蒲志超，黃坤炳，薛 劍，謝偉勇，李獻成

股骨轉子間骨折常見于70歲以上的老年群體，絕大部分為低能量損傷，跌倒是最常見病因。及早手術治療是降低患者致殘致死率、減少臥床并發(fā)癥、提高生活質量的首選方法。股骨近端防旋 髓 內 釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）內固定治療老年股骨轉子間骨折安全、微創(chuàng)，目前被廣泛應用于骨科臨床[1]。但隨之而來的螺旋刀片切割、退釘、髓內釘斷裂所導致的髖內翻畸形、骨折不愈合等內固定失敗病例也相應增加。據(jù)報道，PFNA治療老年股骨轉子間骨折內固定失敗發(fā)生率為4%～25%[2-3]。本研究回顧性分析17例老年股骨轉子間骨折PFNA內固定失敗病例的臨床資料，探討其失敗原因及再手術治療策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2014年10月至2019年1月我科收治的17例老年股骨轉子間骨折PFNA內固定失敗患者納入研究。其中男7例、女10例，年齡63～86歲，平均年齡（73.0±5.2）歲。患者未合并其他部位損傷，初次手術至翻修手術時間1～11個月。內固定失敗原因：螺旋刀片切割股骨頭11例、螺旋刀片退出3例、斷釘3例。17例患者均有不同程度骨質疏松（腰椎及對側髖部骨密度T值均≤-2.5），同時合并1～2種內科疾?。òǜ哐獕骸⒐谛牟?、糖尿病、慢性支氣管炎等）。

1.2 術前準備

完善相關體格檢查及實驗室檢查，予以心電圖、胸部X線片、心臟多普勒、雙下肢血管彩超檢查，必要時行胸部CT掃描。通過標準骨盆X線片、患側股骨全長正側位X線片及雙髖CT三維重建，了解PFNA內固定術失敗的原因及患側髖臼、股骨近端骨質情況。測量雙下肢長度，觀察患髖軟組織條件。邀請相關內科醫(yī)師會診并對癥處理合并癥，最后進行術前評估，選擇合適的再手術方案。

1.3 手術方法

手術由同一組醫(yī)師完成，其中人工全髖關節(jié)置換術（total hip arthroplasty，THA）11例、人工雙極股骨頭（artificial bipolar femoral head，ABFH）置換術6例，均采用SL生物型遠端固定股骨假體柄（北京愛康宜誠醫(yī)療器械有限公司）。

硬膜外麻醉，患者取健側臥位，作患髖后外側切口（長約15 cm），充分顯露股骨近端及髖臼，取出內固定物，清除髖周瘢痕組織，在小轉子上1.0～1.5 cm處截骨，取出股骨頭，清理髖臼，從小到大依次磨挫髖臼，對于螺旋刀片破壞造成的髖臼骨缺損，以自體股骨頭松質骨填塞植骨，根據(jù)試模大小選擇合適的髖臼杯和內襯置入，最后處理股骨端。本組6例患者存在股骨大轉子骨折未愈合且移位情況，需進行大轉子重建，用鋼絲或鈦纜“8”字捆縛固定，恢復臀中肌張力。緊貼大轉子股骨近端開口，從小到大依次擴髓，根據(jù)試模選擇合適的股骨假體柄及股骨頭置入、復位，檢查髖關節(jié)穩(wěn)定性和活動度，比較肢體長度，沖洗后放置引流管，逐層縫合切口。

1.4 術后處理

預防性使用抗生素，觀察并記錄術后引流量，術后24～48 h拔除引流管。術后1 d囑患者開始行股四頭肌等長收縮及踝關節(jié)屈伸功能鍛煉，口服利伐沙班片10 mg，1次/日，連續(xù)服藥5周，預防雙下肢深靜脈血栓形成，同時口服骨化三醇、碳酸鈣D3等抗骨質疏松藥物。拔除引流管后患肢行持續(xù)被動運動，同時進行患側髖、膝關節(jié)主動屈伸活動，每日量化功能訓練，根據(jù)患者自身條件和手術情況確定扶助行器下地活動的時間，然后逐步開展負重活動。

