游琴娟，李繼華，賴柳蘭，陳偉杰

膝關節(jié)退行性病變直接影響患者的健康狀態(tài)和生活質(zhì)量，以非甾體類抗炎藥為主的保守治療方案可在一定程度上改善早期膝骨關節(jié)炎患者的關節(jié)功能并緩解疼痛[1]，而全膝關節(jié)置換（total knee arthroplasty，TKA）被認為是終末期或嚴重膝骨關節(jié)炎最有效的治療方法[2-3]。近年來隨著TKA手術量的增加，臨床上發(fā)現(xiàn)許多患者術后膝關節(jié)功能康復效果并不理想。本研究對TKA患者術后初期膝關節(jié)功能康復的影響因素進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①符合膝骨關節(jié)炎診斷標準[4]，均為Kellgren&Lawrence分級Ⅳ級；②初次行單側(cè)TKA；③年齡65～80歲、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）＜25 kg/m2的女性患者；④術后隨訪時間不少于3個月，隨訪資料完整。排除標準：①有膝關節(jié)手術史；②神經(jīng)性膝骨關節(jié)炎者；③嚴重骨質(zhì)疏松（T值≤－2.5，合并脆性骨折）和骨缺損者；④術前合并消化系統(tǒng)或其他系統(tǒng)嚴重疾病。

將我院2018年1月至2019年10月收治、符合病例選擇標準的102例膝骨關節(jié)炎患者納入研究?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺芯揩@醫(yī)院倫理委員會批準。記錄術后3個月Lysholm評分[5]。將Lysholm評分≥70分者納入康復良好組（n=53），Lysholm評分＜70分者納入康復不佳組（n=49）。比較兩組患者年齡、BMI、合并癥、文化程度等一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 手術方法

TKA手術均由同一組醫(yī)護人員實施，患者取仰臥位，采用全身麻醉或硬膜外麻醉。上充氣止血帶，消毒鋪巾，取膝正中切口（長約15 cm），經(jīng)內(nèi)側(cè)髕旁入路打開關節(jié)囊，徹底切除增生的骨贅、髕下脂肪墊、半月板及交叉韌帶。髕骨周圍進行去神經(jīng)處理。股骨采用髓內(nèi)定位方法，脛骨采用髓外定位方法，應用抗生素骨水泥，置入相應假體，生理鹽水徹底沖洗假體周圍組織碎屑和殘留骨水泥。留置引流管，逐層縫合皮膚，加壓包扎固定。

1.3 術后處理和康復鍛煉

術后常規(guī)給予預防性抗生素及抗凝、鎮(zhèn)痛藥物。術后24 h拔出引流管。術后1 d兩組患者均開始康復鍛煉，包括早期床上運動、肌力和伸展性訓練、利用輔助器具步行練習等。

表1 兩組全膝關節(jié)置換手術患者一般資料比較

1.4 觀察指標

術后3個月采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分評估關節(jié)疼痛程度[6]，記錄術后并發(fā)癥發(fā)生情況。采用康復自我效能感量表（selfefficacy for rehabilitation outcome scale，SER）評價患者的自我效能[7]；應用TKA患者居家康復訓練依從性量表評價居家康復訓練的依從性，分數(shù)越高代表依從性越好[8]。采用漢密頓焦慮量表（Hamilton anxiety rating scale，HAMA）和漢密頓抑 郁 量 表（Hamilton depression rating scale，HAMD）評估焦慮和抑郁等負性情緒[9-10]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以例表示，比較采用卡方檢驗，對TKA術后功能康復的影響因素進行多因素Logistic回歸分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

如表2所示，兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率和術后3個月VAS評分、SER評分、依從性評分、HAMA評分、HAMD評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析結果顯示，疼痛、術后并發(fā)癥、焦慮狀態(tài)、抑郁狀態(tài)是TKA術后關節(jié)功能康復的危險因素（P＜0.05），康復自我效能和訓練依從性則是保護因素（P＜0.05）。見表3。

3 討論

膝關節(jié)屬于非嚴格類型的鉸鏈式關節(jié)，主要功能為屈伸活動和一定范圍的旋轉(zhuǎn)運動。膝骨關節(jié)炎的發(fā)病機制是膝關節(jié)關節(jié)面軟骨的原發(fā)性或繼發(fā)性退變及結構紊亂，以及軟骨下骨質(zhì)增生、軟骨剝脫，導致關節(jié)逐漸破壞、畸形，最終發(fā)生膝關節(jié)功能障礙。目前TKA被廣泛用于保守治療無效的膝關節(jié)疼痛、畸形和不穩(wěn)，是治療終末期膝骨關節(jié)炎的金標準[11-12]。

3.1 TKA與膝關節(jié)功能康復

本研究發(fā)現(xiàn)，TKA術后患者膝關節(jié)功能康復良好與康復不佳的例數(shù)總體持平，盡管TKA手術對關節(jié)功能有一定的改善作用，但仍有較多患者康復效果不理想。目前認為TKA術后關節(jié)功能的恢復效果涉及手術因素和非手術因素，主要通過年齡、性別、體重、術后疼痛、心理狀態(tài)、鍛煉方式等因素綜合作用[13-16]。

