趙景全 張正茂 周鵬

[摘要]目的 探討腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門逐層梯度切除直腸肌鞘改良Soave術(shù)的療效。方法 選取2015年5月～2019年8月我院收治的100例先天性巨結(jié)腸患兒為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為兩組，各50例。觀察組實施腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門逐層梯度切除直腸肌鞘改良Soave術(shù)，對照組實施傳統(tǒng)肛門改良Soave術(shù)。比較兩組結(jié)腸切除長度、手術(shù)切口長度、手術(shù)相關(guān)指標（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間及術(shù)后住院時間）、并發(fā)癥及術(shù)后1 d、1周及1個月疼痛情況。結(jié)果 觀察組結(jié)腸切除長度和手術(shù)切口長度均短于對照組，觀察組手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，肛門排氣時間早于對照組，術(shù)后住院時間短于對照組，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，觀察組術(shù)后1 d、1周及1個月的疼痛評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 針對小兒先天性巨結(jié)腸，實施腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門逐層梯度切除直腸肌鞘改良Soave術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復快，并發(fā)癥少，患兒術(shù)后疼痛程度低。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡;經(jīng)肛門;逐層梯度切除直腸肌鞘;改良Soave術(shù);小兒;先天性巨結(jié)腸

[中圖分類號] R726.1 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2020）6（b）-0128-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of laparoscopic-assisted transanal gradient excision of rectal muscle sheath and modified Soave operation on Hirschsprung′s disease in children. Methods A total of 100 cases with Hirschsprung′s disease admitted in our hospital from May 2015 to August 2019 were divided into two groups according to the random number table method， 50 cases in each group. The observation group received laparoscopic-assisted transanal gradient resection of rectal muscle sheath layer by layer and modified Soave operation， the control group received traditional transanal modified Soave operation. The length of the colon resection， the length of the surgical incision， the surgical-related indicators （surgery time， intraoperative bleeding， exhaust time， postoperative hospital stay）， complications， ?pain of postoperative 1 day， 1 week， and 1 month were compared between two groups. Results The length of colon resection and incision in the observation group were shorter than those in the control group， the operation time in the observation group was shorter than that in the control group， the intraoperative hemorrhage was less than that in the control group， the anal exhaust time was earlier than that in the control group， the postoperative hospitalization time was shorter than that in the control group， the total proportion of intestinal obstruction， intestinal fistula， infection and anemia in the observation group were lower than those in the control group， the postoperative pain scores of postoperative 1 day， 1 week， and 1 month in the observation group were lower than those in the control group， the differences were all statistically significant （P<0.05）. Conclusion For Hirschsprung′s disease in children， laparoscopic assisted transanal gradient excision of rectal muscle sheath layer by layer modified Soave operation has less trauma， rapid postoperative recovery， fewer complications and low postoperative pain in children.

[Key words] Laparoscopy; Transanal; Excision of rectal muscle sheath layer by layer; Improved Soave technique; Children; Congenital megacolon

