曾蜀春 馬懿 張翠先

[摘要]目的 探討大承氣湯聯(lián)合連續(xù)性腎替代治療（CRRT）對(duì)重癥急性胰腺炎（SAP）的影響。方法 選取2017年1月～2019年9月于我院接受治療的72例SAP患者為受試對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組與對(duì)照組，每組各36例。對(duì)照組患者予以常規(guī)治療，研究組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予大承氣湯聯(lián)合CRRT。比較兩組患者治療前及治療72 h后炎癥因子[腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、血清降鈣素原（PCT）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）]、腎功能[血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）]水平及急性生理與慢性健康評(píng)估（APACHEⅡ）評(píng)分;比較兩組患者治療后的臨床癥狀消失時(shí)間（腹部不適消失時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間）。結(jié)果 治療72 h后，兩組患者的TNF-α、IL-6、PCT、hs-CRP、BUN、SCr水平及APACHE Ⅱ評(píng)分均低于治療前，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組患者的腹部不適消失時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 大承氣湯聯(lián)合CRRT用于SAP效果良好，能有效降低炎癥因子水平，改善腎功能，促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)，利于患者預(yù)后。

[關(guān)鍵詞]大承氣湯聯(lián)合連續(xù)性腎替代治療;重癥急性胰腺炎;炎癥因子;臨床癥狀消失;預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R576 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-4721（2020）6（b）-0158-04

[Abstract] Objective To explore the effect of Dachengqi Decoction combined with continuous renal replacement therapy （CRRT） on severe acute pancreatitis （SAP）. Methods A total of 72 SAP patients who were treated in our hospital from January 2017 to September 2019 were selected as subjects， and they were divided into study group and control group according to the random number table method， 36 cases in each group. The control group was given routine treatment， and the study group was given Dachengqi Decoction combined with CRRT on the basis of the control group. The levels of inflammatory factors （tumor necrosis factor-α [TNF-α]， interleukin-6 [IL-6]， procalcitonin [PCT]， high-sensitivity C-reactive protein [hs-CRP]）， renal function （blood urea nitrogen [BUN]， serum creatinine [SCr]） and acute physiology and chronic health evaluation （APACHE Ⅱ） score before treatment and after 72 hours treatment were compared between the two groups. The disappearance time of clinical symptoms （abdominal discomfort disappearance time， body temperature recovery time， intestinal peristalsis recovery time， blood amylase recovery time） was compared between the two groups after treatment. Results After 72 hours of treatment， the levels of TNF-α， IL-6， PCT， hs-CRP， BUN， SCr and APACHE Ⅱ scores in the two groups were lower than those before treatment， and those in the study group were lower than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The abdominal discomfort disappearance time， body temperature recovery time， intestinal peristalsis recovery time， blood amylase recovery time in the study group were shorter than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Dachengqi Decoction combined with CRRT has a good effect on SAP， which can effectively reduce the levels of inflammatory factors， improve renal function， promote the recovery of gastrointestinal function and benefit the prognosis of patients.

[Key words] Dachengqi Decoction combined with continuous renal replacement therapy; Severe acute pancreatitis; Inflammatory factors; Disappearance of clinical symptoms; Prognosis

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是ICU常見(jiàn)的危重急癥，常伴全身炎性反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）[1]。該病發(fā)病急、病情險(xiǎn)惡且死亡率高，可在短時(shí)間內(nèi)使患者出現(xiàn)免疫功能障礙、多器官功能障礙，破壞水電解質(zhì)平衡，導(dǎo)致預(yù)后較差。盡管器官功能支持治療水平不斷提升，SAP死亡率仍高達(dá)20%[2]。研究表明，SAP患者血漿炎癥因子水平較正常人明顯升高，且SAP患者血漿炎癥反應(yīng)的臨床表現(xiàn)與病情嚴(yán)重程度有直接關(guān)系[3]。且SAP消化道癥狀及體征明顯，腸蠕動(dòng)減慢，甚至引起腸麻痹，導(dǎo)致嚴(yán)重的腹脹，故減輕腹部癥狀、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)也是治療的關(guān)鍵因素之一，連續(xù)性腎替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）能夠有效清除血漿炎癥因子，恢復(fù)腎功能，對(duì)機(jī)體進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)[4]。因此，本研究對(duì)SAP患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用大承氣湯聯(lián)合CRRT進(jìn)行治療，探究其療效及對(duì)患者炎癥因子、預(yù)后的影響，取得一定效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月～2019年9月于我院接受治療的72例SAP患者為受試對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組與對(duì)照組，每組各36例。兩組患者的性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、SAP類型等一般臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ?①符合《重癥急性胰腺炎診治指南》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡18～70歲;③急性生理與慢性健康評(píng)估（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）評(píng)分[6]≥8分;④患者及其家屬知情且簽署知情同意書(shū)。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ?①輕癥急性胰腺炎、慢性胰腺炎急性發(fā)作者;②嚴(yán)重心腦血管、肝腎基礎(chǔ)性疾病及惡性腫瘤者;③自身免疫性疾病或3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過(guò)免疫抑制劑者;④嚴(yán)重血小板、血細(xì)胞減少或凝血功能障礙者。

