陳 微，樊志強(qiáng)，周 超，朱偉軍，聶潤(rùn)華，吳小寶

椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎間融合器置入手術(shù)目前被廣泛運(yùn)用于治療腰椎退行性疾病，能夠在解除神經(jīng)壓迫的同時(shí)重建脊柱穩(wěn)定性，維持腰椎前凸。有研究表明，在單節(jié)段腰椎間固定融合手術(shù)中，采用單側(cè)椎弓根螺釘固定可取得與雙側(cè)術(shù)式同樣的療效，而治療費(fèi)用卻大為降低[1-2]。但對(duì)于雙節(jié)段腰椎退行性疾病，使用單側(cè)術(shù)式的臨床研究非常少。本研究對(duì)單側(cè)與雙側(cè)椎弓根釘固定在兩節(jié)段腰椎間融合手術(shù)中的療效差異進(jìn)行前瞻性比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞50歲；②經(jīng)CT、MRI診斷為腰椎退行性疾??；③相鄰兩個(gè)腰椎節(jié)段同側(cè)病變，并有相應(yīng)的臨床癥狀；④經(jīng)正規(guī)保守治療3個(gè)月無(wú)效，腰痛癥狀不能緩解。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能耐受手術(shù)者；②腰椎中、重度不穩(wěn)者；③Ⅱ度及Ⅱ度以上腰椎退變性滑脫，或腰椎真性滑脫（峽部裂）者；④腰椎退行性脊柱側(cè)彎（Cobb角≥20°）者；⑤L2/3以上高位腰椎間盤(pán)突出者；⑥合并脊柱腫瘤、結(jié)核、感染等其他疾??；⑦嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者（骨密度＞-5）。所有患者均簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

將2015年1月至2018年2月本院收治的符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的56例腰椎退行性疾病患者，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，每組28例。單側(cè)組行單側(cè)椎弓根釘固定+單枚椎間融合器置入，雙側(cè)組行雙側(cè)椎弓根釘固定+單枚椎間融合器置入。術(shù)前完善腰椎正側(cè)位、過(guò)伸過(guò)屈位X線(xiàn)片和CT、MRI檢查，部分患者行椎間盤(pán)造影以明確腰椎責(zé)任節(jié)段。兩組患者年齡、性別、固定節(jié)段、疾病類(lèi)型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05），見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 單側(cè)組 患者全麻后取俯臥位，腹部置于腰橋上。取腰部正中切口，以電刀于棘突一側(cè)沿骨膜剝離腰背肌至椎板表面、關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)和椎板峽部，骨膜剝離器緊貼小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊向外剝離至關(guān)節(jié)囊外側(cè)，牽開(kāi)腰背肌，電刀從椎板峽部向外切開(kāi)軟組織（不要超過(guò)椎板平面深度）。使用骨膜剝離器在小關(guān)節(jié)外側(cè)探查橫突，沿小關(guān)節(jié)囊外緣用電刀切至橫突根部背側(cè)，以及上下位橫突之間的肌肉（不超過(guò)橫突深度）。以“人字嵴”頂點(diǎn)為入釘點(diǎn)，根據(jù)術(shù)中透視定位的側(cè)位影像，調(diào)整置入長(zhǎng)臂萬(wàn)向椎弓根釘?shù)念^傾角和外傾角，透視確認(rèn)椎弓根釘（北京利貝爾公司）置入位置良好。安裝預(yù)彎連接棒，擰緊中間椎弓根釘?shù)穆菽?，上?枚椎弓根釘螺母暫不擰緊。使用骨鑿在峽部“門(mén)”字形鑿下椎板及整個(gè)下關(guān)節(jié)突，顯露并切除黃韌帶，使用探針于上關(guān)節(jié)突腹側(cè)找到神經(jīng)根，向外潛行減壓擴(kuò)大神經(jīng)根管，向內(nèi)潛行減壓咬除棘突基底部擴(kuò)大中央椎管。探針探查椎間盤(pán)突出部位，采用神經(jīng)拉鉤將神經(jīng)根和硬脊膜向中線(xiàn)牽開(kāi)以保護(hù)神經(jīng)根。取出椎間隙髓核組織，刮除至軟骨終板滲血即可，在不完全刮除終板的前提下盡量撐開(kāi)椎間隙。將大小約0.4 cm×0.4 cm的自體骨骨粒（取自半椎板減壓時(shí)咬除的骨質(zhì)）植入椎間隙，頂棒壓實(shí)，Cage試模。選定型號(hào)后Cage內(nèi)植骨并將其斜向置入椎間隙。根據(jù)術(shù)中透視正位片，調(diào)整椎間隙高度，盡量矯正脊柱側(cè)彎，鎖定尾帽。硬脊膜表面覆蓋可吸收明膠海綿，放置負(fù)壓引流管，逐層縫合傷口。

