陸根華，李 萍，呂正祥，牟曉峰

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷三科，江蘇常州 213000）

脛骨平臺(tái)骨折是常見的膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，病情較復(fù)雜，目前主張手術(shù)治療［1-2］，雖然相關(guān)手段已非常完善，大多數(shù)患者均能獲得較好的預(yù)后，但圍手術(shù)期處理仍十分重要［3］。骨折后肢體腫脹是常見的骨折伴隨癥狀，若處理不當(dāng)則可使患肢血液循環(huán)受到影響，加重局部疼痛及炎癥反應(yīng)［4］，臨床上常規(guī)處理措施為冰敷、抬高患肢、休息等，但效果有限；中醫(yī)對(duì)骨折后局部腫脹、疼痛的處理具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，局部中藥貼敷是常用方法，可使藥物直接作用于患處而發(fā)揮功效［5］。本研究探討化瘀消腫貼對(duì)復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折患者的臨床療效，以期考察中藥外用在相關(guān)治療中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016 年1 月至2018 年8 月于南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常州市中醫(yī)醫(yī)院擇期行鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)的86 例復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折患者，簡(jiǎn)單隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組43 例。其中，觀察組男30 例，女13例；年齡18～60 歲，平均年齡（40.1±8.6） 歲；Schatzker骨折類型Ⅳ型5 例，Ⅴ型26 例，Ⅵ型12 例；骨折部位左側(cè)21 例，右側(cè)22 例；骨折原因車禍傷20 例，跌倒傷12例，砸傷8 例，搏斗傷3 例，而對(duì)照組男32 例，女11 例；年齡18～59 歲，平均年齡（38.9±9.2） 歲；Schatzker 骨折類型Ⅳ型8 例，Ⅴ型25 例，Ⅵ型10 例；骨折部位左側(cè)18例，右側(cè)25 例；骨折原因車禍傷24 例，跌倒傷11 例，砸傷7 例，搏斗傷1 例。2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)［6］中的外傷性骨折氣滯血瘀證，主癥骨折、腫脹、瘀斑、疼痛，次癥尿赤、便秘、口渴，舌質(zhì)紅或有瘀斑，苔黃，脈弦緊或浮數(shù)。

1.3 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1） 經(jīng)外傷史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查等明確診斷為復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折［7］；（2） 受傷部位存在明顯腫脹、疼痛；（3） 年齡18～60 歲，性別不限；（4）心、肺、肝、腎、凝血功能正常；（5） 擬行鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)；（6） 自愿受試，簽署知情同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1） 合并心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙；（2） 合并心血管疾病、血液系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病等；（3） 合并其他多部位骨折；（4） 合并皮膚疾??；（5） 合并精神疾病，或既往有精神病史；（6） 妊娠及哺乳期婦女；（7） 不愿參與該研究。

1.4 治療手段 所有患者均行鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，給予植骨，對(duì)損傷的半月板、韌帶進(jìn)行修補(bǔ)，術(shù)后負(fù)壓引流，常規(guī)采取抗感染治療，并實(shí)施早期康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)照組術(shù)前采用冰敷，術(shù)后抬高患肢；觀察組于入院后至術(shù)后7 d 予以化瘀消腫貼外敷，組方炒蒼術(shù)30 g、白花蛇舌草30 g、黃柏30 g、夏枯草30 g、蘇木80 g、桃仁10 g、紫花地丁30 g、玄明粉60 g，將上述藥材混合后粉碎成粗粉，按2005 年版《中國(guó)藥典》 附錄中的滲漉法制備，外貼患處，每2 d 1 貼，手術(shù)當(dāng)天停1 d，術(shù)后次日開始繼續(xù)貼敷至術(shù)后第7 天。

1.5 指標(biāo)檢測(cè)

1.5.1 疼痛程度于入院時(shí)及術(shù)后3 d、14 d、1 個(gè)月時(shí)采用視覺模擬評(píng)分法（VAS） 評(píng)價(jià)患者疼痛程度。選擇1 根長(zhǎng)10 cm 的標(biāo)尺，每隔1 cm 標(biāo)記1 個(gè)數(shù)字，依次為0～10，其中0 cm （0 分） 表示無(wú)痛，10 cm （10 分） 表示最劇烈疼痛，以患者自覺疼痛程度在相應(yīng)位置標(biāo)記，得分越高，疼痛感越強(qiáng)烈。