1.5 觀察指標

記錄手術時間、術中出血量、術后引流量及肢體長度，術后1、3、6、12個月返院復查，之后每年復查1次，隨訪期間拍攝骨盆正位及患側股骨全長正位側X線片，觀察假體初始固定及生存情況，采用髖關節(jié)Harris評分標準評價手術前后髖關節(jié)功能情況，包括疼痛、功能、畸形和關節(jié)活動度4個方面，滿分為100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，＜70分為差[4]。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，手術前后比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料以例或率表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

手術時間60～175 min，平均手術時間（90±38）min；術中出血量300～1 100 mL，平均術中出血量（350±86）mL；術后引流量250～560 mL，平均術后引流量（320±70）mL。9例患者術后2 d拔除引流管后扶助行器下床活動，5例術后1周、3例術后2周下床在助行器保護下行走；術后3個月可完全負重。

隨訪時間12～25個月，平均隨訪時間（16.8±4.7）個月。隨訪期間未出現(xiàn)切口感染、墜積性肺炎、褥瘡、下肢深靜脈栓塞并發(fā)癥。術后1年X線片復查未見假體松動、下沉、脫位、假體周圍骨折發(fā)生，骨質疏松情況逐漸改善，復查對側股骨頸骨密度T值均在-2.5～1.0之間。髖關節(jié)Harris評分由術前（23.0±8.2）分改善至術后1年的（80.5±26.7）分，手術前后比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=38.452，P＜0.001）。術后1年評定髖關節(jié)療效：優(yōu)8例、良7例、中2例，優(yōu)良率15/17。典型病例見圖1。

3 討論

3.1 PFNA術后內固定效果的影響因素

股骨轉子間骨折屬于關節(jié)囊外骨折，該部位血供豐富，骨折易愈合。PFNA內固定治療應用廣泛，但仍有一定的內固定失敗率。尤其是對于老年股骨轉子間骨折患者，內固定失敗率較高，其手術效果往往存在多個影響因素[5-6]。

3.1.1 骨折類型和年齡因素 對于累及內側骨皮質、小轉子或波及多個平面的粉碎性骨折，復位較為困難；此外，粉碎嚴重者可能存在內側或外側骨質缺損，無法提供可靠的力學支撐，導致骨折復位后也不易維持。而老年患者伴有不同程度的骨質疏松，骨質疏松程度越嚴重，螺旋刀片對骨質的把持力越差，也越容易發(fā)生股骨頭切割[7]，造成骨折端移位、骨折不愈合、髖內翻畸形等后果。

3.1.2 骨折復位質量 骨折復位質量對術后內固定效果有重要影響。Jin等[8]報道，股骨轉子間骨折的穩(wěn)定固定需要后內側皮質的支撐。Gotfried[9]研究發(fā)現(xiàn)，所有伴大轉子部外側壁破損的四部分骨折患者，術后隨訪均出現(xiàn)股骨頭頸骨塊塌陷，因此認為外側壁堅固對內固定器械起到重要支撐作用。如果后內側皮質及外側壁骨折復位不良，未達到有效支撐，加之骨折近端內側骨性支撐不足，術后則存在頭頸部剪切、滑移傾向，螺旋刀片對股骨頭的切割風險隨之增加。

圖1 全髖關節(jié)置換（THA）+髖臼骨缺損自體骨植骨治療老年左側股骨轉子間骨折PFNA內固定失敗手術前后影像學圖片（男，63歲）1A，1B PFNA內固定術前髖關節(jié)三維CT掃描 1C，1D PFNA內固術后1 d X線片 1E，1F PFNA內固術后3個月X線片示螺旋刀片中心性穿出股骨頭，伴有髖臼骨缺損 1G～1I左髖內固定物取出術后3個月（初次手術后10個月）X線片及三維CT掃描 1J，1K THA（初次手術后10個月）術后1 d X線片 1L，1M THA術后3、6個月X線片 1N，1O THA術后1年X線片示左髖假體位置良好，未見松動斷裂或假體周圍骨折

3.1.3 螺旋刀片位置 Baumgaertnet等[10]提出，尖頂距（tip-apex distance，TAD）的大小與螺釘切出有顯著相關性，當TAD＜25 mm時，很少發(fā)生內固定失效；當TAD＞25 mm時，螺釘切出股骨頭的風險增大；TAD為45 mm時，螺釘切出股骨頭的概率高達50%。螺旋刀片位置偏前或偏上、長度過短均可導致患者術后負重時內固定負荷增加，從而出現(xiàn)股骨頭切割或退釘[11]。

