向浩 王博

摘要：不安全動作是顯性事故的直接致因因素，位于事故鏈條中的近因位置.為便于探究事故深層次原因，為企業(yè)制定針對性的行為控制策略提供有效指導.因此，針對不安全動作分類特征進行系統(tǒng)化規(guī)律性的研究十分必要.為企業(yè)制定針對性的行為控制策略提供有效指導.因此，針對不安全動作分類特征進行系統(tǒng)化規(guī)律性的研究十分必要。

關(guān)鍵詞：瓦斯爆炸事故;不安全動作

煤與瓦斯突出發(fā)生原因比較復雜，受地應力、瓦斯壓力、煤的物理力學性質(zhì)等因素的影響，也受采掘、打鉆、支護等人為擾動的影響。國內(nèi)外學者在煤與瓦斯突出事故人為原因方面已做了大量的科學研究，但針對不安全動作具體表現(xiàn)形式的研究較少，或得到的不安全動作表達較為籠統(tǒng)、不具體，不便于煤礦企業(yè)參考用以糾正不安全動作。

一、研究框架構(gòu)建

瓦斯事故的預防是一項系統(tǒng)工程，原因的探究需要堅實的理論支撐.將24Model理論作為研究框架構(gòu)建的基礎(chǔ)，系統(tǒng)闡述研究思路.24Model是有效的事故預防行為控制方法，兼具靜態(tài)因果性和動態(tài)系統(tǒng)性.該理論以確切的組織事故為分析對象，定義不安全動作為引起當次事故或者對當次事故的發(fā)生有重要影響的動作，并給出了不安全動作分類方法.應用24Model研究瓦斯事故不安全動作分類特征需考慮事故信息提取的充分性及不安全動作辨識的有效性，還需注重對瓦斯事故成因因素的分析.因此，研究框架的主體結(jié)構(gòu)涉及三個模塊，各模塊列舉具體分析要素。

二、研究框架說明

1.信息提取模塊

由于事故的無法復制性，事故信息的提取源主要涉及公開發(fā)布的事故調(diào)查報告，學術(shù)論文及相關(guān)評述資料等，獲取的基本信息作為統(tǒng)計規(guī)律探索的數(shù)據(jù)支持.事故基本信息可涉及時間和地域分布、企業(yè)經(jīng)營性質(zhì)、作業(yè)環(huán)境特征、事故成因因素等.成因因素的提取可根據(jù)事故類型的不同調(diào)整統(tǒng)計要素，瓦斯爆炸事故成因因素可包括瓦斯鑒定等級、點火源分類、瓦斯積聚類別等。

2.辨識統(tǒng)計模塊

（1）辨識范圍.事故組織內(nèi)所有人員的不安全動作.②不安全動作統(tǒng)計.識別并提取事故中出現(xiàn)的不安全動作，對其進行統(tǒng)一命名，統(tǒng)計數(shù)量統(tǒng)計、頻次分布及計算風險值.分類特征模塊①動作性質(zhì)分類為使分類更加清晰同時便于企業(yè)對違章行為的管理，將不安全動作進行分類。

3.注虛線框內(nèi)動作分類可統(tǒng)一

按照不違章動作進行分類研究.該分類方式可有效地避免事故分析時可能產(chǎn)生的責任傾向性弊端.②人員類別分類根據(jù)不安全動作的發(fā)出者，將人員類別劃分為管理層人員和一線工人.一線工人根據(jù)《中華人民共和國工種分類目錄》按照工種進行具體分類③操作類型分類違章操作是指特定工種在具體工作崗位上為完成某項作業(yè)任務時發(fā)出的不安全動作，涉及具體的操作對象和工具.從不安全動作分類中提取違章操作，根據(jù)操作對象的不同確定具體操作類別，統(tǒng)一操作名稱。