1.2方法

所有患者均在ICU監(jiān)護(hù)下給予常規(guī)綜合治療：①禁食禁水，實(shí)施胃腸減壓措施，給予大黃加芒硝灌腸（每日2次）;②全腸外營(yíng)養(yǎng)支持，維持酸堿及水電解質(zhì)平衡;③抑制胰酶分泌及活性，并選用適量抗生素藥物進(jìn)行治療;④糾正休克、腎衰竭、呼吸衰竭等并發(fā)癥;⑤若患者發(fā)生呼吸窘迫綜合征，及時(shí)給予機(jī)械通氣。

研究組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予大承氣湯聯(lián)合CRRT，具體方法如下。①疾病初期即給予大承氣湯，煎服，每次50 ml，每日4次，起病72 h內(nèi)實(shí)行CRRT，凈化模式選擇CVVH或CVVHDF;②建立體外循環(huán)：建立中心靜脈或靜脈-靜脈雙腔靜脈置管;③置換液：為配方血液濾過(guò)置換基礎(chǔ)液（成都青山利康藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：B1612006-B1909023）;④抗凝方式：采用低分子肝素抗凝，首劑一次性靜脈注射100 U/kg，之后以8 U/（kg·h）的速度持續(xù)注射，有出血傾向時(shí)更換為4%枸櫞酸鈉抗凝;⑤設(shè)備參數(shù)：置換液流量2～3 L/h，血流量150～200 ml/min，以前稀釋方式輸入。連續(xù)應(yīng)用72 h，每24小時(shí)更換濾器。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者治療前及治療72 h后炎癥因子[腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、血清降鈣素原（PCT）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）]、腎功能[血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）]水平及APACHE Ⅱ評(píng)分;比較兩組患者治療后的臨床癥狀消失時(shí)間（腹部不適消失時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間）。

APACHE Ⅱ評(píng)分由急性生理參數(shù)評(píng)分、慢性健康狀況評(píng)分、年齡評(píng)分組成，評(píng)分范圍0～71分，評(píng)分越高代表病情越嚴(yán)重、預(yù)后越差[7-8]。

收集患者清晨空腹肘靜脈血6 ml，1500 r/min離心10 min，分離血清保存至-70℃冰箱中。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）測(cè)定法測(cè)定TNF-α、IL-6水平，采用雙抗夾心免疫發(fā)光法測(cè)定PCT水平，采用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定hs-CRP水平。采用全自動(dòng)生化分析儀[貝克曼庫(kù)爾特商貿(mào)（中國(guó)）有限公司，規(guī)格型號(hào)：AU5800]測(cè)定BUN、SCr水平。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后炎癥因子水平的比較

治療前，兩組患者的炎癥因子水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療72 h后，兩組患者的TNF-α、IL-6、PCT、hs-CRP水平均低于治療前，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組患者治療前后腎功能的比較

治療前，兩組患者的腎功能指標(biāo)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療72 h后，兩組患者的BUN、SCr水平均低于治療前，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.3兩組患者治療前后APACHE Ⅱ評(píng)分的比較

治療前，兩組患者的APACHE Ⅱ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療72 h后，兩組患者的APACHE Ⅱ評(píng)分均低于治療前，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

