覃萬安，蔣凌星，吳鳳富，吳國棟，宋子衛(wèi)，韋葛堇，林舟丹

投彈骨折是發(fā)生在投彈過程中的肱骨干中下段骨折，骨折類型主要為長螺旋形[1]，屬于常見的軍事訓(xùn)練傷，在部隊(duì)的發(fā)生率為1.65‰[2]，約占軍事訓(xùn)練傷的3.1%[3]。其治療方法因骨折部位、骨折類型、手術(shù)醫(yī)生和基層衛(wèi)生條件的差異而不同。近年來可吸收螺釘和縫線固定被廣泛用于骨科傷病，尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，療效確切[4-5]，但鮮見治療肱骨干骨折的臨床報(bào)道。本研究回顧性分析本院收治的58例投彈骨折患者的臨床資料，比較可吸收螺釘聯(lián)合縫線固定和鈦板螺釘內(nèi)固定兩種術(shù)式的療效差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2014年1月至2019年1月收治的投彈骨折戰(zhàn)士納入研究，排除粉碎性骨折及術(shù)前有橈神經(jīng)損傷者。共58例，均為男性，年齡17～23歲，平均年齡19.4歲。所有骨折均為閉合性新鮮骨折。根據(jù)內(nèi)固定方式的不同分為兩組，其中縫線組31例，采用可吸收螺釘聯(lián)合縫線固定治療，鈦板組27例，采用鈦板螺釘內(nèi)固定治療?；颊呔炇鹬橥鈺?。比較兩組患者年齡、軍齡、損傷側(cè)別等一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05），見表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 縫線組 患者取仰臥位，患肢外展于手術(shù)平臺上，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。常規(guī)消毒鋪巾，以骨折為中心作一前外側(cè)切口，長約6 cm，根據(jù)術(shù)中情況可適當(dāng)上下延長。沿前外側(cè)肌間隙入路，于肱骨中下1/3處探查橈神經(jīng)，確定橈神經(jīng)的大體走向，顯露肱肌，順肱肌肌纖維方向鈍性分離并向兩側(cè)牽拉，令部分肌肉包繞保護(hù)橈神經(jīng)，顯露骨折斷端，行骨膜下剝離，清除斷端軟組織和血腫，牽引復(fù)位后以克氏針臨時(shí)固定，以聚酯不可吸收縫線捆綁固定3～4道，依次鉆孔、測深、絲攻，擰緊2～3枚可吸收螺釘。C型臂X線機(jī)透視下確認(rèn)骨折對位良好，活動(dòng)肘關(guān)節(jié)未見骨折塊移位，內(nèi)固定牢靠，逐層縫合傷口，留置引流條1枚。

1.2.2 鈦板組 體位、麻醉方式及切口入路與縫線組相同。切口長度約10 cm，術(shù)中可視情況適當(dāng)延長。仔細(xì)顯露、游離橈神經(jīng)，并用橡皮條牽引。清除骨折斷端血凝塊及嵌插軟組織，牽引復(fù)位，以克氏針臨時(shí)固定，選用長度合適的鈦板固定。鈦板置于肱骨前外側(cè)或前側(cè)，依次鉆孔、測深、絲攻、擰緊螺釘。之后操作同縫線組。

表1 兩組肱骨干投彈骨折患者一般資料比較

1.3 術(shù)后處理

橈神經(jīng)損傷者予神經(jīng)康復(fù)治療，逐漸行握拳、腕關(guān)節(jié)屈伸和上肢肌肉等長收縮鍛煉。術(shù)后予以石膏功能位固定，4～6周后行患肢功能鍛煉，拆除石膏后加強(qiáng)肩、肘關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，直至完全康復(fù)。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

記錄兩組切口長度、手術(shù)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間，觀察術(shù)后橈神經(jīng)損傷情況，采用Mayo評分系統(tǒng)評估末次隨訪時(shí)兩組患者的肘關(guān)節(jié)功能[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例或率表示，比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪時(shí)間10～36個(gè)月，平均隨訪時(shí)間（18.7±3.6）個(gè)月。如表2所示，縫線組切口長度小于鈦板組（P＜0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及末次隨訪Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組共出現(xiàn)6例橈神經(jīng)損傷，均為牽拉傷，經(jīng)神經(jīng)康復(fù)治療后于3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)?？p線組橈神經(jīng)損傷發(fā)生率低于鈦板組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪期間無一例出現(xiàn)切口感染、螺釘松動(dòng)脫出、鈦板斷裂、骨折畸形愈合并發(fā)癥。典型病例見圖1，2。

