朱 磊，顧一帆，周正新

(安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院骨傷二科，安徽 合肥 230031)

股骨粗隆間骨折多由各種原因的外傷引起，好發(fā)于老齡人群，是骨科臨床的常見病[1]。隨著年齡的增長，人體的激素水平和營養(yǎng)代謝發(fā)生了變化，導致骨量丟失、骨質(zhì)下降，引起老年性骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松癥是老年人發(fā)生股骨粗隆間骨折的間接因素，骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的發(fā)病率呈上升趨勢[2]。對于老年股骨粗隆間骨折的治療，保守治療臥床時間較長，可引發(fā)下肢靜脈血栓形成、墜積性肺炎、尿路感染、壓瘡等并發(fā)癥。同時保守治療骨折愈合較慢，容易發(fā)生畸形愈合、骨不連等問題，患者的髖關(guān)節(jié)功能會受到很大影響[3-4]。對于老年患者，由于骨質(zhì)疏松癥的存在，在股骨粗隆間骨折的臨床治療中，股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)是一種常用的內(nèi)固定方法。PFNA內(nèi)固定能改善髖關(guān)節(jié)功能，促進骨折愈合，并有利于患者早期下床活動[5]。2016年1月至2019年9月，筆者采用桃紅四物湯內(nèi)服聯(lián)合PFNA內(nèi)固定術(shù)治療骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 納入標準 ①經(jīng)影像學檢查及醫(yī)師診斷為股骨粗隆間骨折及骨質(zhì)疏松癥；②有明確外傷史；③無手術(shù)禁忌證；④患者及其家屬同意手術(shù)治療；⑤患者年齡60～90歲。

1.2 排除標準 ①神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，如患有阿爾茲海默病、腦卒中；②身體狀況不能耐受手術(shù)者；③不愿接受手術(shù)治療和(或)中藥治療者；④年齡<60歲或>90歲；⑤近期接受過抗骨質(zhì)疏松治療者。

1.3 一般資料 選取2016年1月至2019年9月在安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院確診并納入研究的骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者56例。采用隨機數(shù)字表法將56例患者分為觀察組和對照組，每組28例。對照組：男14例，女14例；年齡68～83歲，平均年齡(76.12±3.18)歲；摔傷者18例，交通事故傷者10例。觀察組：男15例，女13例；年齡62～87歲，平均年齡(75.23±4.27)歲；摔傷患者19例，交通事故傷者9例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(性別：χ2=0.072，P=0.789；年齡：t=0.885，P=0.3803；致傷原因：χ2=0.080，P=0.778)。

2 方法

2.1 治療方法 兩組患者均接受PFNA內(nèi)固定術(shù)治療，手術(shù)由同一組醫(yī)師進行操作。采用硬膜外麻醉、硬膜外-蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合麻醉或全身麻醉(氣管插管)，患者取仰臥位，臀部墊高15°。使用牽引床將患者雙下肢固定于牽引架上，患肢內(nèi)收15°在牽引下進行復位。G臂透視見骨折復位良好，常規(guī)無菌操作，鋪巾，粘貼護皮膜。從患側(cè)大粗隆頂點向近端作3～5 cm的縱行切口，逐層分離皮下組織、筋膜、肌肉，顯露或觸及大粗隆頂點，于頂點偏前中1/3處為進釘點，開口，插入導針進入股骨髄腔，透視確認導針位于股骨髓腔內(nèi)，順導針沿股骨長軸方向擴髓，置入與股骨髓腔直徑相匹配的PFNA主釘至股骨上段髓腔，透視下調(diào)整PFNA主釘深度，安裝130°瞄準器定位桿，保持10°～15°前傾角，切開皮膚2 cm，經(jīng)套筒向股骨頭頸內(nèi)置入導針，至關(guān)節(jié)面下1 cm處，透視確保導針正位時位于頭頸中線偏下，側(cè)位時位于股骨頸中央，測量長度后選取長度適宜的螺旋刀片，沿導針空心鉆頭開孔，沿套管向頭頸內(nèi)打入螺旋刀片至正確位置，順時針旋轉(zhuǎn)插入器，鎖定，經(jīng)瞄準器鎖入遠端螺釘，G臂透視長度合適，上尾帽，沖洗，縫合。

手術(shù)完成后，兩組患者均接受常規(guī)對癥治療(以非甾體類藥物消炎鎮(zhèn)痛，以抗生素預(yù)防感染，以依諾肝素鈉預(yù)防血栓)。觀察組患者在常規(guī)對癥治療的基礎(chǔ)上，口服加味桃紅四物湯(黃芪30 g，當歸、川芎、白芍、熟地黃各15 g，白術(shù)、補骨脂、肉蓯蓉各12 g，桃仁9 g，紅花6 g)，術(shù)后第2天開始服用，每日1劑，早晚各服1次，連續(xù)服用14劑。