4.分類特征展示

利用GephiO.9.2工具，對不同分類結(jié)果進行綜合可視化展示，突出分類特征關(guān)鍵因素3不安全動作原因分析事故致因“2-4”模型理論認為事故發(fā)生的直接原因包括不安全動作和不安全物態(tài)，不安全動作指引起當次事故或?qū)Ξ敶问鹿拾l(fā)生有重要影響的動作。預防不安全動作的發(fā)生可以延遲甚至避免煤與瓦斯突出事故的發(fā)生。本文中不安全動作的分析范圍是“引起當次事故發(fā)生的動作”，“對當次事故發(fā)生有重要影響的動作”比較繁雜，將另文討論。通過對88起重特大煤與瓦斯突出事故的不安全動作原因進行統(tǒng)計分析，得到了12種引發(fā)瓦斯突出事故的不安全動作。依據(jù)動作內(nèi)容的相似性將12種不安全動作歸為3大類（突出危險工作面作業(yè)、未及時支護、突出后未強化實施綜合防突措施）。引發(fā)事故的嚴重程度可以用造成事故的平均單次死亡人數(shù)表示，平均單次死亡人數(shù)為該動作引發(fā)事故的總死亡人數(shù)除以事故總起數(shù)。3類不安全動作中“突出危險工作面作業(yè)”所占比例最高，達到了94%，包含10種不同的表現(xiàn)形式：“未及時支護”次之，占所有不安全動作的5%。在12種不安全動作中，出現(xiàn)頻次較高的3種不安全動作由高到低依次為突出危險工作面放炮（41%）、突出危險工作面打鉆（15%）、突出危險工作面支護（11%）。對3類不安全動作進行原因分析可得到以下結(jié)論。（1）“突出危險工作面作業(yè)”主要指在工作面未執(zhí)行有效的綜合防突措施或出現(xiàn)了明顯的突出預兆時，作業(yè)人員冒險進入該工作面作業(yè)。預防該類不安全動作，一要增加防突安全專業(yè)知識，使作業(yè)人員能主動識別工作環(huán)境中的風險，比如響煤炮、噴孔等突出預兆：二要提高員工安全意識，拒絕違章指揮，不進入未消除突出危險的工作面作業(yè)，發(fā)現(xiàn)隱患應立即停止作業(yè)、撤出作業(yè)地點并上報礦領(lǐng)導：三要養(yǎng)成良好的安全習慣，進入工作面確認作業(yè)地點已執(zhí)行“四位一體”綜合防突措施并經(jīng)效果檢驗有效地消除了突出危險性，確認出現(xiàn)突出預兆的工作面己采取措施處理突出預兆，確認周圍環(huán)境中瓦斯?jié)舛仍诎踩秶鷥?nèi)。（2）“未及時支護”的具體表現(xiàn)包括爆破后迎頭冒落2m多高，以后繼續(xù)發(fā)生小范圍冒落，未及時加強支護：在支架過程中沒有及時對上隅角、上幫煤壁進行護幫：拆棚開采時未及時護頂?shù)取＃?）“突出后未強化實施綜合防突措施”是指當次事故發(fā)生前已經(jīng)發(fā)生過突出事故，礦井未采取任何措施而繼續(xù)生產(chǎn)，沒有任何擾動作業(yè)就發(fā)生了突出事故。礦井曾發(fā)生過突出事故說明采用的防突技術(shù)措施不完善，或者煤層和地質(zhì)條件發(fā)生改變而現(xiàn)有防突技術(shù)措施不適用。第一類不安全動作中不同作業(yè)方式引發(fā)事故的頻次和嚴重程度也各不相同。按引發(fā)突出事故的頻次排序，放炮最高、抓挖機割煤最低。不同作業(yè)方式按引發(fā)突出事故的嚴重程度排序，采煤機割煤最高、抓挖機出煤最低。可以看出，“突出危險工作面采煤機割煤”引發(fā)重特大突出的次數(shù)不多，但嚴重程度最高，應嚴格遵守法律法規(guī)，避免在未消除突出危險性的工作面采煤機割煤：“突出危險工作面放炮”引發(fā)突出的危險性僅次于采煤機割煤，除了作業(yè)前應消除工作面突出危險性，還應按措施及規(guī)程規(guī)定的作業(yè)順序施工，不隨意變更爆破參數(shù)：“突出危險工作面風鎬落煤”引發(fā)突出的危險性居于第三位，屬于國家明令禁止的作業(yè)方式，相關(guān)監(jiān)管部門應加強監(jiān)督檢查，強制突出礦井淘汰風鎬落煤的作業(yè)方式：“突出危險工作面打鉆”包括在未消除突出危險的工作面打防突措施孔和打炮眼，鉆桿對煤體的振動效應極易誘發(fā)重特大瓦斯突出，且突出造成的嚴重程度排第四位，作業(yè)前應首先消除工作面突出危險性，然后嚴格按措施和規(guī)程要求施工鉆孔。

三、不安全動作相關(guān)法規(guī)特征研究

依據(jù)現(xiàn)行的煤礦安全生產(chǎn)法律法規(guī)、規(guī)章制度和標準規(guī)程，對以上分析得到的3類不安全動作違反的法律法規(guī)條款進行統(tǒng)計分析。一個不安全動作可能違反2個及以上法規(guī)條款，統(tǒng)計分析時按特別規(guī)定優(yōu)于一般規(guī)定的基本原則，判斷不安全動作違反哪項法律法規(guī)：不同的不安全動作可能違反同一個法規(guī)條款時應累積統(tǒng)計。結(jié)果表明樣本事故的不安全動作原因均違反了相關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)。研究結(jié)果表明，我國安全生產(chǎn)法律法規(guī)體系已相當完善，但執(zhí)行力度不夠，以至于出現(xiàn)大量違章不安全動作。因此除了煤礦安監(jiān)部門應對轄區(qū)內(nèi)的礦井加強安全監(jiān)督監(jiān)察，加大處罰力度，確保安全生產(chǎn)法律法規(guī)的有效貫徹執(zhí)行，煤礦也應定期收集并識別國家、地方、行業(yè)相關(guān)法律法規(guī)以及集團公司等的其他要求，評估其在本煤礦的適用性，從而獲取最新的法律法規(guī)及其他要求，及時更新作業(yè)規(guī)程及相關(guān)安全技術(shù)措施，傳達給所有作業(yè)人員并嚴格執(zhí)行。

四、結(jié)論

1.從基本信息采集，統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析到特征規(guī)律展示的系統(tǒng)化研究過程，構(gòu)建的多層級煤礦瓦斯事故不安全動作分類特征研究框架具有較好的適用性.后續(xù)研究的重點將集中于多類型事故的不安全動作分類特征研究，可通過調(diào)整具體統(tǒng)計要素，使得該框架具有普適性和通用性。

2.設(shè)定了四級不安全動作風險分級判定方法，風險值的大小可根據(jù)不安全動作發(fā)生頻率與平均單次死亡人數(shù)來確定.不安全動作類別及其與風險等級的對應關(guān)系.突出顯示瓦斯爆炸事故中違規(guī)生產(chǎn)與違章爆破類不安全動作的風險等級最高。

3.人員與具體操作之間的關(guān)聯(lián)性研究表明，局部通風機操作涉及的人員最多，高層管理人員及安全檢查人員與具體操作之間的關(guān)聯(lián)度最強.應用Gephi0.9.2工具實現(xiàn)了對不安全動作風險等級、人員類別、操作分類的特征描述。煤礦企業(yè)可應用分類展示結(jié)果有針對性的制定安全培訓內(nèi)容，確定行為控制策略的優(yōu)先級別。