常青鋒，張海洋，申林

兒童肱骨近端骨折為肩關節(jié)周圍骨折，大多數(shù)屬于輕微骨折，通過非手術治療即可恢復肢體功能[1]。移位的不穩(wěn)定性骨折則需要手術治療，切開復位克氏針內(nèi)固定和髓內(nèi)釘內(nèi)固定是常見的兩種術式[2-3]。本研究對收治的56例兒童肱骨近端骨折患者的臨床資料進行回顧性分析，比較兩種內(nèi)固定術式的療效，探究預后影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①年齡3～14歲；②根據(jù)影像學資料及臨床表現(xiàn)確診為肱骨近端骨折；③Neer分型[4]為二、三部分骨折；④采用切開復位克氏針內(nèi)固定或髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療；⑤患兒意識清晰，精神狀態(tài)良好；⑥隨訪資料完整。排除標準：①合并病理性骨折；②合并肱骨其他部位骨折；③有既往手術史；④合并心腦血管疾病及肝腎功能受損者。

將2017年12月至2018年12月安陽市婦幼保健院收治的符合病例選擇標準的56例肱骨近端骨折患兒納入研究，所有患兒均在受傷1周內(nèi)入院。根據(jù)內(nèi)固定方式的不同，分為克氏針組和髓內(nèi)釘組（n=28），施行切開復位克氏針內(nèi)固定的患兒分入克氏針組，采用髓內(nèi)釘內(nèi)固定的患兒分入髓內(nèi)釘組。骨折均未波及解剖頸且均為閉合性骨折。患兒家屬均簽署知情同意書。兩組年齡、性別、骨折分型、受傷至手術時間、損傷側(cè)別、傷因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P＞0.05），見表1。

1.2 手術方法

1.2.1 克氏針組 采用全身麻醉，患兒取仰臥位，于患肢前內(nèi)側(cè)作一切口，從三角肌與胸大肌間隙進入，到達肱骨骨折斷端，牽引復位后從肱骨頭向骨折遠端部位打入2枚或3枚克氏針，C型臂X線機透視確認固定位置無誤，針尾留于皮外。術后8周經(jīng)X線檢查骨折部位有連續(xù)性骨痂形成后方可拔針。

1.2.2 髓內(nèi)釘組 采用全身麻醉，患兒取仰臥位，患肢沿外側(cè)伸展，行外旋位牽引，在C型臂X線機透視下對骨折斷端進行閉合復位。于患肢肱骨內(nèi)外側(cè)髁上方1 cm處作一縱向切口，逐層分離肌肉和軟組織，于內(nèi)外側(cè)髁上方1.5 cm處以開口錐鉆洞，沿肱骨頭髓腔方向逆行打入2枚C形彈性髓內(nèi)針，透視下確定固定位置良好，剪除針尾多余部分后埋于皮下。術后復查X線片見骨折端有連續(xù)骨小梁形成后即可取出彈性髓內(nèi)針。對于合并大結(jié)節(jié)骨折的肱骨近端三部分骨折，閉合復位大結(jié)節(jié)后予以經(jīng)皮克氏針固定。

表1 兩組肱骨近端骨折患兒一般資料比較（n=28）

1.2.3 術后處理及康復鍛煉 常規(guī)應用抗生素預防感染，術后2～3 d拔除引流管，采用石膏或支具進行外固定，待骨折愈合、去除外固定后逐步行患肢康復訓煉。

1.3 療效指標

記錄兩組手術時間、住院時間、切口長度、術中出血量和骨折愈合時間，觀察隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況，評估末次隨訪時肩關節(jié)Constant評分[5]、視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分[6]和肩關節(jié)活動度。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以例或率表示，比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法，對年齡、性別、受傷至手術時間、骨折分型、切口長度、術中出血量等因素與術后Constant評分的關系進行l(wèi)ogistic回歸分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

如表2所示，兩組手術時間、住院時間及骨折愈合時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；髓內(nèi)釘組切口長度、術中出血量均小于克氏針組（P＜0.05）。

隨訪時間12～14個月，平均隨訪時間（13.5±0.8）個月。術后12個月X線片示所有患兒均獲骨性愈合。末次隨訪時髓內(nèi)釘組VAS評分低于克氏針組，各方向肩關節(jié)活動度均高于克氏針組（P＜0.05）；兩組Constant評分相似（P＞0.05），見表2。隨訪期間克氏針組2例切口感染，6例克氏針松動、退針，觀察組1例臂叢神經(jīng)損傷，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（-，P=0.025）。

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術后Constant評分與患兒年齡、受傷至手術時間、骨折分型、切口長度、術中出血量具有相關性（P＜0.05），與性別無關（P＞0.05），提示年齡、傷程、骨折分型、切口長度、術中出血量是兒童肱骨近端骨折內(nèi)固定手術預后的影響因素，見表3，4。