2.2 療效評價

2.2.1 Harris評分 治療后15、30、60 d，分別采用Harris評分[6]評定兩組髖關(guān)節(jié)功能。Harris總分100分，髖關(guān)節(jié)功能評分≥90分者為優(yōu)，80～89分者為良，70～79分者為可，<70分者為差。術(shù)后當日起，以髕骨上緣上15 cm測量患側(cè)大腿周徑，并與健側(cè)對比。自術(shù)后起，至患側(cè)大腿周徑與健側(cè)一致時記錄為肢體腫脹消退時間。

2.2.2 骨折愈合判定標準 按文獻[7]方法判定骨折愈合的效果。①患部無局部壓痛，無軸向叩擊痛；②X線攝片等影像學檢查顯示骨折線模糊或消失；③在承受應(yīng)力狀態(tài)下無明顯疼痛感，患肢能夠徒手步行3 min以上。自患者手術(shù)日至達到骨折愈合標準的時間即為骨折愈合時間。

2.3 不良反應(yīng)觀察 記錄隨訪期間出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛、肺部感染、下肢深靜脈血栓、肢體短縮等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者術(shù)后不同時點髖關(guān)節(jié)Harris評分比較 術(shù)后30、60 d，兩組患者髖關(guān)節(jié)Harris評分逐漸升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且觀察組髖關(guān)節(jié)Harris評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后不同時點髖關(guān)節(jié)Harris評分比較

3.2 兩組患者術(shù)后患肢腫脹消退時間和骨折愈合時間比較 與對照組比較，觀察組患者術(shù)后患肢腫脹消退時間和骨折愈合時間明顯縮短(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后患肢腫脹消退時間和骨折愈合時間比較

3.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較 與對照組比較，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯縮短(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較

4 討論

股骨粗隆間骨折是老年人常見的多發(fā)性骨科疾病。近年來，骨質(zhì)疏松癥已成為創(chuàng)傷性股骨粗隆間骨折的主要間接因素。老年人身體功能退化，合并有許多慢性內(nèi)科疾病，如高血壓病、糖尿病。以長期臥床為主的股骨粗隆間骨折保守治療方案的治療風險較大，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。因此，對于老年股骨粗隆間骨折患者，目前提倡在穩(wěn)定內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的前提下及早進行手術(shù)治療[8]。PFNA內(nèi)固定術(shù)具有切口小、出血少、操作簡單、手術(shù)時間短、固定牢靠等優(yōu)點，患者可下床進行早期負重功能鍛煉，減少長期臥床引起的多種并發(fā)癥，降低死亡風險。PFNA內(nèi)固定術(shù)是治療老年股骨粗隆間骨折的微創(chuàng)、可靠、有效的手術(shù)方法[9]。

老年患者因身體衰老，代謝功能減退，骨折愈合速度相對較慢。多項研究表明，中藥有助于患者骨、軟組織的修復，促進骨折愈合并降低各類術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[10-12]。股骨粗隆間骨折屬中醫(yī)學“骨折病”“骨斷傷筋”等范疇。骨折后氣血耗傷，氣虛血瘀，導致臟腑不和，治療當活血養(yǎng)血、健脾補腎[13]。加味桃紅四物湯中，桃仁、紅花活血祛瘀；當歸、川芎活血化瘀、通絡(luò)止痛；熟地黃補血養(yǎng)陰、填精益髓；白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛；黃芪補氣升陽、益氣固表、利水消腫，可減輕術(shù)后患肢腫脹；白術(shù)甘溫補中，與黃芪合用可以補氣健脾；補骨脂、肉蓯蓉補腎助陽，促進骨折愈合。諸藥合用，共奏健脾補腎、消腫止痛、活血化瘀之功。最近研究[14-15]表明，桃紅四物湯可以降低局部血腫疼痛、下肢血栓等不良反應(yīng)的發(fā)生率，調(diào)節(jié)破骨細胞、成骨細胞的活性，提高骨折愈合速度。

本研究結(jié)果表明，PFNA內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合加味桃紅四物湯治療股骨粗隆間骨折，可縮短患肢術(shù)后腫脹消退時間和骨折愈合時間，提高患肢術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評分，降低術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率。這種中西醫(yī)結(jié)合療法可作為伴有骨質(zhì)疏松癥的老年股骨粗隆間骨折患者的常規(guī)治療手段。