且僅限于終末期治療，對于早中期的KOA患者大都采用保守治療。藥物治療雖然能短期緩解癥狀，但隨著藥物停用易導(dǎo)致癥狀反復(fù)，且長期服用藥物的不良反應(yīng)也不容忽視。非藥物療法因其安全有效，不良反應(yīng)小而越來越受到患者的青睞[14]。小針刀和股四頭肌運動訓(xùn)練都是有效治療KOA的方法[15-16]。小針刀通過對膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的痛點進行松解，可以有效降低軟組織張力，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)平衡[17]，同時能減少白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α的表達，抑制炎癥反應(yīng)[18]，又可抑制脊髓釋放相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)，降低疼痛性刺激信號的傳入，起到緩解疼痛的作用[19]。增強股四頭肌肌力的運動訓(xùn)練是目前臨床上應(yīng)用最普遍的運動療法[2]，通過強有力的股四頭肌的收縮能促進淋巴和血液回流，有利于消除關(guān)節(jié)腫脹，改善關(guān)節(jié)功能[13]，同時能增強肌力，加強對膝關(guān)節(jié)的保護，提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，降低膝關(guān)節(jié)再次損傷的風(fēng)險[20]，又能改善軟骨代謝，延緩軟骨的退變[21]。此外，股四頭肌的運動訓(xùn)練又和中醫(yī)學(xué)“從筋治骨”“筋骨同治”的理念不謀而合[7]。

本研究將小針刀和股四頭肌運動訓(xùn)練聯(lián)合治療KOA，結(jié)果顯示，兩組患者治療后及隨訪6周末的NRS評分及WOMAC的各項評分及總分較治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明股四頭肌運動訓(xùn)練及針刀聯(lián)合股四頭肌運動訓(xùn)練治療KOA均有效果。觀察組在治療后及隨訪6周末的NRS評分及WOMAC中的疼痛、僵硬、功能障礙評分及總分與同時點對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明小針刀聯(lián)合股四頭肌運動訓(xùn)練療法效果優(yōu)于單純股四頭肌運動訓(xùn)練療法，這有可能是針刀治療恢復(fù)了膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)平衡，同時通過運動療法增強了股四頭肌肌力，從而進一步增強了膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。綜上所述，小針刀聯(lián)合股四頭肌運動訓(xùn)練治療KOA臨床療效確切，但本研究樣本量小、隨訪時間較短，且對緩解膝關(guān)節(jié)疼痛及改善關(guān)節(jié)功能的機制研究不足，尚有待進一步研究。