吳 晶，謝曉琴，馬會(huì)芳，林月程

（1.莆田學(xué)院附屬醫(yī)院中醫(yī)科，福建莆田 351100； 2.莆田學(xué)院附屬醫(yī)院教學(xué)辦，福建莆田 351100）

心力衰竭是各類型心臟疾病進(jìn)展至晚期的病理變化，可引起喘促、心悸、呼吸困難、下肢水腫、不能平臥、口唇發(fā)紺等癥狀，臨床上呈反復(fù)發(fā)作、逐漸進(jìn)展、突然加重的病理過(guò)程，最終導(dǎo)致患者死亡［1］。西醫(yī)治療時(shí)一般在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上給予強(qiáng)心、利尿等常規(guī)處理，但效果不理想，而且長(zhǎng)期用藥不良反應(yīng)明顯，患者5 年內(nèi)生存率較低［2］。中醫(yī)認(rèn)為，心力衰竭屬于“水腫”“心悸”“心痹”“心水”等范疇，陰陽(yáng)兩虛、心脈瘀滯、因虛致瘀是其血瘀證的基本病機(jī)，以益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)為治則［3］。N 末端腦鈉肽前體 （NTproBNP）、人心型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP） 均是臨床常用的心肌損傷標(biāo)志物。本研究考察四逆加人參湯聯(lián)合常規(guī)治療對(duì)心力衰竭患者的臨床療效及對(duì)上述2 種指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年8 月至2019 年8 月收治于莆田學(xué)院附屬醫(yī)院的100 例心力衰竭患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組50 例。其中對(duì)照組男28 例，女22 例；年齡40～80歲，平均年齡（61.20±13.53） 歲；擴(kuò)張型心肌病5 例，風(fēng)濕性心臟瓣膜病2 例，肺源性心臟病4 例，高血壓心臟病3 例，冠心病36 例；紐約心臟病學(xué)會(huì)分級(jí)Ⅱ級(jí)14 例，Ⅲ級(jí)24 例，Ⅳ級(jí)12 例，而觀察組男29 例，女21 例；年齡40～80 歲，平均年齡（61.32±13.85） 歲；擴(kuò)張型心肌病4 例，風(fēng)濕性心臟瓣膜病1 例，肺源性心臟病6 例，高血壓心臟病2 例，冠心病37 例；心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)16 例，Ⅲ級(jí)23 例，Ⅳ級(jí)11 例。2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī) 參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［4］（新世紀(jì)第二版） 擬定。（1） 多有慢性病史，每遇外感、勞累及情志刺激而誘發(fā)；（2） 以喘促短氣、呼吸困難，甚至張口抬肩、鼻翼煽動(dòng)、不能平臥、口唇發(fā)紺為特征；（3） 自覺(jué)心中悸動(dòng)不安，心搏異常，或快速，或緩慢，或跳動(dòng)過(guò)重，或忽跳忽止，呈陣發(fā)性或持續(xù)不緩解，神情緊張，心慌不安，不能自主，可見(jiàn)數(shù)、促、結(jié)、代澀、緩、沉、遲等脈象；（4） 伴有胸悶喘憋、乏力、頭暈等癥，中老年患者可伴有心胸疼痛，甚則喘促、下肢水腫、汗出肢冷，或見(jiàn)暈厥，辨證為氣虛血瘀水停證，即喘促短氣、呼吸困難、心悸不安、下肢水腫、甚則張口抬肩、倚息不能平臥、小便短少，舌淡或暗紫，脈可見(jiàn)數(shù)、促、結(jié)、代澀、緩、沉、遲等。

1.2.2 西醫(yī) 符合2014 年中國(guó)心力衰竭診治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。（1） 有相應(yīng)癥狀 （如氣急） 和（或） 體征（如水腫）；（2） 有心臟結(jié)構(gòu)性病變證據(jù)，如左房增大、左室肥厚，或伴超聲心動(dòng)圖上舒張性心功能衰竭。

1.3 納入、排除、剔除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1） 符合“1.2”項(xiàng)下診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2） 年齡40～80 歲；（3） 精神正?？山涣?。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1） 合并嚴(yán)重肺、肝、腎原發(fā)性疾??；（2） 合并全身嚴(yán)重感染；（3） 合并免疫、造血系統(tǒng)疾?。唬?） 合并腫瘤、精神疾病。