先天性巨結(jié)腸屬于小兒外科常見的消化道系統(tǒng)疾病，發(fā)病機制為結(jié)腸缺乏神經(jīng)節(jié)細胞滋養(yǎng)而引起腸管持續(xù)性痙攣，導致糞便淤積在近端結(jié)腸，出現(xiàn)近端結(jié)腸的肥厚、擴張[1]。本病病因目前尚未明確，有學者提示本病發(fā)病與遺傳存在一定相關(guān)性[2]。治療上則以手術(shù)治療為首選。手術(shù)方式多樣且療效不一[3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成功應用于先天性巨結(jié)腸的治療[4]。經(jīng)肛門Soave術(shù)是目前治療先天性巨結(jié)腸最常用的方法[5]，但該方法容易導致術(shù)后肛門狹窄、便秘、切口感染等，不利于患兒術(shù)后恢復。為更好地提高先天性巨結(jié)腸治療效果[6-7]，本研究主要探討腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門逐層梯度切除直腸肌鞘改良Soave術(shù)治療小兒先天性巨結(jié)腸的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年5月～2019年8月我院收治的100例先天性巨結(jié)腸患兒為研究對象，所有患兒均通過臨床表現(xiàn)、術(shù)前影像學檢查擬診，并通過術(shù)中所見結(jié)合術(shù)后病理組織活檢確診。本研究患兒家屬知情同意，且本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。納入標準：①診斷明確，存在明顯的腹脹、頑固性便秘、腹瀉等臨床表現(xiàn);②直腸指診提示直腸壺腹部空虛無糞便。排除標準：①存在其他先天性疾病者;②嚴重心肺肝腎功能不全者;③明確其他類型消化系統(tǒng)疾病者;④監(jiān)護人合并精神疾病者;⑤合并惡性腫瘤者。按照隨機數(shù)字表法分為兩組，各50例。觀察組中，男26例，女24例;年齡8～48個月，平均（23.5±1.3）個月;體重9.5～15.0 kg，平均（12.1±0.3）kg。對照組中，男27例，女23例;年齡8～48個月，平均（23.6±1.4）個月;體重9.0～14.5 kg，平均（12.0±0.3）kg。兩組性別、年齡及體重比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患兒術(shù)前應用溫鹽水清潔灌腸，期間注意加強營養(yǎng)供應，以無成形大便為標準，但應避免灌腸導致的腸黏膜水腫。當日早晨應用甲硝唑（西南藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：201511025）10 ml/kg保留灌腸，并預防性應用抗生素，不常規(guī)插胃管，術(shù)中麻醉方式選擇全身麻醉氣管插管。觀察組實施腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門逐層梯度切除直腸肌鞘改良Soave術(shù)，先以腹腔鏡下全腹腔觀察病變情況，了解病變部位腸管顏色、腸壁厚度及柔韌情況，明確狹窄部位，了解狹窄移行與擴張部位，確定切除范圍，術(shù)中以直腸上段、擴張部位和吻合部位切除送病理活檢。術(shù)中采用超聲刀鈍性分離直腸系膜與側(cè)韌帶至腹膜反折下0.5～1.0 cm，近端至正常腸管，并注意確保下拉腸管血供，避免吻合口張力形成，隨后進行會陰部操作，充分顯露齒狀線，以逐層梯度切除直腸肌鞘改良Soave術(shù)進行。于肛門齒狀線上0.5 cm處以電刀做一環(huán)形標記，并使用0號線縫扎一圈留線頭牽引，于縫線牽引部位向上剝離并切開直腸粘膜，先前推進1.0～1.5 cm并切開直腸環(huán)肌，隨后向近端分離2.0 cm并切開縱肌，逐層梯度分離直腸肌鞘3～4 cm，環(huán)形離斷直腸肌鞘直至盆底腹膜，脫出近端腸管后切除病變部位，縫合漿肌層與殘留直腸肌鞘，確保吻合口平整無張力，且針距均勻，術(shù)畢。對照組實施傳統(tǒng)肛門改良Soave術(shù)，與肛周直腸黏膜處縫合4針以牽引，暴露肛管，與直腸后壁齒狀線上方1.0 cm部位、前壁齒狀線上方3.0 cm部位，斜向切開直腸黏膜，并將其牽拉至黏膜下肌層，暴露腹膜反折后切開肌鞘，切除多余肌鞘后于近端結(jié)腸部位常規(guī)，在貼緊腸管部位剝離腸系膜直至結(jié)腸拖出超過狹窄段15.0 cm近正常腸管后離斷腸管，術(shù)畢止血縫合。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組結(jié)腸切除長度、手術(shù)切口長度、手術(shù)相關(guān)指標（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間及術(shù)后住院時間）、并發(fā)癥、術(shù)后（術(shù)后1 d、1周及1個月）的疼痛情況。小兒疼痛評分采用臉譜法進行，分值為0～10 分，分值越高提示疼痛程度越高。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，組內(nèi)多時間點計量資料比較采用重復測量方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組結(jié)腸切除長度、手術(shù)切口長度的比較