3 討論

3.1 投彈骨折的病因及分型

引起投彈骨折的原因主要有過度訓(xùn)練、肌肉疲勞、訓(xùn)練技能不足、肌群間不協(xié)調(diào)產(chǎn)生拮抗作用、精神緊張等[1]。Sakai等[7]通過計(jì)算機(jī)模擬投擲骨折，有限元分析結(jié)果顯示，投擲骨折應(yīng)力主要集中于肱骨遠(yuǎn)端，骨折的最大扭矩與肱骨皮質(zhì)的厚度成正相關(guān)。部分新兵由于入伍前基本無體力勞動(dòng)和鍛煉的習(xí)慣，骨皮質(zhì)較薄，對外在應(yīng)力及扭轉(zhuǎn)力的抗力不足，因而易發(fā)生骨折[8]。

依據(jù)骨折X線的形態(tài)，學(xué)者們將投彈骨折分為短螺旋形、長螺旋形和粉碎螺旋形骨折，其中長螺旋形最為常見，占67.4%～100%[9-12]。目前國際上普遍使用的肱骨干骨折分型是OTA/AO分型[13]，將肱骨干骨折分為簡單（A型）骨折、楔形（B型）骨折和復(fù)雜（C型）骨折。正確分型對制定治療方案具有指導(dǎo)意義，對于移位不明顯的A型骨折和有移位的中下1/3 A、B型骨折，可使用手法復(fù)位治療，而手法復(fù)位失敗、合并神經(jīng)或鄰近關(guān)節(jié)損傷、開放性骨折者則需手術(shù)治療[13]。

3.2 投彈骨折的治療方法

投彈骨折的治療方法包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療主要是懸垂石膏外固定，但固定時(shí)間較長，治療過程中需反復(fù)拍攝X線片并進(jìn)行調(diào)整，骨折不愈合甚至畸形愈合的發(fā)生率較高[14-15]。手術(shù)治療具有固定可靠、迅速緩解疼痛、允許術(shù)后早期活動(dòng)等優(yōu)勢[16-17]。外固定手術(shù)并不常用，主要用于嚴(yán)重開放性骨折或骨折不愈合的臨時(shí)固定或最終治療，手術(shù)時(shí)間短、操作簡單，外固定取出方便，但術(shù)后較高的釘?shù)栏腥韭氏拗屏似湓谂R床中的廣泛應(yīng)用[18]。

表2 兩組肱骨干投彈骨折患者療效指標(biāo)比較

圖1 可吸收螺釘聯(lián)合縫線固定治療肱骨下段螺旋形骨折手術(shù)前后X線片（男，18歲）1A，1B術(shù)前X線正側(cè)位片示斷端旋轉(zhuǎn)分離移位 1C術(shù)后1 d X線正位片示骨折對位對線可 1D術(shù)后4個(gè)月X線正位片示骨折線基本消失，對位對線好 圖2切開復(fù)位鈦板螺釘內(nèi)固定治療肱骨下段螺旋形骨折手術(shù)前后X線片（男，19歲）2A，2B術(shù)前X線正側(cè)位片 2C 術(shù)后1 d X線正位片示骨折對位對線好 2D 術(shù)后10個(gè)月X線正位片示骨折對位對線好，骨折線消失，螺釘長度合適，內(nèi)固定位置未見異常

目前常用的內(nèi)固定方式包括加壓鋼板內(nèi)固定、髓內(nèi)釘固定和螺釘內(nèi)固定。其中臨床最常用的是加壓鋼板內(nèi)固定，療效確切，但存在切口長、出血量大、骨膜和軟組織剝離多、感染和橈神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)增大等缺點(diǎn)[19-21]；愈合后通常還需二次手術(shù)取出鋼板，增加患者的痛苦，延長住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用。

3.3 可吸收螺釘聯(lián)合縫線固定治療投彈骨折的優(yōu)勢

3.3.1 可靠的生物力學(xué)固定效果 研究表明，可吸收螺釘具有足夠的力學(xué)強(qiáng)度，在成人和兒童肱骨遠(yuǎn)端骨折如冠狀面骨折、肱骨小頭骨折和肱骨髁上骨折的治療中療效顯著[22-23]，也有學(xué)者將其用于兒童股骨干骨折的治療[24]，但鮮見成人四肢長骨骨折應(yīng)用的報(bào)道。

