王建華，馬向陽(yáng)，朱昌榮，吳增暉，章 凱，涂 強(qiáng)，夏 虹

頸椎后縱韌帶骨化癥（ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL）是一種以后縱韌帶骨化增生致椎管狹窄、壓迫頸脊髓并引起相關(guān)脊髓神經(jīng)損害為特征的疾病[1-2]。根據(jù)手術(shù)入路的不同，治療OPLL的手術(shù)方法可分為后路手術(shù)和前路手術(shù)[3-5]。前者主要包括椎管擴(kuò)大成形術(shù)、椎板減壓內(nèi)固定術(shù)等；后者包括骨化物直接切除減壓術(shù)和前路椎體骨化物控制性前移融合術(shù)（anterior controllable antedisplacement and fusion，ACAF）等。目前常用的是以椎板開(kāi)門(mén)方式為主的頸椎后路椎管擴(kuò)大減壓手術(shù)，大部分患者術(shù)后可獲得理想療效[6-8]。

然而，對(duì)于頸椎生理前凸消失、椎管侵占率較高的K線陰性O(shè)PLL患者，即使實(shí)施了后方椎板擴(kuò)大減壓，脊髓仍難以向后有效漂移以避讓前方的壓迫物，解除致壓因素。近年來(lái)有學(xué)者采用頸椎A(chǔ)CAF術(shù)式治療多節(jié)段連續(xù)性K線陰性O(shè)PLL患者，效果良好[9]。但手術(shù)難度高，風(fēng)險(xiǎn)較大。為此，筆者在頸椎后路椎管成形術(shù)的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)一種頸椎前路經(jīng)骨化帶鉸鏈?zhǔn)浇毓乔巴怪亟夹g(shù)，能夠解決此類OPLL患者的前方脊髓壓迫問(wèn)題，同時(shí)操作簡(jiǎn)便、安全可靠。

1 手術(shù)技術(shù)

以C2～C5多節(jié)段連續(xù)性K線陰性O(shè)PLL為例。

1.1 頸椎后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)、小關(guān)節(jié)V形截骨和關(guān)節(jié)松解

全麻后患者取俯臥位，頭部置于Myefield頭架上，頸椎維持顱骨牽引，手術(shù)床置頭高腳低位。后正中切口起于枕后隆突、止于C7棘突。切開(kāi)皮膚后以電刀切開(kāi)項(xiàng)韌帶，沿棘突和椎板向兩側(cè)剝離椎旁肌肉，顯露C2～C6棘突、椎板和側(cè)塊關(guān)節(jié)等解剖結(jié)構(gòu)。棘突剪咬除C3～C5棘突，切除C2/3、C5/6之間黃韌帶。高速磨鉆于C3～C6小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)與椎板交界區(qū)開(kāi)槽。以椎板右側(cè)為門(mén)軸側(cè)、左側(cè)為開(kāi)門(mén)側(cè)，順門(mén)軸旋轉(zhuǎn)開(kāi)門(mén)，選擇合適長(zhǎng)度的微型鈦板固定。以超聲骨刀對(duì)上位頸椎下關(guān)節(jié)突作V形截骨，去除部分關(guān)節(jié)突，并對(duì)C2/3、C3/4、C4/5側(cè)塊關(guān)節(jié)進(jìn)行松解，為之后的頸椎提拉前凸重建手術(shù)創(chuàng)造條件（圖1）。