表1 兩組腰椎退行性疾病患者一般資料比較（±s，n=28）

固定節(jié)段/例組別 年齡/歲女腰椎管狹窄 退變性腰椎滑脫伴椎管狹窄單側(cè)組雙側(cè)組統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)量P值53.4±7.6 55.2±8.3 t=1.324 0.219性別/例男16 17 χ2=0.074 0.786 12 11 L3/4+L4/5 7 10 χ2=0.760 0.383 L4/5+L5/S1 21 18疾病類(lèi)型/例腰椎間盤(pán)突出癥14 16 χ2=0.467 0.792 7 5 7 7

1.2.2 雙側(cè)組 雙側(cè)椎弓根釘固定組減壓操作同單側(cè)組。對(duì)側(cè)置入椎弓根螺釘時(shí)，游離皮下組織與筋膜，在棘突旁開(kāi)約1.5 cm處切開(kāi)深筋膜，兩把骨膜剝離器輪流鈍性分離多裂肌，直達(dá)小關(guān)節(jié)囊，手指觸摸到“人字嵴”，電刀燒灼周?chē)僭S軟組織顯露出“人字嵴”骨質(zhì)，置入椎弓根釘和連接棒，鎖定尾帽。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間和費(fèi)用以及手術(shù)并發(fā)癥情況，記錄兩組患者術(shù)前，術(shù)后1、3個(gè)月和末次隨訪(fǎng)視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分及日本骨科學(xué)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評(píng)分[3-4]，術(shù)后1年隨訪(fǎng)時(shí)行腰椎正側(cè)位、過(guò)伸過(guò)屈位X線(xiàn)片和CT掃描，評(píng)估腰椎穩(wěn)定度和椎間融合情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，手術(shù)前后不同時(shí)相點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，計(jì)數(shù)資料以例或率表示，比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪(fǎng)時(shí)間12～18個(gè)月，平均隨訪(fǎng)時(shí)間（15.8±8.2）個(gè)月。如表2所示，單側(cè)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間及費(fèi)用均少于雙側(cè)組（P＜0.05）；兩組術(shù)后各時(shí)相點(diǎn)VAS評(píng)分及JOA評(píng)分均較術(shù)前有所改善（P＜0.05），但兩組隨訪(fǎng)時(shí)間、術(shù)后1年椎間融合率、術(shù)后各時(shí)相點(diǎn)VAS評(píng)分及JOA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

手術(shù)并發(fā)癥方面，單側(cè)組、雙側(cè)組術(shù)中分別出現(xiàn)1例硬脊膜撕裂（1 cm和1.5 cm）導(dǎo)致的腦脊液漏，均使用神經(jīng)外科棉片覆蓋，術(shù)閉更換明膠海綿壓迫，放置非負(fù)壓引流管，取平臥位，2 d拔出引流管。單側(cè)組術(shù)后6 d切口無(wú)腦脊液漏，輔料干燥；雙側(cè)組拔出引流管后切口仍有滲液，每日予加厚敷料換藥，術(shù)后7 d切口輔料干燥。兩組均于輔料干燥之后停用頭孢呋辛鈉，術(shù)后2周切口獲甲級(jí)愈合。單側(cè)組椎弓根釘置釘不良1例、雙側(cè)組置釘不良2例，均予加大外傾角后重新置入，雙皮質(zhì)固定。兩組均未出現(xiàn)Cage下沉、椎間隙塌陷并發(fā)癥。典型病例見(jiàn)圖1，2。

