劉 艷，曾高峰

(南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院內(nèi)科，湖南 衡陽(yáng) 421000)

糖尿病病情具有遷延性特征，易患心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)，其出現(xiàn)CVD的風(fēng)險(xiǎn)是正常人的2～4倍[1]。研究表明[2]，血管壁中鈣磷物質(zhì)的大量沉積，會(huì)引起血管鈣化。近期研究發(fā)現(xiàn)，血管鈣化與骨形成機(jī)制具有相似性，主要表現(xiàn)為血管的平滑肌細(xì)胞(vascular smooth muscle cell，VSMC)出現(xiàn)成骨樣分化征。臨床研究發(fā)現(xiàn)[3]，高血糖可誘導(dǎo)VSMC增殖及表達(dá)骨標(biāo)志物。在這些骨標(biāo)志物中，骨鈣蛋白、骨橋蛋白和骨粘連蛋白通過(guò)阻斷羥基磷灰石形成來(lái)抑制VSMC的鈣化[4-6]。骨保護(hù)素可以抑制骨和血管組織中的破骨細(xì)胞分化，被認(rèn)為是血管鈣化和CVD風(fēng)險(xiǎn)的保護(hù)因素[7]。堿性磷酸酶能導(dǎo)致血管內(nèi)穩(wěn)態(tài)受損并增加骨代謝，較高水平的堿性磷酸酶與CVD風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[8]。骨硬化蛋白是一種有效的骨形成抑制劑，在腎功能受損的患者，骨硬化蛋白水平隨著腎功能的惡化而增加[9]。然而，目前缺乏前瞻性證據(jù)來(lái)研究這些骨標(biāo)志物與CVD事件之間的關(guān)系。因此，本研究旨在評(píng)估6種骨標(biāo)志物(骨鈣蛋白、骨硬化蛋白、骨橋蛋白、堿性磷酸酶、骨粘連蛋白以及骨保護(hù)素)是否與2型糖尿病患者的CVD風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月至2017年1月間進(jìn)入本院的2型糖尿病患者(40～60歲)作為研究對(duì)象，隨訪3年，隨機(jī)選取無(wú)CVD患者(n=100)和CVD患者(n=100)進(jìn)行對(duì)比分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：與《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》內(nèi)2型糖尿病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[10]；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入組研究前已出現(xiàn)CVD；(2)并發(fā)繼發(fā)性、原發(fā)性的骨代謝紊亂性病癥；(3)入組前90天內(nèi)曾接受會(huì)對(duì)骨代謝產(chǎn)生影響的藥物治療；(4)并發(fā)全身性嚴(yán)重性病癥；(5)合并嚴(yán)重性感染或創(chuàng)傷；(6)合并惡性腫瘤。

1.2 檢測(cè)方法

1.2.1 資料收集方法 于基線時(shí)，對(duì)所有患者一般資料進(jìn)行收集，包括性別、年齡、收縮壓、抽煙史、體重指數(shù)(BMI)及糖尿病病程等。同時(shí)，對(duì)患者空腹靜脈血樣進(jìn)行采集，以全自動(dòng)生化分析儀對(duì)其血清指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定，具體包括糖基化血紅蛋白檢測(cè)(HbA1c)、總膽固醇檢測(cè)(TC)、高敏C反應(yīng)蛋白檢測(cè)(Hs-CRP)、甘油三酯檢測(cè)(TG)、高密度脂蛋白膽固醇檢測(cè)(HDL-C)以及低密度脂蛋白膽固醇檢測(cè)(LDL-C)，并以CKD-EPI公式對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)進(jìn)行計(jì)算。

1.2.2 骨標(biāo)志物的檢測(cè) 在基線時(shí)，于4 ℃環(huán)境下，按3 000 r/min離心15 min，常規(guī)分離血漿后，存儲(chǔ)于-80 ℃冰箱內(nèi)待測(cè)。以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)對(duì)骨鈣蛋白、骨硬化蛋白、骨橋蛋白、堿性磷酸酶、骨粘連蛋白以及骨保護(hù)素進(jìn)行測(cè)定，測(cè)試所用試劑盒由上海欽誠(chéng)生物科技有限公司所提供，測(cè)定流程參考設(shè)備及試劑說(shuō)明書。

1.2.3 臨床終點(diǎn) 給予患者展開(kāi)3年隨訪，有27例患者失訪，完成隨訪的患者中，隨機(jī)選取出現(xiàn)CVD的糖尿病患者100例(CVD組)和未出現(xiàn)CVD的糖尿病患者100例(無(wú)CVD組)作為研究對(duì)象。CVD組包括：心臟血管性疾病(因心血管疾病死亡、因急性心衰事件而住院、心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、行冠狀動(dòng)脈支架治療及支架內(nèi)血栓形成者等)、腦血管疾病(經(jīng)MRI或CT檢查診斷為缺血性腦卒中)、外周血管疾病(根據(jù)2014年ACC/AHA發(fā)布的降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)膽固醇管理指南：踝臂指數(shù)小于0.9診斷為PDA)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 心血管病相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)分析

兩組患者的臨床基線及實(shí)驗(yàn)室檢查比較如表1所示，兩組患者的性別、吸煙率、收縮壓、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、HbA1c、eGFR以及Hs-CRP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而CVD組患者的年齡、BMI、糖尿病病程、LDL-C、骨鈣素、骨硬化蛋白、骨橋蛋白、堿性磷酸酶、骨粘連蛋白以及骨保護(hù)素水平顯著高于無(wú)CVD組(P<0.05)。

表1 心血管病指標(biāo)檢測(cè)