1.2 頸椎前路骨化帶鉸鏈?zhǔn)浇毓?、頸椎提拉前凸重建

患者改為仰臥位，將后背墊高，頭部后仰，行前路經(jīng)骨化帶鉸鏈?zhǔn)浇毓乔巴怪亟ㄐg(shù)（圖2）。取頸椎右側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)縱行直切口，切開(kāi)頸闊肌，沿胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣牽開(kāi)，將肩胛鎖骨肌縫扎切斷，以手指分離氣管食管與血管鞘之間的間隙，進(jìn)入椎體前方。頸椎拉鉤將氣管和食道拉向?qū)?cè)，血管鞘拉向同側(cè)，充分顯露C2～C5椎體前方結(jié)構(gòu)。尖刀切開(kāi)C2/3、C3/4、C4/5纖維環(huán)后，見(jiàn)椎間隙非常狹窄。分別在C2和C5椎體前方擰入1枚撐開(kāi)螺釘，安裝KASPAR撐開(kāi)器，此時(shí)頸椎異常僵硬，無(wú)法直接將椎間隙撐開(kāi)。高速磨鉆打磨每個(gè)椎間隙，擴(kuò)大椎間隙寬度，為深部操作創(chuàng)造空間；同步清理椎間隙的椎間盤(pán)組織，直至進(jìn)入椎體后緣位置。以小刮匙在骨化帶表面進(jìn)行探刮，可觸及深面堅(jiān)硬的骨化帶。改用超聲骨刀，橫向切割骨化帶，進(jìn)行截骨。稍有突破感時(shí)提示超聲骨刀已基本切透，立即停止骨刀操作。3個(gè)椎間隙的骨化條帶均按此法處理，目的是將骨化帶打薄或部分切斷，形成鉸鏈樣結(jié)構(gòu)，方便提拉成形。測(cè)量椎間隙大小，取患者自體髂骨，修整成前方略厚、后方略薄的小骨塊，植入椎間隙內(nèi)。

選擇1枚長(zhǎng)度跨C2～C5的鈦板，用折彎器將其塑形成前凸形狀，置于C2～C5椎體前方，以骨刀適當(dāng)去除C3、C4椎體前方骨質(zhì)，判斷各節(jié)段椎體大致可以提拉牽引的程度。先固定C2、C5螺釘，鋼板形成一個(gè)跨越C2～C5椎體的剛性拱橋，然后選擇12～14 mm長(zhǎng)的螺釘，對(duì)中間椎體進(jìn)行提拉固定。隨著螺釘?shù)臄Q入，拱起鋼板與C3、C4椎體前緣之間的空隙漸漸消失，透視觀察頸椎前凸明顯改善。沖洗切口，放置引流管，關(guān)閉切口。

2 典型病例

患者男，57歲，不明原因四肢無(wú)力、胸背部束帶感伴走路不穩(wěn)10年余，加重1年入院?；颊咚闹∪鈴埩γ黠@增高，雙下肢膝反射亢進(jìn)，雙側(cè)babinski（+）。雙下肢股四頭肌、脛骨前肌、脛后肌肌力均減弱。雙手握力差，不能執(zhí)筷、系鈕扣。入院頸椎X線片及CT檢查提示頸椎生理弧度明顯變直，頸椎后縱韌帶廣泛增厚骨化，范圍累及C2～C5，三維CT顯示骨化物呈連續(xù)增生，最厚部位在C3椎體后緣（圖3A，3B）。頸椎MRI提示頸椎椎管狹窄，骨化物自前方壓迫脊髓（圖3C）。C2/3、C3/4、C4/5平面椎管侵占率均超過(guò)50%，頸椎椎管嚴(yán)重狹窄（圖3D～3I）。于頸椎CT圖像上作C2椎管中點(diǎn)與C7椎管中點(diǎn)連線（K線），發(fā)現(xiàn)后縱韌帶骨化物的最高點(diǎn)超過(guò)K線（圖3J）?？紤]為K線陰性的頸椎OPLL伴頸脊髓壓迫癥。

圖1 頸椎后路單開(kāi)門(mén)手術(shù)、小關(guān)節(jié)V形截骨和關(guān)節(jié)松解示意圖 1A紅色箭頭和側(cè)塊關(guān)節(jié)陰影部分顯示截骨部位 1B紅色箭頭顯示骨塊截除后形成的V形間隙 圖2頸椎前路后縱韌帶骨化物鉸鏈?zhǔn)浇毓恰㈩i椎提拉前凸重建示意圖

完善術(shù)前準(zhǔn)備，患者在全麻下行頸椎后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形、小關(guān)節(jié)V形截骨和關(guān)節(jié)松解+頸椎前路骨化帶鉸鏈?zhǔn)浇毓?、頸椎提拉前凸重建手術(shù)（圖4）。監(jiān)護(hù)病房觀察1 d后轉(zhuǎn)普通病房，常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。術(shù)后2 d拔除引流管，術(shù)后7 d開(kāi)始佩戴頸圍，下地扶助行器行走，術(shù)后2個(gè)月解除頸圍。

