潘俊濤,張 大，崔西春，張 蛟，張春英，謝 潭，范應(yīng)中，王家祥

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒外科 鄭州 450052

腸套疊指腸管的一段收縮或內(nèi)陷到鄰近腸腔，常見于3歲內(nèi)的兒童[1]，是嬰兒常見的急腹癥之一。典型的臨床表現(xiàn)包括間斷性哭鬧或腹痛、嘔吐、腹部腫塊和血便[2]，延遲診斷和治療可導(dǎo)致腸壞死甚至死亡。約90%為原發(fā)性腸套疊，除回腸末端淋巴組織增生外，無明顯病因。其余為繼發(fā)性腸套疊，套入的頭部為一器質(zhì)性病變，主要包括梅克爾憩室、腸重復(fù)囊腫、腸息肉和腸惡性淋巴瘤[3]。非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma，NHL)是兒童時期常見的腫瘤，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，多數(shù)患兒起病隱匿，表現(xiàn)為非特異性的胃腸道癥狀，以腹部包塊、腹痛、腹部不適、體重減輕、納差、惡心、嘔吐等癥狀較為常見。在少數(shù)情況下，NHL可表現(xiàn)為腸套疊，腫瘤可以在復(fù)位后發(fā)現(xiàn)，也可以在手術(shù)復(fù)位失敗切除局部病變時發(fā)現(xiàn)，NHL診斷極為困難，術(shù)前誤診率極高。本研究回顧分析了8例以腸套疊為首發(fā)表現(xiàn)的NHL患兒的臨床特征，報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2013年1月至2018年12月收治的以入院診斷為“腸套疊”、出院診斷包含“淋巴瘤”的8例患兒為研究對象。排除術(shù)中證實為腸道腫塊而并非腸套疊的患兒。所有患兒均初次診斷為NHL。

1.2資料收集收集患兒性別、年齡、病程、臨床表現(xiàn)、既往病史、腫瘤外觀及部位、手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后化療情況、化療后評估結(jié)果及目前生活狀況等資料。

1.3手術(shù)及病理所有患兒均先由門診或急診超聲檢查診斷，并試行空氣灌腸復(fù)位，8例均空氣灌腸復(fù)位失敗，并提示“同心圓征”，即行急診剖腹探查術(shù)。 8例患兒中，1例位于回盲部，行回盲部切除腸吻合術(shù)；7例位于回腸末端，行局部回腸切除腸吻合術(shù)。 術(shù)后標(biāo)本進(jìn)行HE染色和免疫組化染色。

1.4NHL分期方法術(shù)后標(biāo)本參照胃腸道淋巴瘤Lugano分期系統(tǒng)[4]進(jìn)行分析。

1.5化療所有患兒均在病理明確診斷后按兒童NHL診療方案[5]進(jìn)行化療。

1.6隨訪采用門診及電話隨訪，電話隨訪每3個月1次，術(shù)后第1、3、6個月和第1、2、5年至門診復(fù)查。隨訪內(nèi)容包括化療情況、化療后評估結(jié)果及目前生活狀況。

2 結(jié)果

2.1一般資料8例患兒中男7例，女1例；年齡2.5～9.0歲。反復(fù)腸套疊史者1例，首次急性發(fā)作者7例。患兒的一般資料見表1。

表1 8例患兒的一般資料

2.2手術(shù)情況8例均有不同程度的腸壁增厚，腫瘤均位于回盲部附近，其中6例腫瘤位于回腸末端，呈類圓形，質(zhì)硬，邊界清，兩側(cè)腸壁常伴有凹陷，直徑小于5 cm，見圖1A；1例腫瘤位于回盲部，回腸末端及回盲部與大網(wǎng)膜粘連，直徑達(dá)6 cm，圓形，水腫明顯，魚肉狀，質(zhì)脆、易出血，可見多個腸系膜淋巴結(jié)腫大，見圖1B；另1例無異常包塊存在，僅表現(xiàn)為末端回腸套疊腸壁增厚，異常僵硬，周圍散在點狀白色可

疑壞死灶。8例均成功行局部病灶切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，未發(fā)現(xiàn)腸梗阻、吻合口瘺和吻合口狹窄等。

2.3術(shù)后病理組織學(xué)結(jié)果見圖2。DLBCL 4例，免疫組化結(jié)果：BCL-6(+)，CD3(+)，CD43(+)，CD79α(+)，CD20(+)，CD99(+)，Ki-67(+)，P53(+)，PAX-5(+)；Burkitt淋巴瘤4例，免疫組化結(jié)果：Bcl-6(+)，CD10(+)，CD163(+)，CD20(+)，CD43(+)，CD79α(+),CD99(+)，Ki-67(+)，P53(+)，PAX-5(+)，Vimentin(+)。