2.4兩組患者臨床癥狀消失時(shí)間的比較

研究組患者的腹部不適消失時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表5）。

3討論

SAP誘因多為暴飲暴食、酗酒及膽管疾病[9]。該病發(fā)生時(shí)，大量胰酶被異位激活，胰腺壞死產(chǎn)物誘導(dǎo)釋放氧自由基，產(chǎn)生大量促炎性因子，激活吞噬細(xì)胞，釋放炎性介質(zhì)，發(fā)生“瀑布樣效應(yīng)”，引起全身性炎癥[10]。同時(shí)胰腺壞死易多發(fā)多器官衰竭，病死率較高。治療SAP的關(guān)鍵是清除炎癥雜質(zhì)、阻斷SIRS進(jìn)程、保護(hù)機(jī)體臟器功能、改善疾病預(yù)后，因此常采用內(nèi)科用藥結(jié)合血液凈化治療，多中心報(bào)道連續(xù)性血液凈化治療SAP能讓患者獲益[11-15]，近年對(duì)中醫(yī)輔助治療SAP的研究也取得較好的進(jìn)展[2]。SAP患者消化道癥狀及體征明顯，腸蠕動(dòng)減慢，甚至引起腸麻痹，導(dǎo)致腹壓升高、嚴(yán)重腹脹，故減輕腹部癥狀、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)也是治療的關(guān)鍵因素之一，有研究報(bào)道使用通腑清胰湯能能抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)、維持腸黏膜屏障功能完整性、減少內(nèi)毒素產(chǎn)生和吸收[16]。本研究使用大承氣湯作為輔助治療手段，旨在探究大承氣湯聯(lián)合CRRT治療SAP的效果。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療前的炎癥因子、腎功能及APACHE Ⅱ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組患者的炎癥因子、腎功能及APACHE Ⅱ評(píng)分均低于治療前，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其中TNF-α是炎癥反應(yīng)中出現(xiàn)最早的炎癥因子，能夠激活中性粒細(xì)胞釋放超氧化基團(tuán)，增加血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性，刺激白介素等細(xì)胞因子異常合成及釋放[17]。IL-6是TNF-α誘導(dǎo)的經(jīng)巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等產(chǎn)生的炎癥因子，能夠提高炎癥反應(yīng)速度、加大炎癥反應(yīng)程度，損害組織器官。PCT是一個(gè)診斷及監(jiān)測(cè)細(xì)菌炎性疾病感染的急性參數(shù)，能夠反映全身炎癥反應(yīng)的程度，血清PCT含量與SAP患者的靶器官損傷、炎癥反應(yīng)程度相關(guān)[18]。TNF-α及IL-6可刺激CRP合成，加劇毒血癥，使免疫反應(yīng)過(guò)度激發(fā)，導(dǎo)致多器官功能障礙;同時(shí)炎癥因子進(jìn)入腎臟血液循環(huán)，損傷腎臟內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致腎臟血流動(dòng)力學(xué)紊亂，造成低灌注從而引起急性腎損傷;且血清BUN、SCr水平隨著腎臟損傷程度的增加而增加。CRRT能模擬腎小球?yàn)V過(guò)及腎小管重吸收，能夠持續(xù)有效地清除體內(nèi)過(guò)多液體及BUN、SCr等毒素，使血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定;保持體內(nèi)水、電解質(zhì)及酸堿平衡，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，為正常的機(jī)體細(xì)胞代謝提供更好的環(huán)境;同時(shí)清除體內(nèi)炎癥因子及致病因子，減輕全身炎癥反應(yīng)，糾正免疫平衡及多器官障礙情況[19-20]，所以CRRT對(duì)治療SAP有益。

大承氣湯為瀉下劑，寒下，具有峻下熱結(jié)之功效，主治陽(yáng)明腑實(shí)證，大便不通，頻轉(zhuǎn)矢氣，脘腹痞滿，腹痛拒按，按之則硬，手足濈然汗出，熱結(jié)旁流證，下利清谷，色純青，其氣臭穢，臍腹疼痛，按之堅(jiān)硬有塊等癥，而SAP上述消化道癥狀及體征明顯，大承氣湯配合大黃及芒硝灌腸，能有效減輕SAP腹部癥狀及體征，恢復(fù)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，腸道瀉下能減少腸道有毒物質(zhì)的吸收，減輕體內(nèi)炎癥反應(yīng)，對(duì)CRRT清除炎癥介質(zhì)方面也能起到輔助作用，故研究組患者的腹部不適消失時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，大承氣湯聯(lián)合CRRT用于SAP效果良好，能有效降低炎癥因子水平，改善腎功能，促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)，利于患者預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

[1]肖鋒，陳隆望，鄭辛甜.重癥急性胰腺炎[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016，25（10）：1348-1350.