手術(shù)指標(biāo)及療效觀察：術(shù)程順利，手術(shù)時(shí)間4 h，出血量400 mL。術(shù)后1 d患者主訴胸背部束帶感消失，雙手麻木消失，四肢有力，手部動(dòng)作更加靈活。術(shù)后7 d患者下地行走，步態(tài)較術(shù)前改善，可獨(dú)立做下蹲起立動(dòng)作，雙手可靈活系鈕扣（圖5）。日本骨科學(xué)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評(píng)分[10]由術(shù)前12分改善至術(shù)后1周16分?；颊邔?duì)手術(shù)效果非常滿意。

圖3 連續(xù)性頸椎后縱韌帶骨化癥術(shù)前頸椎影像學(xué)圖片 3A，3B頸椎X線和CT示頸椎生理弧度明顯變直，頸椎后縱韌帶骨化增厚，呈連續(xù)增生 3C頸椎MRI提示頸椎椎管狹窄，骨化物自前方壓迫脊髓3D～3I頸椎CT、MRI示C2/3、C3/4、C4/5平面椎管侵占率均超過(guò)50%，頸椎椎管嚴(yán)重狹窄，脊髓受壓變形 3J頸椎CT示患者頸椎前凸弧度消失，頸椎僵硬，K線陰性

圖4 術(shù)中圖片 4A手術(shù)體位及顱骨牽引，需保持頭高腳低位 4B單開(kāi)門(mén)手術(shù)完成后使用超聲骨刀對(duì)側(cè)塊關(guān)節(jié)進(jìn)行截骨和松解 4C，4D超聲骨刀截骨后使用頸椎前路鋼板進(jìn)行提拉，將骨化物前移并重塑頸椎前凸形態(tài)

術(shù)后1周復(fù)查MRI顯示，患者頸椎椎管明顯擴(kuò)大，頸椎生理弧度改善，脊髓壓迫消失（圖6）。對(duì)比手術(shù)前后CT發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后椎管明顯擴(kuò)大，頸椎后縱韌帶骨化物隨頸椎前凸形成而前移；術(shù)后7 d三維重建頸椎CT顯示，術(shù)前呈山峰狀的后縱韌帶骨化物其表面形貌發(fā)生一定程度的改變，凸起部分變得平坦（圖6）。

3 討論

3.1 K線與頸椎后路椎管成形術(shù)

頸椎后路椎管成形術(shù)的基本原理是采用頸椎椎板開(kāi)門(mén)等方法，對(duì)頸椎椎管形態(tài)進(jìn)行改造，以獲得更大的椎管容積。該術(shù)式技術(shù)成熟，方法簡(jiǎn)便，安全性高，并發(fā)癥相對(duì)較少，術(shù)后無(wú)需融合頸椎活動(dòng)單元，對(duì)頸椎運(yùn)動(dòng)功能干擾少，符合頸椎生理功能。但OPLL臨床類型復(fù)雜，并非所有OPLL患者都能通過(guò)單純開(kāi)門(mén)成形手術(shù)獲得滿意效果。

2008年，日本學(xué)者發(fā)現(xiàn)患者術(shù)前頸椎生理前凸對(duì)頸椎后路椎管成形手術(shù)的效果有很大影響，于是提出以K線進(jìn)行評(píng)估判斷的方法[11]。所謂K線，是指頸椎側(cè)位片上C2椎管中點(diǎn)與C7椎管中點(diǎn)的連線。骨化物較大或患者頸椎生理前凸弧度過(guò)小，可導(dǎo)致骨化物最高點(diǎn)超過(guò)K線，稱為K線陰性。反之，如果骨化物最高點(diǎn)位于K線前方，則稱之為K線陽(yáng)性。一般認(rèn)為，頸椎K線陽(yáng)性的OPLL患者行頸椎后路開(kāi)門(mén)成形手術(shù)效果較好，因?yàn)轭i椎前凸患者椎管后壁擴(kuò)大后，脊髓能夠向后漂移足夠的空間，從而解除骨化物的壓迫。而對(duì)頸椎前凸不足、骨化物巨大且頸椎僵硬的K線陰性O(shè)PLL患者，即使擴(kuò)大了椎管后壁，也會(huì)因脊髓向后漂移的程度有限，而導(dǎo)致手術(shù)效果不甚理想。