2.4隨訪結(jié)果所有患兒隨訪9～71個月，未發(fā)現(xiàn)有腫瘤復(fù)發(fā)者，3 a無病生存率為100%。

A：回腸末端1例;B：回盲部1例

3 討論

NHL是一種常見的兒童腫瘤，30%～40%的病例腹腔內(nèi)受累[5]。因腸套疊發(fā)作繼而發(fā)現(xiàn)腸道淋巴瘤較為罕見[6]，臨床表現(xiàn)包括腹痛、嘔吐和下消化道出血等[6-7]，有時可以觸到腹部腫塊。在復(fù)發(fā)性腸套疊的病例中，NHL可能會有一個無癥狀的過程，最終發(fā)現(xiàn)時顯示其已處于晚期，開始引起主要并發(fā)癥，如腸梗阻、胃腸道出血甚至腸壞死[8]。另外，患兒可能出現(xiàn)非典型癥狀，包括腹痛、便秘、低燒和長期疲勞等[5-6]，需要結(jié)合腹部CT、結(jié)腸鏡、消化道造影、甚至腹腔鏡檢查等排除腹腔內(nèi)淋巴瘤。本組2例患兒表現(xiàn)為典型的腸套疊三聯(lián)征，3例表現(xiàn)為腹痛、嘔吐，3例僅表現(xiàn)為腹痛；超聲均提示“同心圓征”，診斷性空氣灌腸復(fù)位均未成功，這些均給診斷帶來困難，單純依靠癥狀、體征和常規(guī)檢查常常誤診。因此，對于3歲以上兒童的腸套疊，尤其是復(fù)發(fā)性腸套疊，應(yīng)高度懷疑繼發(fā)性腸套疊可能，以免造成診斷上的延誤。

胃腸道是原發(fā)性結(jié)外NHL最常見的受累部位。小腸淋巴瘤占所有NHL的4%～20%，占原發(fā)性胃腸道淋巴瘤的20%～54%[9]，85%的原發(fā)性胃腸道淋巴瘤和60%～80%的腸淋巴瘤是B細(xì)胞型[10]。本組以腸套疊為首發(fā)的NHL均處于回腸末端或回盲部，病理診斷均為B細(xì)胞淋巴瘤，其中Burkitt淋巴瘤4例， DLBCL 4例。有研究[11]顯示癥狀持續(xù)時間長和體重下降是存在胃腸道淋巴瘤的兩個重要線索。本研究中僅1例病程較長，8例均無體重下降，可能是因為8例患兒均為急診入院，且均處于疾病早期的緣故。

腹部腸道NHL是否手術(shù)治療仍有爭議。兒童B細(xì)胞NHL的治療，最初強調(diào)早期去腫瘤術(shù)后化療，隨著對NHL認(rèn)識不斷深入及化療方案的合理化，目前認(rèn)為化療是最有效的手段[12]，可通過避免手術(shù)或減少手術(shù)并發(fā)癥來提高晚期疾病的生存率[13]。對于NHL繼發(fā)腸套疊的患兒，手術(shù)的主要目的是解除急腹癥，同時取得病理診斷，以便于確診后及時化療。如果在腹部探查中發(fā)現(xiàn)單部位的腸道腫瘤，建議切除這種病變，因為該病變一般處于Ⅰ期或Ⅱ期，技術(shù)上是可行的，避免了對腫瘤的廣泛操作，同時還提供了明確的組織學(xué)診斷，并消除了術(shù)后進(jìn)行強化化療的必要性。如果在腹部探查過程中發(fā)現(xiàn)廣泛的病變，判斷該病變可能處于Ⅲ期以上，考慮到這些手術(shù)的高并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，最好避免完全切除，甚至避免去除原發(fā)性腫瘤的任何嘗試，因為它不會對患兒的總體生存率產(chǎn)生益處[14]。本組患兒2例腫瘤分期Ⅰ期，其余6例為Ⅱ期，術(shù)后經(jīng)病理明確診斷后行規(guī)范化療，隨訪未發(fā)現(xiàn)有腫瘤復(fù)發(fā)者，3 a無病生存率為100%。本研究中患兒的無病生存率較高，考慮與該疾病的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期完整切除病灶、早期規(guī)范治療有關(guān)。

本研究中1例Ⅰ期患兒術(shù)中手術(shù)復(fù)位后可見套疊腸壁增厚明顯，同時腸壁異常僵硬，觸之如革，且周圍散在白色點狀可疑壞死灶，考慮遲發(fā)性腸壞死穿孔可能性較大，術(shù)中行局部腸管切除術(shù)，術(shù)后病理確診為Burkitt淋巴瘤，行規(guī)范化療，效果滿意。由此可見，腸道淋巴瘤早期可能不出現(xiàn)腫塊或腫大淋巴結(jié)，而僅表現(xiàn)為異常僵硬或異常增厚。這給小兒外科醫(yī)生帶來了新的挑戰(zhàn)。我們認(rèn)為，對于腸套疊兒童，如果手術(shù)復(fù)位后套疊腸管的腸壁異常堅硬，應(yīng)對該腸管進(jìn)行熱敷，熱敷后仍異常堅硬者，應(yīng)切除局部可疑病變進(jìn)行組織學(xué)檢查，以免漏診誤診。

綜上所述，對于腸套疊患兒，特別是年齡較大或有反復(fù)發(fā)作腸套疊的，應(yīng)注意由NHL引起繼發(fā)性腸套疊的可能。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸壁包塊或腸壁異常僵硬，應(yīng)切除局部病變進(jìn)行病理學(xué)檢查，避免漏診誤診，并在確診為NHL后及時化療，預(yù)后多良好。