表2 兩組患者全膝關節(jié)置換術后3個月療效指標比較（±s）

表2 兩組患者全膝關節(jié)置換術后3個月療效指標比較（±s）

注：VAS：視覺模擬量表；SER：康復自我效能感量表；HAMA：漢密頓焦慮量表；HAMD：漢密頓抑郁量表

組別康復良好組康復不佳組統(tǒng)計檢驗量P值例數(shù)53 49 VAS評分/分3.7±1.1 4.5±1.3 t=3.140 0.001術后并發(fā)癥/例2 8 χ2=4.537 0.033 SER評分/分86.4±15.5 67.9±19.2 t=5.367＜0.001依從性評分/分36.6±12.5 23.2±10.4 t=5.905＜0.001 HAMA評分/分6.4±1.8 12.4±2.0 t=15.378＜0.001 HAMD評分/分5.2±1.6 10.1±2.9 t=10.447＜0.001

表3 全膝關節(jié)置換術后患者初期康復效果的多因素Logistic回歸分析

激素在膝骨性關節(jié)炎發(fā)生發(fā)展過程中扮演重要角色，不同性別患者關節(jié)損傷后表現(xiàn)的程度并不相同，身體條件也決定了患者自我修復能力的差異，這些因素都會導致女性發(fā)病率偏高。除性別之外，年齡、BMI亦屬于非人為可控的術前因素。本研究在選擇納入對象時對年齡、性別、BMI等術前相關因素予以控制，目的在于消除這些參數(shù)對于研究結果的影響，主要分析疼痛、并發(fā)癥、自我效能感、依從性、心理因素等人為可干預因素對TKA術后關節(jié)功能康復的影響，以幫助醫(yī)師開展術后康復指導，進一步改善患者預后。

3.2 TKA術后初期康復效果的危險因素

TKA是一種入侵式操作，在改善患者癥狀、治療疾病的同時，也會帶來明顯的手術創(chuàng)傷，導致機體出現(xiàn)較強的炎性應激反應及術后疼痛。疼痛不適感可在一定程度上影響患者的康復鍛煉[17]，是限制術后早期功能鍛煉的重要原因。給予積極的止痛治療，在無痛條件下進行功能鍛煉，利于術后早期膝關節(jié)功能的恢復。

與此同時，TKA術后長期疼痛易導致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等負性情緒，進而抵觸治療。Ayers等[18]研究證實，TKA患者術后長期疼痛、活動障礙導致的焦慮、抑郁等不良情緒，對術后康復具有消極影響。

充分的術后鎮(zhèn)痛不僅可以減輕疼痛反應，還能糾正不良情緒，有利于患者積極配合康復鍛煉[19]。根據(jù)患者的心理狀態(tài)適時給予心理疏導，幫助患者減輕心理壓力，樹立積極心態(tài)，增強康復治療的信心，也能有效緩解不良情緒，提高對疼痛的耐受性，保證康復訓練的有序進行，促進機體恢復[20]。

老年人群術前合并的基礎疾病較多，TKA術后容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，不利于早期康復。高輝和呂厚山[21]回顧性分析接受膝關節(jié)置換的109例高齡患者的臨床資料，其中31.2%術后出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥。周一新等[22]研究也發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增加，人工膝關節(jié)置換術后并發(fā)癥的發(fā)生率隨之升高。此外，部分TKA患者由于康復指導不當、圍術期處理不及時、護理不力等原因，也常出現(xiàn)下肢深靜脈血栓、肺部感染、關節(jié)僵硬等并發(fā)癥。研究認為，TKA術前全面評估患者狀況，對減少術后并發(fā)癥發(fā)生、改善患者預后、提高生活質(zhì)量具有重要意義[23-24]。

與上述文獻相一致，本研究中康復良好組的VAS評分、術后并發(fā)癥發(fā)生率、HAMA以及HAMD評分均低于康復不佳組，進一步的Logistic回歸分析結果亦顯示，術后疼痛、并發(fā)癥發(fā)生、焦慮與抑郁情緒是影響TKA患者術后早期康復效果的危險因素。

3.3 TKA術后初期康復效果的保護因素

自我效能理論最初由Bandura[25]提出，他認為自我效能高的患者相信自己有能力應對疾病，具有積極主動的態(tài)度，有利于疾病的治療與恢復。賀建華等[26]將自我效能理論應用于TKA手術患者的康復訓練，結果表明，該康復模式可充分調(diào)動患者潛能，增強抵抗疾病的信心，提高訓練效果。亦有學者運用自我效能干預模式來促進TKA患者術后膝關節(jié)的功能恢復，結果顯示，該方法能有效改善關節(jié)功能，提高生活質(zhì)量[27-28]。

諸多臨床研究結果亦證實，自我效能與膝關節(jié)置換患者的康復效果呈正相關，自我效能越高，術后康復鍛煉依從性越好，膝關節(jié)功能評分越高[29-30]。本研究康復良好組患者SER評分及依從性評分均高于康復不佳組，進一步的Logistic回歸分析結果顯示，康復自我效能和訓練依從性是TKA術后關節(jié)康復的保護因素，其對TKA患者術后早期康復起到正性作用。

臨床上提高患者自我效能感和依從性的干預手段很多，如對患者進行鼓勵與心理支持、提供專業(yè)指導等社會支持、實施制定小目標及行為約定等行為學方法[27]，醫(yī)護人員需根據(jù)患者自身特點來制定相應的正性措施，以提高術后早期的康復效果。