3.2 K線陰性O(shè)PLL患者的術(shù)式選擇

圖5 術(shù)后1周患者功能圖片手指靈活，恢復(fù)系鈕扣能力

圖6 手術(shù)前后頸椎影像學(xué)對(duì)比圖片 6A，6B術(shù)前CT示頸椎前凸消失，頸椎直而僵硬 6C術(shù)前MRI示頸椎椎管狹窄，脊髓受壓變細(xì) 6D，6E術(shù)前三維重建顯示后縱韌帶骨化物主體呈連續(xù)型，累及C2～C56F術(shù)后7 d復(fù)查CT示頸椎生理前凸明顯改善，后縱韌帶骨化物隨頸椎前凸前移 6G 術(shù)后7 d CT紅色箭頭顯示頸椎側(cè)塊關(guān)節(jié)截骨部位為頸椎前凸重建提供空間 6H 術(shù)后7 d MRI顯示患者椎管前突形態(tài)獲得重建，椎管容積擴(kuò)大，脊髓壓迫解除 6I術(shù)后7 d三維CT顯示其表面形態(tài)重塑，由原來(lái)的山峰樣凸起，變得較為平坦

一般推薦采取頸椎前路切除骨化物的直接減壓方式，雖然減壓效果好，但由于骨化物的長(zhǎng)期壓迫并與硬膜囊形成黏連，術(shù)中硬脊膜撕裂、脊髓損傷、難以控制的靜脈叢出血等并發(fā)癥較多，手術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)大[12-14]。有學(xué)者推薦采用頸椎后路椎板切除減壓聯(lián)合頸椎后路釘棒固定重建頸椎前凸的方式，以提高椎管成形手術(shù)的效果[15-16]，對(duì)于頸椎節(jié)段活動(dòng)度較好的孤立型OPLL或許有效，但對(duì)于連續(xù)長(zhǎng)節(jié)段僵硬型患者，仍然難以重塑頸椎前凸形態(tài)，療效欠佳。

近年來(lái)有學(xué)者提出將包含骨化物的頸椎椎體游離后整體前移的ACAF技術(shù)，為治療OPLL提供一種新的思路[9,17-18]。其基本原理是，將頸椎椎體骨化物復(fù)合體作為一個(gè)整體與周圍組織切割，分離后進(jìn)行整體平移，以達(dá)到解除頸椎前方壓迫、擴(kuò)大椎管容積的目的。與傳統(tǒng)后路椎管成形、前路直接減壓手術(shù)相比，這一技術(shù)在理論上具有一定的優(yōu)越性。但掌握該技術(shù)有一定難度，需要非常豐富的脊柱外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。由于骨化物的邊界無(wú)法直視判斷，且椎管內(nèi)存在豐富的靜脈叢，在通過(guò)椎體兩側(cè)狹窄骨槽進(jìn)行復(fù)合體分離操作時(shí)靜脈叢出血處理較為困難，存在較高難度和風(fēng)險(xiǎn)。而一旦合并硬膜撕裂，則易引發(fā)嚴(yán)重后果。為克服ACAF技術(shù)的不足，筆者設(shè)計(jì)一種經(jīng)骨化帶鉸鏈?zhǔn)浇毓堑念i椎前凸重建技術(shù)，用以治療K線陰性的連續(xù)性O(shè)PLL患者，手術(shù)簡(jiǎn)單安全，更易被手術(shù)醫(yī)師掌握和使用。

