李 翠，徐良成

（1.連云港市第一人民醫(yī)院藥劑科，江蘇連云港 222000； 2.連云港市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇連云港 222000）

急性心肌梗死常發(fā)生左心室形態(tài)、大小、室壁厚度的改變，即左心室重構(gòu)，會(huì)進(jìn)一步引發(fā)惡性心律失?；蛐牧λソ?，從而增加患者的死亡率［1］。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI） 是目前臨床上治療急性心肌梗死，特別是伴有ST 段抬高型的有效治療方式，可迅速改善患者梗死部位血流供應(yīng)，但由于梗死部位心肌細(xì)胞壞死的不可逆性，左心室收縮功能在短時(shí)間內(nèi)無法恢復(fù)，而且它與對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后密切關(guān)聯(lián)，故在患者行PCI 后監(jiān)測該指標(biāo)對(duì)療效和預(yù)后評(píng)估具有重要指導(dǎo)意義［2］。

丹紅注射液是由丹參、紅花組成的中藥復(fù)方制劑，具有心肌保護(hù)、促進(jìn)新生血管生成、抑制炎癥反應(yīng)和血栓形成等作用，可有效改善急性心肌梗死患者心肌壞死程度和心功能［3］。三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)（3D-STI） 是結(jié)合二維斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)、三維超聲心動(dòng)圖優(yōu)勢的一種全新的左心室功能定量評(píng)價(jià)技術(shù)，可實(shí)時(shí)追蹤心肌斑點(diǎn)在三維空間上的運(yùn)動(dòng)軌跡，彌補(bǔ)了二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)的不足［4-7］。因此，本研究應(yīng)用該技術(shù)評(píng)價(jià)丹紅注射液聯(lián)合常規(guī)治療對(duì)行PCI 急性心肌梗死患者的臨床療效及對(duì)左心室收縮功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016 年1 月1 日至2018 年12 月31 日收治于連云港市第一人民醫(yī)院的166 例ST 段抬高型急性心肌梗死行PCI 患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（80 例） 和觀察組（86 例），其中對(duì)照組男40 例，女40 例；年齡39～76 歲，平均年齡（58.75±5.68） 歲；梗死部位前壁、下壁、其他部位分別有32、22、26 例；心功能Killip 分級(jí)Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)分別有25、46、9 例，而觀察組男45 例，女41 例；年齡38～75 歲，平均年齡（59.25±6.69） 歲；梗死部位前壁、下壁、其他部位分別有36、24、26 例；心功能Killip 分級(jí)Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)分別有28、48、10 例。2 組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］，包括缺血性胸痛，心前區(qū)劇烈疼痛時(shí)間持續(xù)10 min 以上，可向下頜和頸部、左上臂、背部或肩部放射，含服硝酸甘油不能完全緩解；心電圖顯示ST 段呈弓背向上抬高，R 波降低，伴或不伴有病理性Q 波；血清心肌損傷標(biāo)志物肌酸激酶同工酶（CK-MB） 或肌鈣蛋白（cTn） 高于正常范圍上限，滿足任意2 項(xiàng)即可診斷為急性心肌梗死；②首次發(fā)病，就診前未接受抗凝或溶栓等相關(guān)治療；③對(duì)藥物無過敏史；④可接受心臟超聲、三維應(yīng)變等檢查，臨床資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①心源性休克或嚴(yán)重左心功能不全；②有心肌梗死病史；③嚴(yán)重精神疾病、惡性腫瘤及嚴(yán)重心、肝、肺、腎功能不全；④曾行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或不能耐受PCI 術(shù)；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥臨床資料不完整或未簽署知情同意書。