2.2 Cox回歸風(fēng)險(xiǎn)分析

2型糖尿病出現(xiàn)CVD的Cox回歸風(fēng)險(xiǎn)：以2型糖尿病患者出現(xiàn)CVD作為因變量，以6種骨標(biāo)志物為自變量，其變量賦值為實(shí)測(cè)值，校正了年齡、BMI、eGFR水平、糖尿病病程、LDL-C水平、吸煙率及HbA1c水平后，分析各指標(biāo)發(fā)現(xiàn)骨橋蛋白是2型糖尿病CVD發(fā)生的重要因素(P<0.001)，骨鈣素、骨硬化蛋白、堿性磷酸酶、骨粘連蛋白和骨保護(hù)素等與2型糖尿病CVD發(fā)生的關(guān)系無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 2型糖尿病出現(xiàn)CVD的Cox回歸風(fēng)險(xiǎn)

3 討 論

近年來(lái)，糖尿病患病率逐年增加，且研究發(fā)現(xiàn)，血脂水平異常、高血壓、抽煙及肥胖等CVD危險(xiǎn)因素與糖尿病存在一致性，且CVD還會(huì)對(duì)2型糖尿病患者的長(zhǎng)期預(yù)后水平產(chǎn)生影響?？梢?jiàn)，找到糖尿病反映CVD風(fēng)險(xiǎn)的可靠的指標(biāo)對(duì)減少糖尿病死亡率至關(guān)重要。最近研究顯示，血管鈣化在糖尿病患者并發(fā)CVD中起重要作用[13]。鑒于此，本研究評(píng)估了6種與血管鈣化密切相關(guān)的骨標(biāo)志物與2型糖尿病患者CVD風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系。Cox回歸分析結(jié)果顯示，高水平的骨橋蛋白能增加CVD發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)。

研究發(fā)現(xiàn)，血管鈣化是CVD發(fā)病率和死亡率的重要預(yù)測(cè)因子，而血管鈣化的發(fā)生發(fā)展取決于血管微環(huán)境中多種骨標(biāo)記物的失衡，表現(xiàn)為促成骨因子的增加或/和抑制成骨因子的減少[10]。本研究首次探討了6種重要的骨標(biāo)志物與2型糖尿病患者CVD風(fēng)險(xiǎn)之間的聯(lián)系。結(jié)果提示，在校正傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素下，骨橋蛋白與CVD風(fēng)險(xiǎn)存在顯著的正相關(guān)性。骨橋蛋白是一種多功能蛋白質(zhì)，在一些如粥樣硬化等慢性炎癥性疾病中高度表達(dá)，參與炎癥因子的釋放與趨化作用。研究提示[11]，通過(guò)中和抗體抑制骨橋蛋白的活性能改善2型糖尿病胰島素抵抗的程度。此外，在血管鈣化區(qū)域，骨橋蛋白豐度明顯升高，參與羥基磷灰石形成。因此，血漿骨橋蛋白水平的增高，可能會(huì)使血管鈣化現(xiàn)象的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，也可能加大2型糖尿病患者出現(xiàn)CVD的風(fēng)險(xiǎn)。

盡管本研究中未發(fā)現(xiàn)骨鈣蛋白、骨粘連蛋白、骨保護(hù)素、堿性磷酸酶和骨硬化蛋白與糖尿病CVD風(fēng)險(xiǎn)之間存在關(guān)聯(lián)性，但它們作為CVD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的因子的潛在作用仍不可忽視。有趣的是，在老年男性(>70歲)中，較高的血漿骨鈣蛋白水平與CVD風(fēng)險(xiǎn)的降低有關(guān)[12-13]，而在老年女性這一關(guān)系卻恰恰相反。在維持性血液透析的患者中，骨鈣蛋白是心血管事件獨(dú)立而可靠的預(yù)測(cè)因素。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中檢測(cè)到骨粘連蛋白，但缺乏針對(duì)骨粘連蛋白和CVD風(fēng)險(xiǎn)的隊(duì)列研究。關(guān)于堿性磷酸酶水平與既往的前瞻性研究提示，堿性磷酸酶水平與老年男性CVD風(fēng)險(xiǎn)與卒中發(fā)生率增加相關(guān)[14]。然而，另外兩項(xiàng)大規(guī)模前瞻性研究[15]沒(méi)有發(fā)現(xiàn)堿性磷酸酶水平與卒中發(fā)病率或CVD死亡率的存在任何關(guān)聯(lián)。骨硬化蛋白是骨形成的有效抑制劑，因此減少血管鈣化。然而，本研究在2型糖尿病患者中，未發(fā)現(xiàn)骨鈣蛋白、骨粘連蛋白、骨保護(hù)素、堿性磷酸酶和骨硬化蛋白與CVD發(fā)病率之間存在關(guān)聯(lián)，考慮與下面兩個(gè)因素有關(guān)：其一，入選的患者樣本量較少，且eGFR基本在正常范圍內(nèi)，與既往文獻(xiàn)的基礎(chǔ)疾病狀態(tài)不同；其二，入選的患者年齡在60歲左右，但骨質(zhì)疏松及骨折發(fā)生率較低，部分骨標(biāo)志物水平相對(duì)較低，導(dǎo)致其與CVD缺乏關(guān)聯(lián)。因此，這一陰性的結(jié)果需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。

綜上所述，高血漿骨橋蛋白水平是2型糖尿病患者并發(fā)CVD的危險(xiǎn)因素。而骨鈣蛋白、骨粘連蛋白、骨保護(hù)素、堿性磷酸酶和骨硬化蛋白與CVD風(fēng)險(xiǎn)并無(wú)顯著的關(guān)聯(lián)性。今后尚需要大樣本、多中心以及前瞻性的研究進(jìn)一步證實(shí)。