3.3 頸椎鉸鏈?zhǔn)浇毓?、前路重建技術(shù)治療K線陰性的連續(xù)僵硬型OPLL

3.3.1 關(guān)鍵操作步驟和原理 ①首先實(shí)施后路椎管擴(kuò)大成形手術(shù)，增加椎管容積。②在后路開(kāi)門(mén)成形的同時(shí)行小關(guān)節(jié)突V形截骨和側(cè)塊關(guān)節(jié)松解，為頸椎鉸鏈?zhǔn)角耙葡枇?。③?jīng)前路用超聲骨刀經(jīng)椎間隙將增厚骨化的后縱韌帶橫行截?cái)啵苽溷q鏈，為提拉成形創(chuàng)造條件。④去除頂椎區(qū)域椎體的前方部分骨質(zhì)，為頸椎鉸鏈?zhǔn)角耙铺峁┛臻g。⑤鈦板固定前塑形成前凸形狀，先擰入上下兩端椎體螺釘，然后交替擰入中間椎體螺釘；在螺釘?shù)奶崂饔孟?，頸椎鉸鏈?zhǔn)角耙?，重建前凸?/p>

3.3.2 治療優(yōu)勢(shì)和手術(shù)效果 本研究典型病例為多節(jié)段連續(xù)性O(shè)PLL患者，表現(xiàn)為嚴(yán)重頸脊髓壓迫癥，行走困難，四肢無(wú)力，胸背部束帶感。術(shù)前影像學(xué)資料示患者頸椎前凸生理弧度消失，頸椎后縱韌帶骨化物上方累及C2，下方累及C5，跨越4個(gè)椎體。骨化帶最厚處達(dá)7 mm，椎管侵占率超過(guò)50%，頸椎K線呈陰性。在進(jìn)行前路操作時(shí)，骨化帶的處理不用追求完全切斷，只需將其打磨變薄，部分切斷形成鉸鏈即可，前路鋼板螺釘提拉后其會(huì)折斷或形成青枝樣骨折，保證脊椎能夠向前移動(dòng)。與ACAF技術(shù)相比，頸椎鉸鏈?zhǔn)浇毓乔巴怪亟夹g(shù)操作非常安全，無(wú)需將包含骨化物的椎體完全游離，更不用進(jìn)入椎管直接切除骨化物，因此不必?fù)?dān)心硬膜撕裂和難以控制的靜脈叢出血并發(fā)癥。本例患者臨床癥狀手術(shù)后即刻好轉(zhuǎn)；頸椎CT示椎管矢狀直徑明顯擴(kuò)大，頸椎前凸弧度較術(shù)前改善；頸椎MRI顯示頸脊髓壓迫解除。說(shuō)明頸椎鉸鏈?zhǔn)浇毓鞘中g(shù)在重塑頸椎前凸形態(tài)的同時(shí)，能夠保證脊髓獲得充分減壓。術(shù)后三維CT還發(fā)現(xiàn)，骨化物復(fù)合體不僅向前移動(dòng)，其表面形貌也發(fā)生一定改變，原有的山峰樣凸起變得較為平坦，對(duì)于解除前方壓迫也發(fā)揮了重要作用。

3.3.3 手術(shù)技巧 手術(shù)成功的關(guān)鍵操作包括后路小關(guān)節(jié)松解、V形截骨及前路對(duì)骨化帶的處理。在處理骨化帶時(shí)，推薦使用超聲骨刀進(jìn)行操作，相較磨鉆更加安全可靠。另外，為保證提拉效果，鋼板應(yīng)充分塑形，并適當(dāng)去除待提拉頸椎椎體的前方骨質(zhì)，形成提拉拱橋，為頸椎鉸鏈?zhǔn)角耙浦亟ㄇ巴固峁┛臻g。

總之，前路經(jīng)骨化帶鉸鏈?zhǔn)浇毓乔巴怪亟夹g(shù)可作為頸椎后路開(kāi)門(mén)成形手術(shù)的一種補(bǔ)充技術(shù)，主要適用于頸椎前凸消失的連續(xù)性K線陰性O(shè)PLL患者。該術(shù)式可在擴(kuò)大椎管容積的前提下，通過(guò)重建頸椎前凸弧度的方法將頸椎骨化物復(fù)合體安全前移，從而解除脊髓前方壓迫，減壓效果理想；而相對(duì)于ACAF，該技術(shù)手術(shù)難度較低，容易為脊柱外科醫(yī)師所掌握。但目前開(kāi)展的病例數(shù)量有限，該技術(shù)的隨訪結(jié)果尚有待進(jìn)一步觀察和總結(jié)。