向湘華，吳天然，陳夏平

骨化性肌炎是指肌腱、韌帶、腱膜及骨骼肌的膠原性支持組織的異常骨化現(xiàn)象，為全身正常骨骼系統(tǒng)外出現(xiàn)的骨結(jié)構(gòu)，常因外傷引起，好發(fā)于肘部、股部和臀部。髕骨骨折克氏針張力帶內(nèi)固定術(shù)后股四頭肌腱骨化性肌炎鮮見(jiàn)報(bào)道，本文報(bào)告1例，并對(duì)其發(fā)病原因、治療方法、預(yù)防措施進(jìn)行探討。

1 病例摘要

患者男性，49歲，2017年12月19日摔倒后右膝跪地受傷，傷后右膝部疼痛，逐漸腫脹，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，患肢站立、行走不能，傷后2 h入院。專(zhuān)科檢查：右膝腫脹，皮膚張力較高，局部可見(jiàn)皮下青紫瘀斑，右髕前壓痛明顯，可觸及明顯骨擦感、異常活動(dòng)及髕骨分離，右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，右足諸趾活動(dòng)好。查體未有其他部位外傷，既往無(wú)外傷手術(shù)史。輔助檢查：X線片示右髕骨骨皮質(zhì)中斷，斷端分離約3.5 cm，周?chē)?jiàn)游離小骨塊影，髕股關(guān)節(jié)面不平整，周?chē)浗M織腫脹（圖1）。臨床診斷為右髕骨粉碎性骨折。完善相關(guān)輔助檢查，術(shù)前生化檢查示堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，AKP）正常（70 U/L）。于2017年12月25日在全身麻醉下行右髕骨粉碎性骨折切開(kāi)復(fù)位克氏針張力帶內(nèi)固定術(shù)。

于大腿上1/3段上氣壓止血帶（壓力約為300 mmHg），取右膝前正中縱形切口（長(zhǎng)約7 cm），顯露骨折斷端，以2枚1.2 mm克氏針固定小骨折塊，2枚2.0 mm克氏針縱向固定骨折斷端，然后在股四頭肌腱2枚克氏針穿出處分別作長(zhǎng)約1 cm的縱形切口，直至克氏針顯露于髕骨穿出處，以1.0 mm鋼絲“8”字固定骨折斷端，擰緊鋼絲，折彎克氏針，將鋼絲及克氏針針尾包埋于股四頭肌腱切口內(nèi)。C型臂X線機(jī)透視見(jiàn)骨折復(fù)位良好，膝關(guān)節(jié)可被動(dòng)屈曲至90°，內(nèi)固定穩(wěn)定，沖洗傷口后以可吸收線分層縫合，未放置引流，無(wú)菌紗布包扎后松止血帶。

術(shù)后以鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，由康復(fù)科醫(yī)生指導(dǎo)進(jìn)行功能鍛煉，早期膝下墊軟枕以被動(dòng)抬高膝關(guān)節(jié)，無(wú)痛狀態(tài)下指導(dǎo)患者坐于床邊，患膝自然下垂，鍛煉膝關(guān)節(jié)屈曲功能。次日換藥發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹明顯，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性，給予中藥桃紅四物湯口服，配合中頻脈沖電、下肢靜脈泵，加壓包扎。術(shù)后14 d（2018年1月8日）復(fù)查X線片，見(jiàn)骨折對(duì)位良好，內(nèi)固定無(wú)移位。次日拆線出院，右膝傷口無(wú)明顯疼痛。查體：右膝部輕度腫脹，輕度壓痛，右浮髕試驗(yàn)陰性，右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為0-0-70°。

2018年1月24 日返院復(fù)查，右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為0-0-120°，X線片示右髕骨骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定無(wú)移位，髕上囊軟組織內(nèi)可見(jiàn)條狀鈣化影，考慮骨化性肌炎（圖2）。給予碳酸鈣D3、骨化三醇及醫(yī)院自制正骨丸、正骨活絡(luò)油處理，指導(dǎo)患者持拐逐漸負(fù)重下地行走，行右膝主動(dòng)無(wú)痛功能鍛煉，3個(gè)月內(nèi)禁止下蹲。分別于當(dāng)年2月7日、3月7日、4月11日復(fù)查X線片，見(jiàn)條片狀鈣化影與前相仿，密度增高，邊界清楚，復(fù)查期間患者未訴右膝部疼痛不適，查體可于右髕上觸摸到硬塊，余無(wú)明顯陽(yáng)性癥狀。