1.3.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) （1） 未按規(guī)定治療，或無(wú)法判斷療效，或資料不全而影響療效判斷；（2） 未能按規(guī)定隨訪及檢驗(yàn)。

1.4 治療手段 2 組均積極治療原發(fā)病，如高血壓給予降壓、冠心病給予擴(kuò)冠［6］。同時(shí)，對(duì)照組口服地高辛（華潤(rùn)紫竹藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11020053，批號(hào)180502），每次0.125 mg，每天1 次；氫氯噻嗪片（牡丹江靈泰藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H23022239，批號(hào)180705），每次25 mg，每天2 次，或呋塞米片（大同市利群藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H14020358，批號(hào)180712），每次20 mg，每天1 次；螺內(nèi)酯片（南京瑞年百思特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163054，批號(hào)180620），每次20 mg，每天1 次。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用四逆加人參湯，組方甘草6 g、制附子6 g、干姜6 g、人參12 g，加水煎煮2 次，分早晚溫服，每天1 劑。2 組均以30 d 為1 個(gè)療程。

1.5 指標(biāo)檢測(cè) 于治療前、治療30 d 后清晨抽取患者空腹靜脈血，室溫下靜置1 h 后3 000 r／min離心10 min，取上層血清，采用Infinite 200 酶標(biāo)儀（瑞士Tecan 公司），雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)NT-proBNP、H-FABP、血管緊張素Ⅱ （AngⅡ）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP） 水平，相應(yīng)試劑盒購(gòu)自南京凱基生物科技發(fā)展有限公司。采用HD5 彩色多普勒超聲診斷儀（荷蘭飛利浦公司）檢測(cè)心功能指標(biāo)，包括LVEF、LVEDD、LVESD。2 組治療前、治療30 d 后檢查血尿常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)、凝血五項(xiàng)、心電圖。

1.6 療效評(píng)價(jià)

1.6.1 心力衰竭 采用Lee 氏心衰計(jì)分法［5］，具體見(jiàn)表1。（1） 顯效，治療后評(píng)分減少≥75%；（2）有效，治療后評(píng)分減少50%～75%；（3） 無(wú)效，治療后評(píng)分減少＜50%；（4） 加重，未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行剩剑郏@效例數(shù)＋有效例數(shù)）／總例數(shù)］×100%。

表1 心衰評(píng)分系統(tǒng)Tab.1 Scoring system for heart failure

1.6.2 中醫(yī)證候 （1） 顯效，治療后主癥、次癥完全消失或基本消失，中醫(yī)證候評(píng)分0 分或減少≥70%；（2） 有效，治療后中醫(yī)證候評(píng)分減少30%～69%；（3） 無(wú)效，治療后中醫(yī)證候評(píng)分減少＜30%；（4） 加重，未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行剩剑郏@效例數(shù)＋有效例數(shù)） ／總例數(shù)］×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過(guò)SPSS 19.0 軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（） 表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心力衰竭、中醫(yī)證候療效 觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2～3。

2.2 NT-proBNP、AngⅡ、hs-CRP、H-FABP 水平治療后，觀察組 NT-proBNP、Ang Ⅱ、hs-CRP、H-FABP 水平低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表2 2 組心力衰竭療效比較［例（%）， n＝50］Tab.2 Comparison of heart failure efficacy between the two groups ［case （%）， n＝50］

表3 2 組中醫(yī)證候療效比較［例（%）， n＝50］Tab.3 Comparison of TCM syndrome efficacy between the two groups ［case （%）， n＝50］

表4 2 組NT-proBNP、AngⅡ、hs-CRP、H-FABP 水平比較（， n＝50）Tab.4 Comparison of NT-proBNP，AngⅡ，hs-CRP and H-FABP levels between the two groups （， n＝50）

表4 2 組NT-proBNP、AngⅡ、hs-CRP、H-FABP 水平比較（， n＝50）Tab.4 Comparison of NT-proBNP，AngⅡ，hs-CRP and H-FABP levels between the two groups （， n＝50）