1.5.2 患肢腫脹程度 于入院時(shí)和術(shù)后3 d、14 d、1 個(gè)月時(shí)采用腫脹度評(píng)分對(duì)患者患肢腫脹程度各評(píng)分1 次。皮膚正常，計(jì)0 分；皮膚輕度腫脹，皮紋存在，計(jì)1 分；皮膚中度腫脹，明顯緊張，皮紋消失，顏色偏紅，皮溫稍高，無(wú)水泡，計(jì)2 分；皮膚重度腫脹，顯著緊張，皮紋消失，皮溫明顯升高，伴水泡，計(jì)3 分。

1.5.3 血清炎癥因子 采集患者空腹靜脈血3 mL，3 000 r／min離心10 min，上清液置于-80 ℃冰箱中保存，酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清白介素 （IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF-α）水平，相應(yīng)試劑盒購(gòu)于南京建成生物科技有限公司（批號(hào)分別為2017112013、2017114205）；免疫比濁法檢測(cè)血清C 反應(yīng)蛋白（CRP） 水平。

1.5.4 患膝關(guān)節(jié)功能 術(shù)后6 個(gè)月采用美國(guó)特種外科醫(yī)院（HSS） 膝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)患者患膝關(guān)節(jié)功能，該量表包括疼痛（30 分）、活動(dòng)范圍（18 分）、功能（22 分）、穩(wěn)定性（10 分）、肌力（10 分）、屈曲畸形（10 分） 6 個(gè)方面，總分100 分，≥85 分為優(yōu)，70～84 分為良，60～69 分為中，＜59 分為差。

1.5.5 術(shù)后并發(fā)癥及用藥安全性 詳細(xì)記錄2 組患者術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生情況，以及化瘀消腫貼使用過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過(guò)SPSS 21.0 軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛程度 術(shù)后3 d、14 d、1 個(gè)月，2 組VAS 評(píng)分降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表1。

表1 2 組疼痛程度比較（分，， n＝43）

表1 2 組疼痛程度比較（分，， n＝43）

注：與同組入院時(shí)比較，＃P ＜0.05；與對(duì)照組術(shù)后同時(shí)間點(diǎn)比較，*P＜0.05。

2.2 患肢腫脹程度 術(shù)后3 d、14 d、1 個(gè)月，2 組患肢腫脹評(píng)分降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表2。

表2 2 組患肢腫脹程度比較（分，， n＝43）

表2 2 組患肢腫脹程度比較（分，， n＝43）

注：與同組入院時(shí)比較，＃P ＜0.05；與對(duì)照組術(shù)后同時(shí)間點(diǎn)比較，*P＜0.05。

2.3 血清炎癥因子 術(shù)后3 d，2 組血清IL-6、TNF-α、CRP 水平升高，之后逐漸降低，于術(shù)后1 個(gè)月更明顯（P＜0.05）；術(shù)后3 d、14 d、1 個(gè)月，觀察組三者水平低于同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 2 組血清炎癥因子比較（， n＝43）

表3 2 組血清炎癥因子比較（， n＝43）

注：與同組入院時(shí)比較，＃P＜0.05；與對(duì)照組術(shù)后同時(shí)間點(diǎn)比較，*P＜0.05。

2.4 患膝關(guān)節(jié)功能 觀察組患膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 2 組患膝關(guān)節(jié)功能比較（n＝43）

