查德華，張玉玲，汪 偉，王樂煒，沈 瑜

(安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院肛腸一科，安徽 合肥 230031)

混合痔是內(nèi)、外靜脈叢迂曲擴張、相互交錯吻合，使內(nèi)、外痔部分形成一整體者，其發(fā)病率高達87.25%[1]。該病多引起便血、脫垂、疼痛等不適，影響患者生活質量，嚴重者危及生命。臨床常采取手術方式治療，然而肛門直腸的生理功能較為特殊，術后患者排便時容易刮蹭創(chuàng)面，故常引起創(chuàng)緣水腫、肛門墜脹、術后出血、大便難解、肛門窄縮等并發(fā)癥，延緩創(chuàng)面愈合，使患者身心承受巨大的痛苦[2]。混合痔術后，因手術創(chuàng)傷原因，脈絡斷裂，氣血不暢，加之氣血虛弱，致創(chuàng)面愈合緩慢[3]。中西醫(yī)結合治療混合痔療效更為顯著，依據(jù)中醫(yī)外科“消”“托”“補”的治則，在肛腸疾病術后進行中藥湯劑加減口服治療，可明顯減輕患者術后癥狀、加速創(chuàng)面愈合。本研究采用涼血地黃湯加減聯(lián)合常規(guī)治療方法治療混合痔術后患者，取得了一定的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 所有患者均符合中華醫(yī)學會肛腸分會的《痔臨床診治指南(2006版)》[4]中混合痔的診斷標準。中醫(yī)辨證均符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]中混合痔濕熱下注證的診斷標準。具體表現(xiàn)：便血色鮮、腫物脫出、灼熱疼痛；大便干燥或稀溏、小便短赤；舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。

1.2 納入標準 患者符合混合痔中、西醫(yī)診斷標準；無手術禁忌證；所有研究對象術前通過積極溝通，自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①既往接受過肛裂、瘺等其他肛門手術尚未愈合者；②具有明顯手術禁忌證者；③妊娠及哺乳期婦女；④傷口未愈合而自行停止治療者。

1.4 一般資料 選取2019年10月至2020年1月在安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院肛腸一科收治的80例混合痔患者，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組女22例，男18例，年齡24～67歲；平均年齡(43.05±12.40)歲；平均病程(12.18±7.08)年。對照組女19例，男21例；年齡21～77歲，平均年齡(48.88±15.96)歲；平均病程(13.28±9.44)年。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學意義(性別：χ2=0.450，P=0.502；年齡：t=1.824，P=0.072；病程：Z=-0.178，P=0.858)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 兩組患者入院后完善術前檢查，均在腰硬聯(lián)合麻醉或者局部麻醉下行混合痔外剝內(nèi)扎術。對照組：術后予抗生素等藥物靜脈滴注；痔瘺洗劑熏洗，術后換藥等常規(guī)治療。觀察組：在對照組基礎上，予以涼血地黃湯加減口服治療。藥物組成：茯苓20 g，生地黃15 g，赤芍、黃柏、黃連、黃芩、當歸、延胡索各10 g、天花粉、地榆、荊芥炭、槐角、郁李仁各9 g，甘草6 g。院內(nèi)煎藥室代煎，每日1劑，早晚分服，術后第1天開始服用，連服7 d。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 疼痛評分[6]無疼痛，計0分；有輕度疼痛，尚可忍受，計1分；疼痛明顯，應用一般止痛藥可緩解疼痛，計2分；疼痛劇烈，需注射止痛藥才能緩解，計3分。

2.2.2 水腫評分[7]無水腫，計0分；創(chuàng)緣及周圍有輕度水腫，計1～3分；創(chuàng)緣及周圍有明顯水腫，計3～6分；創(chuàng)緣及周圍有重度水腫，計7～10分。

2.2.3 術后并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù) 觀察并比較兩組患者術后尿潴留、術后出血、便秘等并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)。

2.2.4 創(chuàng)面愈合時間 患者出院后，隨訪創(chuàng)面愈合天數(shù)。

2.2.5 血清轉化生長因子-β(transforming growth factor-β，TGF-β)、表皮生長因子(epidermal growth factor，EGF)及Ⅰ型膠原蛋白(collagenⅠ，COL-Ⅰ)水平檢測 分別在術后1 d、術后3 d、術后7 d早晨6點左右采集患者空腹外周靜脈血3 mL，1 h內(nèi)送檢，3 000 r/min離心15 min，取上層血清。TGF-β、EGF采用蛋白免疫印跡法進行檢測，血清經(jīng)單去污劑裂解液(含2 μL PMSF)處理后提取總蛋白，每組取樣本80 μg進行SDS-PAGE凝膠電泳，半干轉移至PVDF膜，牛奶封閉2 h，而后加入一抗(Abcam 公司)，4 ℃搖晃孵育過夜，孵育后洗去一抗，而后加入二抗(武漢博士德公司)后，常溫搖晃孵育2 h，再次洗滌并與發(fā)光試劑反應；曝光洗片并掃描膠片，用 Image -Pro Plus軟件分析膠片灰度值，內(nèi)參采用甘油醛-3-磷酸脫氫酶(glyceraldehyde-3-phosphate dehydrogenase,GAPDH)(SantaCruz 公司)作為標準對照。COL-Ⅰ采用酶聯(lián)免疫吸附測定法進行檢測，按照試劑盒說明書操作，于450 nm波長下，用酶標儀檢測各樣品吸光度(optical density，OD)值，后根據(jù)標準品濃度及OD值算出標準曲線，根據(jù)標準曲線方程計算各組COL-Ⅰ的濃度。