2.3 心功能指標(biāo) 治療后，觀察組LVEF 高于對(duì)照組 （P＜0.05），LVEDD、LVESD 更低 （P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 2 組心功能指標(biāo)比較（， n＝50）Tab.5 Comparison of heart function indices between the two groups （， n＝50）

表5 2 組心功能指標(biāo)比較（， n＝50）Tab.5 Comparison of heart function indices between the two groups （， n＝50）

2.4 不良反應(yīng)情況 2 組均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，“1.5”項(xiàng)下常規(guī)指標(biāo)均無(wú)異常。

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為，慢性心力衰竭基本病機(jī)為心氣不足、血運(yùn)無(wú)力，久之導(dǎo)致瘀血、痰濁內(nèi)生，治則宜益氣養(yǎng)陰、活血散瘀、理氣通脈［7-9］。四逆湯以附子為君藥，取其辛甘大熱之性，功擅溫腎壯陽(yáng)、祛寒救逆；干姜為臣藥，通行經(jīng)脈，振奮陽(yáng)氣，助君藥增強(qiáng)回陽(yáng)之功；甘草為佐藥，可緩急和中，溫養(yǎng)陽(yáng)氣，并緩和附子、干姜的燥熱之性，三藥合用，共奏溫經(jīng)助陽(yáng)、回陽(yáng)救逆之功效，再加人參益氣養(yǎng)陰、復(fù)脈固脫［10］。

本研究發(fā)現(xiàn)，四逆加人參湯干預(yù)后總有效率高于單用常規(guī)治療，提示該方對(duì)心力衰竭療效顯著，可減輕患者呼吸困難、肺部啰音、浮腫、肝大、頸靜脈癥狀、胸片異常。方中附子所含烏頭堿、次烏頭堿具有升壓、強(qiáng)心作用，人參所含人參皂苷具有強(qiáng)心、利尿作用，可改善心衰癥狀［11］。

NT-proBNP 是一種由心肌細(xì)胞合成的心源性神經(jīng)激素，參與機(jī)體鈉調(diào)節(jié)，具有利尿、拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、擴(kuò)張血管等作用，心力衰竭患者心臟負(fù)荷增加，心肌細(xì)胞受損，過(guò)度激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，引起NT-proBNP 大量合成，其血清水平與心功能損傷程度呈正比［12］。H-FABP可特異性結(jié)合心肌細(xì)胞未酯化脂肪酸的小分子蛋白，正常情況下僅存在于心肌細(xì)胞中，血清水平極微，心肌細(xì)胞損傷后其釋放入血，導(dǎo)致水平升高［13］。AngⅡ可促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖、遷移、凋亡，進(jìn)一步加重心肌缺血性損傷［14］。hs-CRP 為反映機(jī)體炎癥狀態(tài)的敏感指標(biāo)，是由肝臟合成的急性時(shí)相蛋白，參與補(bǔ)體激活、免疫調(diào)節(jié)、動(dòng)脈粥樣硬化形成過(guò)程，導(dǎo)致心功能惡化［15］。本研究發(fā)現(xiàn)，四逆加人參湯干預(yù)后血清NT-proBNP、Ang Ⅱ、hs-CRP、H-FABP 水平低于單用常規(guī)治療，提示該方可有效減輕心肌細(xì)胞損傷程度，抑制心室重構(gòu)。

本研究通過(guò)查閱文獻(xiàn)并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，以四逆湯為基礎(chǔ)加入人參，在改善患者心功能方面顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)檢測(cè)血清AngⅡ、hs-CRP、HFABP 水平，初步明確該方能減輕機(jī)體微炎癥，抑制血管收縮，抑制心室重構(gòu)。但本研究樣本量較少，未對(duì)引起心力衰竭的各類型心臟疾病進(jìn)行比較，今后將積累樣本量，觀察四逆加人參湯對(duì)擴(kuò)張型心肌病、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、肺源性心臟病、高血壓心臟病、冠心病的療效差異。

綜上所述，四逆加人參湯聯(lián)合常規(guī)治療可改善心力衰竭患者心功能，降低NT-proBNP、AngⅡ、hs-CRP、H-FABP 水平，安全性較高。