[2]朱美冬，羅運(yùn)權(quán).中西醫(yī)治療重癥急性胰腺炎的研究進(jìn)展[J].臨床肝膽病雜志，2017，33（1）：188-193.

[3]李抗利，王林，王超，等.燈盞花素輔助治療對(duì)重癥急性胰腺炎患者炎癥因子、免疫功能和血液流變學(xué)的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，22（9）：876-878.

[4]楊麗麗，李川，魏曉華.連續(xù)性血液凈化對(duì)重癥急性胰腺炎患者血清疾病相關(guān)指標(biāo)的影響研究[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2017，16（2）：93-95.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組.重癥急性胰腺炎診治指南[J].中華外科雜志，2007，45（11）：727-729.

[6]吳縣斌，蘇東星，潘志剛，等.BISAP、APACHE Ⅱ、Ranson評(píng)分在預(yù)測(cè)急性胰腺炎預(yù)后中價(jià)值對(duì)比分析[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2016，21（2）：294-296.

[7]何海旺，張泓.重癥急性胰腺炎C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原、APACHE-Ⅱ評(píng)分與并發(fā)細(xì)菌感染的相關(guān)性研究[J].臨床急診雜志，2019，20（9）：701-705.

[8]殷永平，陶娟，段治國(guó)，等.APACHE Ⅱ評(píng)分用于評(píng)價(jià)急診危重患者預(yù)后的價(jià)值研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2019，25（27）：85-87.

[9]劉蓉安，黃曉波.急性胰腺炎的早期病理生理改變與液體復(fù)蘇的意義[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2018，15（3）：257-260.

[10]張映，柯正華.系統(tǒng)評(píng)價(jià)血必凈注射液對(duì)重癥急性胰腺炎患者炎癥因子的影響[J].中國(guó)藥房，2016，27（33）：4682-4685.

[11]李冰.連續(xù)性血液凈化在急性膽源性胰腺炎中的應(yīng)用[D].重慶：重慶醫(yī)科大學(xué)，2017.

[12]朱征.生長(zhǎng)抑素聯(lián)合連續(xù)性血液凈化對(duì)急性重癥胰腺炎患者炎癥及并發(fā)癥的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2019，27（7）：501-504，508.

[13]李曉茜，鄔藝淵，李希，等.連續(xù)性血液凈化治療重癥急性胰腺炎臨床效果觀察[J].臨床軍醫(yī)雜志，2019，47（7）：677-679.

[14]馬明和，哈宗蘭，謝美琳.聯(lián)合血液凈化治療應(yīng)用于重癥急性胰腺炎患者對(duì)炎癥因子的影響及療效[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2019，25（21）：34-36.

[15]馬英杰.連續(xù)性血液凈化治療重癥胰腺炎30例療效觀察[J].臨床消化病雜志，2018，30（4）：254-256.

[16]周勝前.通腑清胰湯輔助連續(xù)性血液凈化治療重癥胰腺炎及對(duì)腸道屏障功能和血清內(nèi)毒素、PAF和TNF-α水平的影響[J].四川中醫(yī)，2019，37（6）：100-102.

[17]張紅松，馮芳，付麗彬，等.不同炎性因子對(duì)重癥急性胰腺炎的預(yù)測(cè)價(jià)值研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20（25）：3127-3131.

[18]武可，白晶利，王衛(wèi)，等.重癥急性胰腺炎患者血清PCT含量與靶器官損傷、炎癥反應(yīng)程度的相關(guān)性[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，23（7）：907-910.

[19]王順，張麗，戴晨，等.連續(xù)性血液凈化治療重癥急性胰腺炎合并急性腎損傷的療效及對(duì)血清炎癥因子的影響[J].標(biāo)記免疫分析與臨床，2016，23（7）：727-730.

[20]賀繼東，張軍鵬，董麗娟，等.連續(xù)性腎臟替代治療聯(lián)合經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流治療急性重癥膽源性胰腺炎的臨床研究[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2019，24（2）：118-122.

（收稿日期：2019-10-30 ?本文編輯：任秀蘭）