3 結果

3.1 兩組患者疼痛評分、水腫評分比較 術后1 d，兩組患者疼痛評分、水腫評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后7 d，兩組患者的疼痛評分、水腫評分均較術后1 d降低，其中兩組患者術后1 d與術后7 d疼痛評分差值比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者疼痛評分和水腫評分比較

3.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)比較 術后7 d，觀察組共發(fā)生4例并發(fā)癥，其中尿潴留發(fā)生2例，出血發(fā)生0例，便秘發(fā)生2例；對照組共發(fā)生18例并發(fā)癥，其中尿潴留發(fā)生7例，出血發(fā)生2例，便秘發(fā)生9例。兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3.3 兩組創(chuàng)面愈合時間比較 觀察組患者創(chuàng)面愈合時間為21～27 d，平均創(chuàng)面愈合時間(23.53±1.41)d；對照組患者創(chuàng)面愈合時間為26～31d，平均創(chuàng)面愈合時間(28.40±1.50)d，兩組患者創(chuàng)面愈合時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，這表明觀察組較對照組創(chuàng)面愈合時間明顯縮短。

3.4 兩組患者血清TGF-β、EGF和COL-Ⅰ水平比較 術后1 d，兩組患者TGF-β、EGF及COL-Ⅰ水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后3 d，兩組患者TGF-β、EGF及COL-Ⅰ水平均較術后1 d顯著升高(P<0.05)；術后7 d，兩組患者TGF-β、EGF及COL-Ⅰ水平較術后3 d顯著升高(P<0.05)；術后3、7 d，兩組患者TGF-β、EGF及COL-Ⅰ水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者血清TGF-β、EGF和COL-Ⅰ水平比較

4 討論

中醫(yī)認為，混合痔術后由于創(chuàng)面濕熱未盡，熱毒蘊積，氣血瘀阻，或是經(jīng)絡損傷，導致氣機不暢、氣滯血瘀，久之不暢則痛，發(fā)為墜脹、腫痛等癥；同時，筋脈弛張，血瘀阻絡，氣血不足或氣血運行不暢，亦可致皮肉失于濡養(yǎng)，濕熱毒邪滯積，熱勝肉腐，新肉生成緩慢，延遲創(chuàng)面的愈合[8]。故治療混合痔術后患者，當以清熱祛濕、活血化瘀、解毒止痛為主。

涼血地黃湯具有清熱涼血燥濕、止血潤腸通便、消腫祛腐止痛之效。方中生地黃涼血兼止血，赤芍清熱、涼血兼止血、養(yǎng)陰生津潤腸，故二者共為君藥；黃柏、黃連、黃芩性寒味苦，清解熱毒兼燥濕，當歸補血活血、逐瘀生新，眾藥助君藥涼血止血之效，故為臣藥；再佐以地榆炭、槐角、荊芥涼血泄熱、收斂止血，天花粉清心肺胃腸之熱，郁李仁潤燥滑腸，預防術后便秘，延胡索行氣活血止痛，茯苓利水消腫；甘草調(diào)和諸藥。本研究結果顯示，觀察組患者術后疼痛、創(chuàng)面愈合時間及并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)均優(yōu)于對照組。這說明混合痔術后患者服用涼血地黃湯，可以改善臨床癥狀，提高療效，促進術后盡快康復。

創(chuàng)面的修復過程復雜，是細胞激活與增殖、纖維蛋白合成與重組的過程，包括局部炎癥反應、細胞增殖分化和組織修復重建、瘢痕形成等不同階段，有諸多的細胞因子參與[9]。創(chuàng)面炎癥反應階段，創(chuàng)面分泌各種酶類和生長因子，調(diào)節(jié)新生血管的生成和肉芽組織的生長、成纖維細胞的增殖、表型轉化，促進肉芽組織生長等，多種生長因子對創(chuàng)面修復、細胞的增殖分化和生理代謝起到非常重要的調(diào)控作用[10]。

TGF-β在組織創(chuàng)面修復中具有重要作用，是組織創(chuàng)面修復的重要媒介[11]。TGF-β是一種多功能生長因子，其可以通過調(diào)節(jié)細胞增殖、遷移、分化和免疫功能，對傷口愈合產(chǎn)生刺激性作用[12]。Ligi等[13]觀察糖胺聚糖對不同創(chuàng)面愈合狀態(tài)下TGF-β變化的影響，實驗結果顯示，創(chuàng)面在愈合過程中，TGF-β由于其趨化性和蛋白水解活性的誘導而被上調(diào)，從而說明TGF-β對創(chuàng)面愈合起到積極作用。EGF是促進傷口愈合的重要的生長因子之一，屬于生長因子多肽，可以有效調(diào)節(jié)上皮細胞的增殖和分化。其與細胞膜相關的受體結合，并通過磷酸化激活傷口修復過程，有利于肉芽組織細胞蛋白質的合成，促進成纖維細胞的增殖分化，使得創(chuàng)面膠原的含量顯著升高，可以促進創(chuàng)面的愈合[14]。COL-Ⅰ[15]是皮膚的主要成分，也是人體內(nèi)含量豐富的蛋白質之一。膠原蛋白可促進細胞遷移、黏附、趨化，被認為有助于組織修復。本研究結果顯示，治療后兩組患者血清TGF-β、EGF、COL-Ⅰ水平均明顯提高，且觀察組明顯高于對照組，說明涼血地黃湯能夠上調(diào)TGF-β、EGF、COL-Ⅰ水平，促進新生血管形成。

綜上所述，混合痔術后患者服用涼血地黃湯可以改善患者的臨床癥狀，促進創(chuàng)面愈合，提高臨床療效，其機制可能與促進新生血管形成有關。