觀察組結(jié)腸切除長度和手術(shù)切口長度均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組手術(shù)相關(guān)指標的比較

觀察組手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，肛門排氣時間早于對照組，術(shù)后住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組術(shù)后疼痛情況的比較

術(shù)后1 d、1周及1個月，觀察組疼痛評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組術(shù)后1周及術(shù)后1個月疼痛評分低于術(shù)后1 d，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表4）。

3討論

目前多數(shù)學者認為先天性巨結(jié)腸發(fā)病的主要誘因為病變腸壁黏膜下和肌間神經(jīng)叢內(nèi)神經(jīng)節(jié)細胞功能失調(diào)甚至缺乏[8]，導致胎兒期胎便排出延遲，新生兒或嬰兒期出現(xiàn)明顯腹脹、嘔吐等，屬于小兒消化系統(tǒng)先天性畸形[9]。因其臨床表現(xiàn)不明顯，容易出現(xiàn)誤診與漏診，而出現(xiàn)結(jié)腸炎甚至腸穿孔，進而危及患兒生命。治療上手術(shù)為唯一的有效防范措施[10]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下手術(shù)治療已經(jīng)廣泛應用[11]。目前各醫(yī)療機構(gòu)實施的手術(shù)方式不盡相同，取得的成效亦有所不同[12]。

針對先天性巨結(jié)腸患兒，本研究觀察組實施腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門逐層梯度切除直腸肌鞘改良Soave術(shù)，相對于傳統(tǒng)肛門改良Soave術(shù)，觀察組結(jié)腸切除長度和手術(shù)切口長度均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。證明腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門逐層梯度切除直腸肌鞘改良Soave術(shù)具有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢。另外比較兩組手術(shù)相關(guān)指標發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，肛門排氣時間早于對照組，術(shù)后住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。證明針對小兒先天性巨結(jié)腸實施腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門逐層梯度切除直腸肌鞘改良Soave術(shù)，手術(shù)時間短，出血少，術(shù)后胃腸道功能恢復快。同時比較兩組并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示實施腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門逐層梯度切除直腸肌鞘改良Soave術(shù)并發(fā)癥少，安全性高。最后比較術(shù)后1 d、術(shù)后1周及術(shù)后1個月疼痛情況分析，觀察組術(shù)后疼痛評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。進一步證明針對小兒先天性巨結(jié)腸實施腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門逐層梯度切除直腸肌鞘改良Soave術(shù)術(shù)后舒適度高，疼痛程度降低。

腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門逐層梯度切除直腸肌鞘改良Soave術(shù)，通過腹腔鏡直觀了解全腹腔結(jié)腸的色澤、粗細、質(zhì)地，動態(tài)觀察腸道蠕動情況[13]，進而更好地明確手術(shù)切除平面，結(jié)合術(shù)中病理組織活檢結(jié)果確定手術(shù)切除范圍[14]，有利于提高術(shù)中游離盆底結(jié)構(gòu)和直腸解剖的準確性，直觀地觀察拖出腸管血運，避免肛門吻合口張力形成[15]。同時實施腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門逐層梯度切除直腸肌鞘改良Soave術(shù)，可于腹腔鏡直視下確保翻轉(zhuǎn)后結(jié)腸無扭轉(zhuǎn)[16]，術(shù)中徹底切除無神經(jīng)節(jié)細胞腸段和內(nèi)括約肌[17]，進而減少術(shù)后腸梗阻、腸瘺等嚴重并發(fā)癥，減少手術(shù)創(chuàng)傷，對緩解術(shù)后疼痛有一定價值[18]。

綜上所述，針對小兒先天性巨結(jié)腸實施腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門逐層梯度切除直腸肌鞘改良Soave術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復快，并發(fā)癥少，患兒術(shù)后疼痛程度低，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1]高明娟，劉遠梅，祝代威.腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門逐層梯度切除直腸肌鞘改良Soave術(shù)治療小嬰兒先天性巨結(jié)腸的療效分析[J].臨床小兒外科雜志，2019，18（10）：839-843.