3.1.4 康復訓練時機 術后應根據(jù)患者骨質疏松程度、骨折類型、骨折復位及內固定情況，制定個性化康復訓練計劃，若過早進行患肢負重行走，可能導致螺旋刀片切割、松動甚至斷裂，最終引起PFNA內固定失敗[12-13]。

3.2 PFNA內固定失敗的治療策略

3.2.1 老年PFNA內固定失敗患者的首選方案 老年股骨轉子間骨折PFNA內固定失敗后，由于骨折端移位、髖內翻畸形、患肢短縮，患者無法下地行走，長時間臥床將導致下肢肌肉萎縮、髖關節(jié)周圍軟組織攣縮、骨質疏松加重，甚至可能造成創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎和股骨頭壞死。此外，老年患者常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、高血壓、冠心病等內科疾病，加之首次手術失敗后可能出現(xiàn)的臥床并發(fā)癥，這些都是致殘致死的危險因素。

為使患者早期離床活動，恢復髖關節(jié)功能，提高存活率，再次手術仍是首選治療方案[14-15]。D'arrigo等[16]治療21例股骨轉子間骨折內固定失敗患者，其中19例行THA，2例行ABFH置換術，所有患者術后髖關節(jié)Harris評分均較術前顯著改善。Shi等[17]對31例股骨轉子間骨折內固定失敗患者行搶救性非骨水泥型THA手術，平均隨訪時間47.5個月，Harris髖關節(jié)評分從術前平均28.4分提高到術后平均85.6分。Moon等[18]對96例股骨頸和轉子間骨折內固定失敗后行非骨水泥型THA的患者開展3～13年的隨訪研究，末次隨訪時Harris髖關節(jié)評分均明顯改善，療效滿意。本研究中17例老年股骨轉子間骨折患者PFNA內固定失敗后選擇THA或ABFH置換術，術后髖關節(jié)Harris評分改善，髖關節(jié)療效優(yōu)良率為15/17。

3.2.2 THA治療老年PFNA內固定失敗患者的禁忌證 THA或ABFH置換術均可用于治療PFNA內固定失敗的老年股骨轉子間骨折。需要強調的是，部分老年患者因螺旋刀片切割股骨頭而導致髖內翻畸形，但骨折端已愈合，此時一般不建議行THA，僅取出內固定物即可。THA禁忌證還包括：①合并嚴重內科系統(tǒng)疾患；②伴發(fā)各種急性炎癥病變或髖部有感染灶；③伴有髖部神經(jīng)性病變或髖部肌力不足；④病理性肥胖；⑤伴有下肢嚴重血管性疾病等。

3.2.3 全髖或半髖置換術選擇 較多文獻報道人工股骨頭置換術（即半髖置換術）遠期可導致髖臼軟骨磨損病變[19-20]，但隨著ABFH材料發(fā)展及設計理念的不斷進步，其仍有一定的優(yōu)勢。具體采用全髖還是半髖置換術，需根據(jù)具體情況進行選擇。本組中對高齡、身體狀況差、髖臼退變不明顯、髖臼無破壞的患者采用ABFH置換術，而對身體狀況可、受傷前活動較多、預期壽命長、髖臼有破壞、退變嚴重的患者采用THA。

3.2.4 股骨假體選擇 因伴有小轉子骨折和/或股骨距的破壞，常規(guī)錐形股骨假體在股骨近端無法獲得良好的穩(wěn)定性，加之部分病例股骨近端髓腔出現(xiàn)骨質硬化和閉塞，一些患者傷前股骨近端髓腔即呈現(xiàn)“煙囪型”，因此建議采用生物型遠端固定股骨假體柄，以便通過緊密的壓配，增加假體與股骨髓腔的接觸面積，提高假體初始穩(wěn)定性，保證后期骨組織長入獲得生物學固定，均勻分散應力，降低假體周圍骨折發(fā)生率；同時避免骨水泥植入綜合征的發(fā)生[21]，有利于轉子間骨折愈合，允許早期下床活動。