2.5 術(shù)后并發(fā)癥 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見表5。

表5 2 組術(shù)后并發(fā)癥比較（n＝43）

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，骨折及手術(shù)創(chuàng)傷后局部毛細(xì)血管破裂，血管壁通透性增加，可使血管內(nèi)液體滲透至軟組織間隙，引起患肢腫脹［8］。骨折后患肢腫脹如不給予積極干預(yù)，不僅會(huì)影響術(shù)后傷口愈合，甚至可能會(huì)造成關(guān)節(jié)韌帶軟組織攣縮、粘連，引起關(guān)節(jié)僵硬，影響患肢關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，嚴(yán)重腫脹還可能形成張力性水泡，引發(fā)傷口感染、深靜脈血栓形成、骨髓炎、骨不連等［9］。針對(duì)復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折引起的患肢腫脹、疼痛，其治療關(guān)鍵在于加強(qiáng)血液循環(huán)，改善微循環(huán)［10］。中醫(yī)藥具有療效確切、經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于骨科手術(shù)輔助治療中，在骨折及手術(shù)創(chuàng)傷所致患肢腫脹、疼痛方面，中醫(yī)內(nèi)、外治均可取得滿意療效［11］。

中醫(yī)認(rèn)為，創(chuàng)傷早期由于損傷部位血脈受阻，血不循經(jīng)，溢于脈外，阻滯氣機(jī)，可引發(fā)局部腫脹、疼痛、瘀血青紫、功能障礙等，復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折、手術(shù)創(chuàng)傷均可引發(fā)腫脹、疼痛，是因氣機(jī)失調(diào)、氣血不暢，以及血瘀阻絡(luò)道、經(jīng)脈受阻所致，治療骨折后腫痛以活血化瘀、消腫止痛為主，化瘀退熱、消腫利水、活血行氣作為主要治療原則。

化瘀消腫貼為南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常州市中醫(yī)醫(yī)院自制制劑，源于孟河醫(yī)派《馬培之醫(yī)集》，方中桃仁、蘇木活血化瘀，使血?dú)w經(jīng)，既可活血又可涼血；芒硝外用，具有清熱軟堅(jiān)、清火消腫之功效；紫花地丁、白花蛇舌草清熱解毒，涼血消腫，清熱利濕，消腫散結(jié)；夏枯草清熱解毒，瀉火明目，消腫散結(jié)；蒼術(shù)、黃柏取自二妙丸，可清熱燥濕，消除水腫，諸藥合用，可使水濕自除，腫脹自消，疼痛緩解?，F(xiàn)代藥理研究表明，中藥能有效擴(kuò)張血管，增加局部血流量，促進(jìn)局部微循環(huán)及血液循環(huán)，局部應(yīng)用時(shí)可使藥物直接作用于患處，成分逐層滲透，能有效刺激神經(jīng)末梢，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，抗炎、鎮(zhèn)痛、消腫作用明顯。

本研究中，觀察組在鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)前予以化瘀消腫貼，其目的是消除骨折后患肢腫脹、疼痛，恢復(fù)骨折部位軟組織，為后續(xù)手術(shù)順利實(shí)施做好準(zhǔn)備；術(shù)后繼續(xù)貼敷，則能緩解因手術(shù)創(chuàng)傷引起的局部腫脹、疼痛，消除術(shù)后患肢水腫、出血等，加快骨折愈合。骨折、手術(shù)創(chuàng)傷可使機(jī)體處于炎癥反應(yīng)狀態(tài)，造成各種炎癥介質(zhì)與炎性細(xì)胞因子大量釋放，影響血液循環(huán)及微循環(huán)，進(jìn)而引發(fā)或加重局部腫脹，而本研究發(fā)現(xiàn)化瘀消腫貼能有效減輕其導(dǎo)致的炎癥應(yīng)激反應(yīng)，有利于減輕局部腫脹、疼痛。另外，觀察組術(shù)后6 個(gè)月時(shí)患膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果顯著優(yōu)于同期對(duì)照組，丑建偉等［12］報(bào)道，復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折患者于術(shù)前、術(shù)后給予活血化瘀湯后，術(shù)后患膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、并發(fā)癥發(fā)生情況均顯著優(yōu)于未用中藥者，與本研究結(jié)果高度一致。

綜上所述，化瘀消腫貼能有效促進(jìn)復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折患者患肢腫脹、疼痛的緩解，抑制血清炎癥因子水平，減輕局部炎癥反應(yīng)，有助于鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后患肢關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。