2019年11月26 日再次復(fù)查，患者訴右膝部深蹲時(shí)輕度疼痛。查體見(jiàn)右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，右膝活動(dòng)度為0-0-125°。X線片示右髕骨粉碎性骨折術(shù)后，斷端愈合，內(nèi)固定無(wú)移位；右髕骨上半部分前側(cè)及髕骨上方軟組織內(nèi)條片狀鈣化影較前增大，考慮骨化性肌炎加重（圖3）。當(dāng)日入院，完善相關(guān)輔助檢查，生化檢查示AKP正常（78 U/L）。次日在腰硬聯(lián)合麻醉下行右髕骨克氏針張力帶取出術(shù)+骨化性肌炎骨塊摘除術(shù)。于原切口進(jìn)入探查（圖4），見(jiàn)骨化性肌炎骨塊位于肌四頭肌腱中間偏內(nèi)側(cè)淺面及髕骨上半部份表面，于肌腱外側(cè)異位骨塊前方向內(nèi)側(cè)分離，顯露軟組織內(nèi)骨塊后予以摘除，股四頭肌腱連續(xù)性完好，髕骨表面骨塊未摘除。術(shù)后1 d復(fù)查X線片，可見(jiàn)條片狀鈣化影部分去除，內(nèi)固定物取出，髕骨愈合（圖5），患膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度與取出術(shù)前相同（0-0-125°）。

圖2 術(shù)后1個(gè)月復(fù)查X線片可見(jiàn)條片狀鈣化影 圖3內(nèi)固定取出前X線片示髕骨上半部分前側(cè)及髕骨上方軟組織內(nèi)條片狀鈣化影較前增大 圖4二次手術(shù)術(shù)中圖片 圖5二次手術(shù)后1 d X線片示條片狀鈣化影部分去除，內(nèi)固定物取出，髕骨愈合，關(guān)節(jié)面平整

內(nèi)固定取出術(shù)后1個(gè)半月隨防時(shí)患者訴患膝深蹲時(shí)疼痛消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)度為0-0-135°。

2 討論

2.1 病因

骨化性肌炎的實(shí)質(zhì)是一種異位骨化，病理表現(xiàn)以纖維組織增生為特征，伴有大量新骨形成，同時(shí)也可有軟骨形成[1]。創(chuàng)傷性骨化性肌炎是肢體損傷后的一種常見(jiàn)并發(fā)癥，一旦發(fā)生在關(guān)節(jié)部位，很可能會(huì)嚴(yán)重影響患者的活動(dòng)。

目前該病的發(fā)生機(jī)制尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為是外傷后局部刺激因素激活成骨細(xì)胞、促進(jìn)骨形成蛋白分泌和軟組織內(nèi)出血所致[2]。推測(cè)本病例發(fā)生的原因是：①患者傷后髕骨呈粉碎性骨折且分離明顯，局部組織損傷較重，局部積血通過(guò)骨折線向髕骨表面滲出，并向壓力較小的部位分散，仔細(xì)讀片可發(fā)現(xiàn)部分骨塊位于髕骨表面，考慮是關(guān)節(jié)積血在骨折端滲出所致。②骨折創(chuàng)傷、手術(shù)損傷等導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量積血未能及時(shí)引流，關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力增大，積血可通過(guò)股四頭肌腱處切口及髕骨骨折線溢出至股四頭肌腱淺面，積聚的血液凝固形成血腫，發(fā)生機(jī)化，進(jìn)而鈣化形成異位骨化。③多次反復(fù)損傷亦可引起創(chuàng)傷性骨化性肌炎[3-4]，本例患者術(shù)后即開(kāi)始膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)過(guò)度反復(fù)屈伸加重膝部軟組織損傷，出血增多，這也是導(dǎo)致異位骨化的一個(gè)可能因素。

2.2 鑒別診斷

2.2.1 神經(jīng)源性骨化性肌炎 該病是因中樞神經(jīng)受損而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)周?chē)愇还腔痆5-7]，患者伴隨有顱腦或脊髓損傷。本病例除髕骨骨折外無(wú)其他外傷，可排除神經(jīng)源性骨化性肌炎。

2.2.2 進(jìn)行性骨化性肌炎 該病以全身進(jìn)行性軟組織內(nèi)異位骨化為特點(diǎn)，具有遺傳特性[8]，本例患者無(wú)其他部位異常骨化，無(wú)相關(guān)家族疾病史。

2.2.3 惡性骨腫瘤 患者通常伴有較明顯的疼痛癥狀，腫塊生長(zhǎng)速度較快，骨代謝指標(biāo)異常。本例內(nèi)固定取出術(shù)前膝關(guān)節(jié)無(wú)明顯腫脹、疼痛，盡管未行進(jìn)一步的骨代謝檢查，但AKP正常，X線未見(jiàn)骨質(zhì)破壞等表現(xiàn)，結(jié)合病史可排除惡性骨腫瘤。