1.4 治療手段

1.4.1 對(duì)照組 所有患者就診后均通過綠色通道直接行急診PCI，術(shù)前均口服阿托伐他汀鈣（輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051408） 40 mg、阿司匹林 （拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20171021） 300 mg、替格瑞洛（阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20171077） 180 mg，并經(jīng)動(dòng)脈鞘管注射肝素（80 U／kg，手術(shù)過程中每隔1 h 追加1 000 U），再以常規(guī)方法行冠狀動(dòng)脈造影和PCI。所有患者在手術(shù)開始時(shí)靜脈推注4 mL 丹紅注射液 （山東丹紅制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20026866），手術(shù)期間持續(xù)靜脈滴注20 mL，若患者血壓≤90／60 mmHg （1 mmHg ＝0.133 kPa） 或較術(shù)前下降≥30 mm Hg，則靜脈泵注多巴胺。術(shù)后6 h～7 d，每12 h 皮下注射4 000 U 或6 000 U 依諾肝素；術(shù)后口服阿司匹林100 mg （每天1 次）、替格瑞洛90 mg （每天2 次）。同時(shí)，并發(fā)高血壓、高血糖、高血脂患者分別應(yīng)用降壓、降糖、降脂藥物治療。

1.4.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，所有患者術(shù)后每天靜脈推注丹紅注射液4 mL，療程14 d。

1.5 超聲心動(dòng)圖檢查 治療前后采用東芝8000 型彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，探頭頻率2.5～5.0 MHz?；颊呷∽髠?cè)臥位，先使用S5-1 探頭二維常規(guī)測量左心室舒張末期容量（LVEDV）、左心室收縮末期容量（LVESV），并計(jì)算舒張末期容積指數(shù)（LVEDVI）、收縮末期容積指數(shù) （LVESVI）、左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）、梗死區(qū)局部室壁運(yùn)動(dòng)指數(shù)（RWMI），然后在心尖四腔切面位置探查左心室情況，測量左室射血分?jǐn)?shù) （LVEF）、短軸縮短率（FS）、二尖瓣舒張期血流頻譜E 峰與A 峰比值（E／A），最后更換X5-1 探頭攝取左心室全容積圖像，三維應(yīng)變分析工作站對(duì)其進(jìn)行分析，記錄左心室整體圓周應(yīng)變（GCS）、左心室整體徑向應(yīng)變（GRS）、左心室心肌收縮期整體縱向應(yīng)變（GLS）。

1.6 血清sST2、ANGPTL4 水平檢測 于治療前后空腹采血各8 mL，置于肝素抗凝管中，高速離心機(jī)（美國貝克曼-庫爾特公司） 15 000 r／min 離心15 min 分離血清后，應(yīng)用FX-6MG 酶聯(lián)免疫光譜分析儀，通過ELISA 試劑盒（北京索萊寶科技有限公司） 檢測血清sST2、ANGPTL4 水平。取上述2 種因子的凍干粉適量，溶解后制成不同質(zhì)量濃度溶液，酶標(biāo)儀上檢測光密度 （OD） 值，繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線。上述所有操作均參照相應(yīng)說明書步驟進(jìn)行。

1.7 不良反應(yīng)發(fā)生情況 治療期間，觀察患者是否有變態(tài)反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)損害、消化系統(tǒng)副作用、急性腎衰、過敏性休克等癥狀。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過SPSS 20.0 軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（） 表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲參數(shù) 治療后，2 組LVMI、RWMI、LVESVI、LVEDVI 降低 （P＜0.05），LVEF、FS、E／A 升高（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表1。

表1 2 組常規(guī)超聲參數(shù)比較（）Tab.1 Comparison of conventional ultrasound parameters between the two groups （）

表1 2 組常規(guī)超聲參數(shù)比較（）Tab.1 Comparison of conventional ultrasound parameters between the two groups （）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，＃P＜0.05。

2.2 三維應(yīng)變參數(shù) 治療后，2 組GCS、GRS 水平降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），但GLS 水平無明顯變化（P＞0.05），見表2。

表2 2 組三維應(yīng)變參數(shù)比較（）Tab.2 Comparison of three-dimensional strain parameters between the two groups （）

表2 2 組三維應(yīng)變參數(shù)比較（）Tab.2 Comparison of three-dimensional strain parameters between the two groups （）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，＃P＜0.05。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況 在2 組血、尿、凝血等指標(biāo)的安全性檢查中，均未發(fā)現(xiàn)異常。觀察組、對(duì)照組各有1 例輕微消化系統(tǒng)不良反應(yīng)，均經(jīng)對(duì)癥治療后消失。