生物力學(xué)研究顯示，直徑3.5 mm標(biāo)準(zhǔn)皮質(zhì)骨螺釘?shù)那禐?80.8 MPa[25]，而可吸收螺釘初始抗彎強(qiáng)度為260 MPa[26]，接近于標(biāo)準(zhǔn)皮質(zhì)骨螺釘，植入24周后其平均彎曲強(qiáng)度和剪切強(qiáng)度接近于皮質(zhì)骨，能夠滿足長骨干固定的需要。另外，聚酯不可吸收縫線強(qiáng)度高，能在體內(nèi)長期提供張力，在投彈骨折固定中具有良好的環(huán)抱力[26]。因此，縫線聯(lián)合可吸收螺釘內(nèi)固定可滿足復(fù)位固定的力學(xué)要求。

3.3.2 符合生物學(xué)固定理念，利于骨折愈合 可吸收螺釘生物相容性好，聯(lián)合縫線固定后穩(wěn)定性增強(qiáng)，且斷端為彈性固定，符合生物學(xué)固定理念；可吸收螺釘植入后徑向膨脹，可在斷面產(chǎn)生適當(dāng)壓力，更有助于維持固定，促進(jìn)骨折愈合。本研究結(jié)果亦顯示，縫線組與鈦板組患者術(shù)后均獲骨性愈合，骨折愈合時(shí)間相似，這與投彈骨折的斷端面積大且呈卡槽狀、年輕戰(zhàn)士愈合能力強(qiáng)等因素有關(guān)。

3.3.3 降低橈神經(jīng)損傷發(fā)生率 橈神經(jīng)和肱骨存在特殊的解剖關(guān)系，手術(shù)治療肱骨干骨折易并發(fā)橈神經(jīng)損傷，有報(bào)道稱前外側(cè)入路鋼板螺釘內(nèi)固定的橈神經(jīng)損傷發(fā)生率為16.8%[27]?？晌章葆斅?lián)合縫線固定無需分離橈神經(jīng)，僅需確認(rèn)橈神經(jīng)位置并加以保護(hù)即可，植入物亦不會(huì)引起神經(jīng)過度牽拉，橈神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)大為降低。本研究中縫線組橈神經(jīng)損傷發(fā)生率為3%，低于鈦板組的18%，亦低于前述報(bào)道[27]。

3.3.4 切口小、創(chuàng)傷輕微，無需二次取出內(nèi)固定物采用可吸收螺釘聯(lián)合縫線固定治療投彈骨折，切口小于鈦板螺釘內(nèi)固定，原因在于該植入物體積小，操作時(shí)僅需顯露骨折斷端和確認(rèn)橈神經(jīng)位置即可，無需過多剝離軟組織。由于內(nèi)固定物可降解吸收，不需二次手術(shù)取出，應(yīng)力遮擋效應(yīng)小，可隨骨折愈合逐漸轉(zhuǎn)移到骨折斷端，因此有利于骨架改建和骨折愈合。此外，縫線及螺釘均采用無菌包裝，無需消毒，符合戰(zhàn)時(shí)衛(wèi)勤保障的需求。

3.4 注意事項(xiàng)

由于可吸收螺釘強(qiáng)度較普通螺釘小，還會(huì)隨時(shí)間遞減，故在使用及操作過程中需要注意：①嚴(yán)格把握適應(yīng)證，此術(shù)式最適用于長螺旋形骨折。橫形或短螺旋形骨折因斷端接觸面積小，復(fù)位后應(yīng)力較大，易出現(xiàn)骨折移位甚至內(nèi)固定失敗，導(dǎo)致骨折畸形愈合甚至不愈合；粉碎性骨折斷面形狀不規(guī)則且碎骨塊多、移位大，術(shù)后也易出現(xiàn)畸形愈合。②術(shù)后早期需石膏外固定保護(hù)。③充分絲攻，仔細(xì)沖洗釘口周圍碎骨屑，轉(zhuǎn)孔與絲攻方向要準(zhǔn)確一致，以免擰入困難、強(qiáng)度丟失甚至斷釘。④確保縫線打結(jié)牢固，避免出現(xiàn)滑脫、松動(dòng)等。

綜上所述，可吸收螺釘聯(lián)合縫線固定安全可行，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、功能恢復(fù)滿意、無需取出內(nèi)固定等優(yōu)點(diǎn)，可用于治療肱骨干投彈骨折。但本研究樣本量較小，患者均為部隊(duì)年輕戰(zhàn)士，結(jié)果可能存在偏倚，研究亦未就縫線、可吸收螺釘?shù)葍?nèi)固定物降解對骨折愈合的影響進(jìn)行分析，今后將擴(kuò)大樣本量、增加患者人群多樣性，并對其療效影響因素進(jìn)行深入研究。