2.3 治療方法

2.3.1 非手術(shù)療法 小劑量局部放射治療最早由Coventry和Scanlon[9]提出，用于早期防治術(shù)后骨化性肌炎。通常采用術(shù)后單次700 cGy照射預(yù)防創(chuàng)傷性異位骨化的治療方案；術(shù)前照射和術(shù)后照射的預(yù)防效果無(wú)明顯差異[10]。盡管放射治療周期短，簡(jiǎn)單有效，但有引發(fā)惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)[11]。非甾體類(lèi)抗炎藥是應(yīng)用最廣泛的預(yù)防性療法[12]。放療與非甾體類(lèi)抗炎藥聯(lián)合治療可有效預(yù)防異位骨化切除術(shù)后骨化組織的再生，但并發(fā)癥發(fā)生率較高，常見(jiàn)并發(fā)癥包括耐藥引起的傷口感染、坐骨神經(jīng)麻痹等[13]。物理治療多采用溫?zé)岽耪癔煼?、中藥熱敷脈沖磁療、超聲波療法[14]等。中醫(yī)藥療法則通過(guò)辨證論治，采用中藥內(nèi)服、外敷、熏洗并輔以適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘鸬交钛铕?、促進(jìn)血腫和骨化組織吸收、軟化僵硬軟組織等作用[15-16]。也有研究認(rèn)為，中醫(yī)藥結(jié)合沖擊波、中醫(yī)推拿等綜合治療的效果，優(yōu)于簡(jiǎn)單功能鍛煉加口服非甾體類(lèi)抗炎藥物治療[17]。

2.3.2 手術(shù)療法 手術(shù)治療是最直接有效的手段[18]，但時(shí)機(jī)選擇尤為重要，過(guò)早手術(shù)可能導(dǎo)致骨化性肌炎復(fù)發(fā)，過(guò)晚則有可能影響關(guān)節(jié)功能。通常認(rèn)為滿(mǎn)足以下條件時(shí)可手術(shù)治療：①經(jīng)藥物治療，病情得以有效控制；②損傷后12～24個(gè)月，也有學(xué)者認(rèn)為可以適當(dāng)縮短[19]；③X線檢查提示骨化已成熟，邊緣已形成完整骨皮質(zhì)，或骨掃描證實(shí)骨化成熟，AKP、血沉指標(biāo)正常；④?chē)?yán)重功能喪失者應(yīng)盡早手術(shù)，避免出現(xiàn)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及病理性骨折。本例患者在明確骨化性肌炎診斷后，前期采用自制中成藥治療，后期待骨化成熟后行手術(shù)切取，患者內(nèi)固定取出術(shù)后深蹲時(shí)疼痛消失，術(shù)后1個(gè)半月隨訪時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)度為0-0-135°。

需要強(qiáng)調(diào)的是，由于骨化病變發(fā)生在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，甚至與關(guān)節(jié)面相延續(xù)，因此，發(fā)生于關(guān)節(jié)部位的骨化性肌炎常嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。本病例經(jīng)仔細(xì)閱片和術(shù)中探查，骨化病變位于股四頭肌腱淺面；異位骨塊雖然較大，但并不影響股四頭肌腱的延續(xù)性，亦未延伸至關(guān)節(jié)腔；加之股四頭肌具有較好的伸縮性，故未對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能造成嚴(yán)重影響，骨折內(nèi)固定術(shù)后1個(gè)月時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度已恢復(fù)至0-0-120°。

2.4 預(yù)防措施

①手術(shù)過(guò)程需動(dòng)作輕柔、操作精細(xì)，避免造成醫(yī)源性損傷。②取股四頭肌腱切口宜一次到位，避免切口過(guò)深進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。③縫合切口前宜松止血帶，檢查出血情況；需以可吸收線嚴(yán)密縫合切口；縫合后放置關(guān)節(jié)腔內(nèi)引流管，引流腔內(nèi)積血。④術(shù)后換藥時(shí)密切觀察，如果發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔腫脹明顯、浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性，宜行關(guān)節(jié)穿刺，抽出積血以減輕關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力。⑤目前臨床上預(yù)防骨化性肌炎的藥物主要為非甾體類(lèi)抗炎藥，可同時(shí)起到預(yù)防骨化性肌炎和治療炎性疼痛的目的，本例患者骨折內(nèi)固定術(shù)前曾使用艾瑞昔布（0.1 g，Bid，5 d），術(shù)后因應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵，故未再使用此類(lèi)藥物。⑥術(shù)后早期功能鍛煉要適宜，采取動(dòng)靜結(jié)合、筋骨并重的原則，既要防止長(zhǎng)時(shí)間固定制動(dòng)造成的膝關(guān)節(jié)功能僵硬，也要避免過(guò)度反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)，導(dǎo)致軟組織創(chuàng)傷加重、膝關(guān)節(jié)積血等。