董良杰,王勤儉,王單一,釋延醫(yī),釋延無

1)河南省中醫(yī)院(河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院)骨傷病診療中心骨二科 鄭州 450000 2)河南中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院 鄭州 450008 3)少林藥局 河南登封 452400

近年來，隨著人口老齡化和生活方式的改變，臨床上脊柱骨折的發(fā)生率逐年升高，其中最常見的類型是胸腰段骨折，占全部椎體骨折的90%以上[1]。胸腰椎骨折的治療目的主要是通過手術(shù)內(nèi)固定解除對神經(jīng)的壓迫，提高脊柱穩(wěn)定性。手術(shù)治療骨折效果明確，但術(shù)后并發(fā)癥多發(fā)，如神經(jīng)損傷或炎癥反應(yīng)，可能引起患者術(shù)后疼痛，不利于術(shù)后恢復(fù)，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量降低[2]。中醫(yī)治療骨傷歷史悠久，有正骨八法、藥物穴位貼敷和湯藥內(nèi)服等，在促進(jìn)骨折愈合、減少術(shù)后并發(fā)癥以及提高肢體功能等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢。作者對80例胸腰椎骨折患者在術(shù)后給予少林傷科十三味總方加減聯(lián)合一指禪推拿治療，觀察患者術(shù)后恢復(fù)情況，報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象選取河南省中醫(yī)院(河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院)骨傷病診療中心骨二科2016年5月至2019年1月收治的胸腰椎骨折患者160例。所有患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)。①參考《實(shí)用骨科學(xué)》[3]制定胸腰椎骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)：有明確的外傷史，胸腰段疼痛；患者下肢肌力、大小便正常，未見神經(jīng)功能損傷癥狀；X射線及CT等影像學(xué)檢測顯示T11～L2椎體骨折。②參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]制定“氣滯血瘀證”的辨證標(biāo)準(zhǔn)：主證為腰背部刺痛、拒按，痛點(diǎn)固定，屈伸不利，腹脹；次證為皮膚腫脹，肌膚甲錯(cuò)，五心煩熱，口干口苦，大便干結(jié)，舌暗紫，苔膩，脈弦；具備1項(xiàng)主證+2項(xiàng)次證即可診斷。③單一節(jié)段骨折。④具有手術(shù)指征。⑤年齡18～80歲。⑥患者知悉本研究，自愿加入并簽署知情同意書。⑦研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。排除合并脊柱腫瘤、結(jié)核、腰突等其他胸腰椎疾病者，因骨折發(fā)生神經(jīng)缺損者，妊娠或哺乳期女性，有藥物過敏史者，合并嚴(yán)重心肝腎功能不全者，合并其他骨折者。根據(jù)治療方法將患者分為對照組和觀察組各80例。對照組男48例，女32例，年齡28～73(48.7±8.7)歲；骨折部位：T1113例，T1229例，L127例，L211例；受傷原因：交通事故傷51例，墜落傷24例，壓砸傷5例。觀察組男46例，女34例，年齡22～75(49.4±9.0)歲；骨折部位：T1114例，T1227例，L130例，L29例；受傷原因：交通事故傷47例，墜落傷27例，壓砸傷6例。2組患者以上資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2術(shù)后治療方法2組患者均采取切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。對照組術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、營養(yǎng)支持、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物、鎮(zhèn)痛泵止痛等常規(guī)處理。指導(dǎo)進(jìn)行康復(fù)鍛煉：術(shù)后第1天進(jìn)行踝泵練習(xí)以及直抬腿練習(xí)，5～10 min/次，3次/d；術(shù)后第3天進(jìn)行腹肌等長收縮、腰背肌等長收縮練習(xí)，5～10 min/次，2次/d；術(shù)后第7天可佩戴支具下地行走。 在此基礎(chǔ)上采用一指禪推拿：患者取俯臥位或仰臥位，術(shù)者站立于患者右側(cè)，先以手法放松所按穴位(大腸俞、環(huán)跳、合谷、內(nèi)關(guān)、委中、足三里、三陰交、承山穴、中脘、氣海、關(guān)元、天樞等)周圍皮膚肌肉，動(dòng)作輕柔，緩解患者緊張情緒，然后術(shù)者沉肩、垂肘、松腕，用右手拇指指腹著力，余指的掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)自然屈曲，以腕部為軸，前臂擺動(dòng)，對相關(guān)穴位進(jìn)行推法治療，每個(gè)穴位推拿90～100 s，推拿頻率為2～3次/s。從患者手術(shù)結(jié)束后第2周開始，1次/d，10 d為1個(gè)療程，連續(xù)2個(gè)療程。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，加用少林傷科十三味總方加減治療，藥物組成為大黃12 g，三棱15 g，骨碎補(bǔ)4.5 g，赤芍4.5 g，元胡3 g，桃仁3 g，蘇木3 g，木香3 g，烏藥3 g，莪術(shù)3 g，歸尾3 g，砂仁9 g，青皮3 g，腰痛加狗脊，小便不利加車前子，食欲不振加厚樸，1劑/d，水煎取汁300 mL，從術(shù)后第1天開始，分早晚兩次服用，10 d為1個(gè)療程，治療3個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo)分別于術(shù)后第1、10、30 天，抽取患者清晨空腹靜脈血3 mL，檢測血清中白細(xì)胞介素-1(IL-1)、IL-6、IL-8、腫瘤壞死因子α(TNF-α)等炎癥因子以及血漿纖維蛋白原(FIB)的水平。采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)患者疼痛程度。采用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)(JOA分?jǐn)?shù))評(píng)價(jià)患者術(shù)后腰椎功能，分?jǐn)?shù)越高代表腰椎功能越強(qiáng)。根據(jù)患者腰背部刺痛、屈伸不利、腹脹、皮膚腫脹、肌膚甲錯(cuò)、五心煩熱、口干口苦、大便干結(jié)等中醫(yī)證候進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)從無到重可分為0、1、2、3分。采用日常生活能力(ADL)量表[5]評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高代表生活質(zhì)量越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 21.0處理數(shù)據(jù)。應(yīng)用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析比較2組不同時(shí)間點(diǎn)以上各指標(biāo)的差異，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.12組患者術(shù)后各指標(biāo)水平的比較見表1。術(shù)后第1、10、30天，2組血清IL-1、IL-6、IL-8及TNF-α均先升高后降低，血漿FIB持續(xù)降低(P<0.05);術(shù)后第10、30天，與對照組比較，觀察組血清IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α和血漿FIB水平降低(P<0.05)。