2.4 血清sST2、ANGPTL4 水平 治療后，2 組血清sST2 水平降低（P＜0.05），ANGPTL4 水平升高（P＜0.05），以觀察組更明顯 （P＜0.05），見表3。

表3 2 組血清sST2、ANGPTL4 水平比較（）Tab.3 Comparison of serum sST2 and ANGPTL4 levels between the two groups （）

表3 2 組血清sST2、ANGPTL4 水平比較（）Tab.3 Comparison of serum sST2 and ANGPTL4 levels between the two groups （）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，＃P＜0.05。

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為，急性心肌梗死屬于“心痛”“胸痹”范疇，治療時(shí)應(yīng)以活血、理氣、通脈止痛為主［9］。大量研究表明，PCI 圍術(shù)期使用丹紅注射液可減輕患者心肌損傷，改善心肌壞死程度和左心室心功能［10］。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組在對(duì)照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用丹紅注射液后，PCI 圍術(shù)期LVMI、RWMI、LVESVI、LVEDVI 顯著下降，LVEF、FS、E／A 水平顯著升高，表明該制劑可有效改善左心室收縮功能，可能是由于紅花活性成分具有行氣活血、活血散瘀、疏通血脈的功效，可增加血流速度，降低血液黏度，從而提高冠狀動(dòng)脈血流灌注流量，改善心缺血缺氧狀態(tài)［11］，與劉志強(qiáng)等［12］報(bào)道一致。應(yīng)用3D-STI 技術(shù)評(píng)價(jià)聯(lián)合用藥后三維應(yīng)變參數(shù)變化，發(fā)現(xiàn)2 組治療后GCS、GRS 水平均降低，以觀察組更明顯，推測治療前患者GCS、GRS水平升高可能是由于心臟產(chǎn)生心肌代償所致，而丹紅注射液可改善心臟代償功能；GLS 水平降低是導(dǎo)致左心室收縮功能降低的關(guān)鍵因素，并且屬于不可逆性的病理學(xué)改變，故丹紅注射液對(duì)其無明顯改善作用［13］。

可溶性生長刺激表達(dá)基因2 （sST2） 主要表達(dá)于心肌細(xì)胞，屬于IL-1 受體家族成員之一，發(fā)生急性心肌梗死時(shí)血清中其表達(dá)水平升高，并會(huì)與白細(xì)胞介素-33 （IL-33） 發(fā)生競爭性結(jié)合，從而阻斷IL-33／ST2L 信號(hào)通路對(duì)心臟的保護(hù)功能，進(jìn)一步產(chǎn)生心室重構(gòu)［14］。何蕾等［15］報(bào)道，發(fā)生心肌梗死后血清sST2 水平升高，與左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）存在一定程度的負(fù)相關(guān)，即與心臟受到的機(jī)械負(fù)荷、心肌損傷程度存在緊密聯(lián)系；本研究發(fā)現(xiàn)，治療后兩組血清sST2 水平下降，ANGPTL4 水平上升，以觀察組更明顯。前期報(bào)道，丹紅注射液具有抑制炎癥因子作用，可能是通過作用于IL-33／ST2L 信號(hào)通路來降低血清sST2 表達(dá)水平［16-17］；ANGPTL4 具有調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)、改善左心室重構(gòu)的作用，其表達(dá)水平與左心室重構(gòu)程度、LVEDVI 呈負(fù)相關(guān)，與LVEF 呈正相關(guān)［18］；本研究顯示，患者血清ANGPTL4 水平低于健康人，而使用丹紅注射液治療后上升。Gruppen 等［19］報(bào)道，ANGPTL4可在一定程度上逆轉(zhuǎn)心肌梗死后心室重構(gòu)，而新生血管形成及炎癥反應(yīng)均與其表達(dá)水平、左室重構(gòu)存在密切聯(lián)系，由此推測，丹紅注射液可能通過改善心肌炎癥反應(yīng)、促進(jìn)血管生成來增加血清ANGPTL4 水平，從而降低LVEDVI，提高LVEF 水平，改善左心室收縮功能［20-21］。

綜上所述，丹紅注射液聯(lián)合常規(guī)治療可顯著改善行PCI 急性心肌梗死患者左心室收縮功能，緩解左心室重構(gòu)。