[2]唐華建，鄭錦濤，黃振強，等.腹腔鏡輔助Soave術(shù)治療小兒先天性巨結(jié)腸的臨床療效分析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2019， 30（18）：3203-3204.

[3]侯立功，侯廣軍，邵雷鵬，等.腹腔鏡下改良Soave術(shù)Ⅰ期治療先天性巨結(jié)腸長段型的短中期療效及對腸道菌群的影響[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2019，47（9）：1107-1110.

[4]張春霞.經(jīng)肛門改良Soave術(shù)治療38例先天性巨結(jié)腸患兒的臨床研究[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學，2019，28（5）：1136-1137，1147.

[5]徐科，劉如意，侯廣軍.腹腔鏡輔助經(jīng)肛門改良Soave術(shù)治療巨結(jié)腸的療效[J].包頭醫(yī)學院學報，2019，35（5）：72-73.

[6]謝文雅，王獻良，邵雷朋，等.2種手術(shù)對先天性巨結(jié)腸患兒的療效比較[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2019，22（3）：225-227.

[7]陳官鋒.腹腔鏡下改良Soave術(shù)與傳統(tǒng)Soave術(shù)治療小兒巨結(jié)腸前瞻性隨機隊列對照研究[J].航空航天醫(yī)學雜志，2018，29（12）：1480-1482.

[8]張朋，王曉暉，張書峰，等.腹腔鏡輔助Soave術(shù)治療新生兒（<3月）先天性巨結(jié)腸26例[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2018，21（12）：974-976.

[9]劉朝陽，周小漁，尹強，等.腹腔鏡輔助下改良Soave術(shù)式治療大齡兒童先天性巨結(jié)腸[J].臨床小兒外科雜志，2018， 17（11）：854-857.

[10]余強.腹腔鏡與經(jīng)腹手術(shù)治療新生兒先天性巨結(jié)腸的臨床效果比較[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2018，21（10）：819-820，823.

[11]戴敬娟，劉春蘭，呂孝娜.腹腔鏡改良Soave術(shù)治療小兒巨結(jié)腸療效分析[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2018，21（9）：744-746.

[12]呂良峰，劉士會，吳琦，等.Ⅰ期經(jīng)肛門改良Soave與經(jīng)腹會陰根治術(shù)治療小兒先天性巨結(jié)腸的對比研究[J].中華全科醫(yī)學，2018，16（9）：1459-1461.

[13]伍耀豪，曾樂祥，邱榮林，等.改良腹腔鏡Swenson與Soave術(shù)對兒童短段型先天性巨結(jié)腸療效差異[J].實用醫(yī)學雜志，2018，34（12）：2015-2018.

[14]曹振杰，杜俊鵬，黃泓瑋，等.腹腔鏡改良Soave術(shù)治療小兒巨結(jié)腸的臨床療效觀察[J].鄭州大學學報（醫(yī)學版），2018，53（3）：392-395.

[15]張朋，田靜，王曉暉，等.腹腔鏡輔助與開腹Soave術(shù)治療小兒先天性巨結(jié)腸的療效分析[J].腹腔鏡外科雜志，2018， 23（4）：298-301.

[16]潘偉康，楊薇粒，鄭百俊，等.腹腔鏡輔助Swenson-like巨結(jié)腸根治術(shù)105例[J].臨床小兒外科雜志，2018，17（2）：112-116.

[17]劉傳榮，駱福裕，鐘斌，等.腹腔鏡下先天性巨結(jié)腸改良Soave術(shù)臨床體會[J].中國地方病防治雜志，2017，32（11）：1320.

[18]陳芳芳，付曉君，姜磊，等.腹腔鏡下改良Soave術(shù)Ⅰ期治療小兒長段型先天性巨結(jié)腸療效觀察[J].中華全科醫(yī)學，2017，15（11）：1846-1848，1859.

（收稿日期：2019-12-03 ?本文編輯：劉振宇）