表1 2組患者術(shù)后各指標(biāo)水平的比較

2.22組患者術(shù)后JOA評(píng)分、VAS評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分及ADL評(píng)分的比較見表2。術(shù)后第1、10、30天，2組JOA評(píng)分和ADL評(píng)分升高，VAS評(píng)分和中醫(yī)證候評(píng)分降低(P<0.05)。術(shù)后第10、30天，與對照組比較，觀察組JOA評(píng)分和ADL評(píng)分升高，VAS評(píng)分和中醫(yī)證候評(píng)分降低(P<0.05)。

表2 2組患者術(shù)后各項(xiàng)評(píng)分比較

2.3不良反應(yīng)2組患者在治療期間均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

3 討論

胸腰椎骨折以手術(shù)治療為主。隨著脊柱外科技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)院內(nèi)脊柱手術(shù)量也越來越多。盡管手術(shù)療效越來越好，但術(shù)后并發(fā)癥并未減少，最常見的有術(shù)后疼痛、神經(jīng)損傷以及凝血障礙等[5]，這些并發(fā)癥互相作用，影響患者預(yù)后。其中術(shù)后疼痛最常見，當(dāng)疼痛持久或者劇烈時(shí)，患者會(huì)降低對治療的信心并產(chǎn)生焦慮、緊張等負(fù)性情緒，從而影響腰椎功能鍛煉，腰椎功能恢復(fù)緩慢又會(huì)引起腰椎疼痛，形成惡性循環(huán)[6-7]。