表2 兩組肱骨近端骨折患兒手術及療效指標比較（±s，n=28）

表2 兩組肱骨近端骨折患兒手術及療效指標比較（±s，n=28）

注：VAS：視覺模擬量表

組別 手術時間/min 切口長度/cm 術中出血量/mL 骨折愈合時間/周住院時間/d 末次隨訪VAS評分/分末次隨訪Constant評分/分克氏針組髓內(nèi)釘組t值P值77.8±10.5 76.5±12.1 0.432 0.674 6.9±3.3 4.8±2.1 2.841 0.013 55.7±2.9 24.1±4.1 33.304＜0.001 8.1±1.3 7.9±1.3 0.582 0.572 11.4±3.5 10.1±3.3 1.434 0.165 2.8±0.7 1.7±0.6 6.314 0.002 95.5±5.7 96.8±6.5 3.081 0.318末次隨訪肩關節(jié)活動度/°前屈上舉142.3±11.8 149.7±12.3 2.304 0.034體側(cè)外旋31.2±4.5 39.5±3.9 7.382＜0.001外展外旋20.2±4.8 28.9±5.1 6.574＜0.001

表3 兒童肱骨近端骨折預后單因素Logistic回歸分析

表4 兒童肱骨近端骨折預后多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 兒童肱骨近端骨折的治療

對于骨骼發(fā)育尚不成熟的兒童，Neer一部分骨折經(jīng)非手術治療可獲得良好的骨骼重塑，但對于二、三部分骨折，治療不當將導致骨折端延遲愈合、畸形愈合、骨不連、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，嚴重影響功能恢復[7-8]。選擇合適的內(nèi)固定方式可使患兒骨折斷端獲得堅強穩(wěn)定的固定，避免復位丟失，利于術后早期功能鍛煉[9]。

3.2 兩種常用內(nèi)固定方式的治療效果

切開復位克氏針內(nèi)固定和髓內(nèi)釘內(nèi)固定是治療肱骨近端骨折的常用術式。前者操作簡單，骨折愈合好，但手術切口較長，出血量較多，克氏針易出現(xiàn)彎曲、松動，甚至退針[9-10]。近年來隨著微創(chuàng)理念的盛行，彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定受到廣泛關注。

彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定最初由Ligier等[11]提出，將其用于治療嚴重移位的肱骨上段骨折，以期獲得穩(wěn)定的固定效果，同時降低并發(fā)癥發(fā)生率。其治療優(yōu)勢體現(xiàn)在髓內(nèi)釘?shù)哪嫘兴鑳?nèi)固定，不需對骨折斷端廣泛顯露，手術切口小，髓內(nèi)釘沿肱骨干生物力學軸方向插入髓腔，螺釘力臂小，剝離組織少，可有效保護骨折處的血供，骨折愈合快，肩關節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥發(fā)生率低[12-14]。尤其是對于兒童肱骨近端骨折而言，髓內(nèi)釘內(nèi)固定具有固定穩(wěn)定、關節(jié)功能恢復好、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是一種安全有效的手術方法[15-17]。

Khan等[18]采用彈性髓內(nèi)釘治療27例兒童移位性肱骨近端骨折，平均15.2個月的隨訪結(jié)果顯示，患兒肩關節(jié)功能恢復良好。Pogoreli?等[19]采用彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療118例兒童肱骨近端骨折和肱骨干骨折，結(jié)果亦證實，該術式可有效緩解疼痛，骨折愈合快，允許術后早期功能鍛煉。

一項比較鎖定鋼板和髓內(nèi)釘治療肱骨近端移位骨折療效差異的Meta分析結(jié)果表明，髓內(nèi)釘內(nèi)固定組在手術切口、圍手術期出血量、手術時間及骨折愈合時間等方面均優(yōu)于鎖定鋼板內(nèi)固定組，但兩組Constant評分并無顯著性差異[20]。Hutchinson等[21]比較經(jīng)皮穿針固定與髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療兒童肱骨近端骨折的療效差異，結(jié)果顯示，兩種術式均能獲得較好療效，但后者并發(fā)癥更少。本研究結(jié)果亦顯示，髓內(nèi)釘組較克氏針組手術切口小、術中出血量低、術后并發(fā)癥少。髓內(nèi)釘組出現(xiàn)1例臂叢神經(jīng)損傷，其原因可能與術中牽引力度不當有關。

3.3 預后影響因素

對患者預后療效的有效預測可幫助術者做出更為精準的治療決策。骨折分型對于術式選擇以及手術療效預測具有重要意義，骨折損傷越嚴重的患者，通常骨折愈合時間越長，預后療效越差[22-23]。年齡也是肱骨近端骨折預后的重要影響因素。胡曉川等[24]對51例成人肱骨近端骨折患者肩關節(jié)功能的預后因素進行分析，結(jié)果證實，影響肩關節(jié)功能的主要預后因素是年齡和骨折類型，年齡越大、骨折程度越嚴重，則預后越差。Demirhan等[25]對32例患者進行平均35個月的隨訪研究，通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，受傷至手術時間與療效密切相關，復位后出現(xiàn)遠側(cè)移位亦將影響預后。

本研究單因素和多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術后Constant評分與性別無關，患兒年齡、傷程、骨折分型、切口長度、術中出血量是兒童肱骨近端骨折預后的影響因素。本研究也存在一定的局限性，樣本量小，隨訪時間短，屬于回顧性研究，未來將加強隨訪、積累樣本、納入多個變量進行因素分析，以期為臨床選擇提供參考。