中醫(yī)將胸腰椎骨折納入“骨傷”范疇。中醫(yī)骨傷治療歷史悠久，經(jīng)驗(yàn)豐富，治法多樣。西醫(yī)通過手術(shù)治療骨折，而手術(shù)本身對患者同樣是一種創(chuàng)傷刺激[8]?，F(xiàn)代中醫(yī)根據(jù)患者常見并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)，認(rèn)為患者病證皆屬于氣滯血瘀證，骨折與手術(shù)均屬外傷，導(dǎo)致患者腰背部氣機(jī)不暢、血液運(yùn)行失調(diào)，局部失去濡養(yǎng)，加上氣血瘀滯脈絡(luò)，引起疼痛、血栓等一系列并發(fā)癥[9-10]。

針對氣滯血瘀證，中醫(yī)療法有活血化瘀藥物內(nèi)服或外敷、針灸與推拿等。一指禪推拿起源于南北

朝時(shí)期，由于文獻(xiàn)記錄較少，目前國內(nèi)醫(yī)家主要是通過清朝年間開始的師承習(xí)得。一指禪推拿包括推、摩、搓、拿、、按、揉、抖等多種手法，以推法為核心，強(qiáng)調(diào)剛?cè)岵?jì)，通過合理選穴、經(jīng)絡(luò)，將意念與內(nèi)力集中在手指上，然后反復(fù)按壓，刺激血管、神經(jīng)和肌肉，起到改善局部血運(yùn)的作用[11]，不僅能夠促進(jìn)患者康復(fù)，還能提高患者正氣、增強(qiáng)體質(zhì)，有利于預(yù)后。少林傷科十三味總方是骨傷科經(jīng)典藥方，是在長期實(shí)踐中不斷積累而成，方中三棱為君藥，可以入肝經(jīng)、脾經(jīng)，發(fā)揮破血行氣、消積止痛的功效[12]，骨碎補(bǔ)、蘇木、赤芍、桃仁和莪術(shù)為臣藥，骨碎補(bǔ)與莪術(shù)續(xù)傷止痛，蘇木、赤芍和桃仁活血祛瘀，增強(qiáng)君藥活血散瘀的作用[13]，元胡、木香、烏藥與青皮行氣止痛，歸為活血補(bǔ)血，砂仁常用于理氣化濕，增強(qiáng)患者脾胃之氣共為佐藥，全方共奏活血化瘀、行氣止痛的功效，進(jìn)而促進(jìn)患者腰椎功能恢復(fù)，提高治療效果[14]。

IL-1與IL-6是常見的炎癥因子，TNF-α可促進(jìn)炎癥因子產(chǎn)生[15]，IL-8是主要抗炎因子，以上指標(biāo)均升高，提示炎癥反應(yīng)加重，患者體內(nèi)抗炎、促炎反應(yīng)失衡。FIB能夠直接參與凝血過程，促使血小板黏附聚集，當(dāng)FIB升高，提示血液處于高凝狀態(tài)，患者有血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第10、30天，2組血清IL-1、IL-6、IL-8及TNF-α均先升高后降低，F(xiàn)IB持續(xù)降低；觀察組IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α和FIB水平均低于同期對照組；說明少林傷科十三味總方能夠減輕炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)抗炎與促炎因子的動(dòng)態(tài)平衡，降低血液高凝狀態(tài)，具有預(yù)防血栓形成的作用。此外，術(shù)后第10、30天，觀察組JOA評(píng)分和ADL評(píng)分高于同期對照組，VAS評(píng)分和中醫(yī)證候評(píng)分低于同期對照組，說明少林傷科十三味總方能夠更好地改善患者癥狀，提高腰椎功能以及生活質(zhì)量。

綜上所述，少林傷科十三味總方加減聯(lián)合一指禪推拿治療能夠有效調(diào)節(jié)胸腰椎骨折術(shù)后患者炎癥因子的動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，緩解疼痛，促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，具有一定臨床推廣價(jià)值。