表2 兩組腰椎退行性疾病患者療效指標(biāo)比較（±s，n=28）

表2 兩組腰椎退行性疾病患者療效指標(biāo)比較（±s，n=28）

注：VAS：視覺(jué)模擬量表；JOA：日本骨科學(xué)會(huì)；-使用Fisher確切概率法；*與術(shù)前比較，P＜0.05

組別 隨訪(fǎng)時(shí)間/月 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/mL術(shù)后引流量/mL 住院時(shí)間/d 住院費(fèi)用/萬(wàn)元手術(shù)并發(fā)癥/例術(shù)后1年椎間融合率/%單側(cè)組雙側(cè)組統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)量P值15.3±3.5 16.8±4.6 t=1.601 0.126 87.4±16.3 120.7±20.6 t=2.878 0.006 158.5±43.6 243.3±65.3 t=3.104 0.004 131.6±32.3 192.5±46.8 t=3.223 0.004 7.1±2.3 9.2±1.4 t=2.635 0.012 3.6±0.3 4.3±0.3 t=3.556 0.001 2 3 -1.000 93 96-1.000 VAS評(píng)分/分JOA評(píng)分/分組別單側(cè)組雙側(cè)組統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)量P值術(shù)前6.8±2.3 6.6±1.8 t=0.589 0.552術(shù)后1個(gè)月1.3±0.5*1.4±0.6*t=0.732 0.469術(shù)后3個(gè)月1.1±0.4*1.2±0.7*t=0.794 0.442末次隨訪(fǎng)0.9±0.3*1.1±0.5*t=0.665 0.503 F值124.341 172.247 P值＜0.001＜0.001術(shù)前15.6±6.3 14.9±5.2 t=0.551 0.623術(shù)后1個(gè)月21.3±4.2*20.1±3.5*t=0.512 0.679術(shù)后3個(gè)月22.1±6.8*23.4±5.8*t=0.447 0.758末次隨訪(fǎng)23.6±5.4*24.2±5.8*t=0.538 0.634 F值3.778 3.742 P值＜0.001＜0.001

圖1 單側(cè)椎弓根釘固定融合治療L4/5、L5/S1腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)前后影像學(xué)圖片（男，50歲）1A，1B術(shù)前正側(cè)位X線(xiàn)片示腰椎退行性變1C，1D術(shù)后3 d正側(cè)位X線(xiàn)片示L4/5、L5/S1左側(cè)椎弓根釘及Cage固定在位，生理彎曲良好 1E，1F術(shù)后1年冠狀位、矢狀位CT掃描示L4/5、L5/S1椎間隙Cage內(nèi)連續(xù)性骨痂生長(zhǎng)，椎間隙無(wú)下沉

圖2 雙側(cè)椎弓根釘固定融合治療L3/4、L4/5腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)前后影像學(xué)圖片（女，52歲）2A，2B術(shù)前正側(cè)位X線(xiàn)片示腰椎退行性變，L4/5椎間隙變窄 2C，2D 術(shù)后3 d正側(cè)位X線(xiàn)片示L3/4、L4/5雙側(cè)椎弓根釘及Cage固定在位，生理彎曲良好

3 討論

隨著人口老齡化的加劇，腰椎退行性疾病發(fā)病率逐年上升。腰椎融合內(nèi)固定術(shù)是治療該病的經(jīng)典手術(shù)方案，根據(jù)手術(shù)入路的不同可分為后側(cè)入路、經(jīng)椎間孔入路[5]、極外側(cè)入路[6]等。傳統(tǒng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）創(chuàng)傷較大、失血量多、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)；微創(chuàng)TLIF借助可擴(kuò)張通道進(jìn)行手術(shù)，可避免肌肉軟組織大范圍剝離，減輕對(duì)神經(jīng)根、硬脊膜的牽拉和刺激，內(nèi)固定效果及融合率較為滿(mǎn)意[7]。

既往多采用雙側(cè)椎弓根釘進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)固定，但術(shù)后鄰近節(jié)段退變、脊柱不穩(wěn)并發(fā)癥不容忽視。1992年Kabins等[8]首次提出，單側(cè)與雙側(cè)椎弓根釘固定治療腰椎退變性疾病的臨床療效和影像學(xué)參數(shù)差異不大，之后業(yè)界對(duì)此一直存在爭(zhēng)議。學(xué)者們通過(guò)建立有限元模型和動(dòng)物標(biāo)本模型來(lái)分析單雙側(cè)椎弓根螺釘固定融合在生物力學(xué)穩(wěn)定性方面的差異。顏文濤等[9]建立TLIF治療腰椎滑脫術(shù)式模型，有限元分析結(jié)果顯示單側(cè)椎弓根釘固定+單枚融合器與雙側(cè)椎弓根釘固定+單枚融合器均可顯著降低融合節(jié)段腰椎活動(dòng)度，提高穩(wěn)定性，療效良好；Sethi等[10]對(duì)體外模型進(jìn)行生物力學(xué)分析，結(jié)果證實(shí)在各種負(fù)重狀態(tài)下單側(cè)椎弓根釘固定均可達(dá)到與雙側(cè)固定相似的固定強(qiáng)度。而在尸體生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)中，單側(cè)模型與雙側(cè)模型的雙節(jié)段標(biāo)本在前屈、左彎、左/右旋轉(zhuǎn)方向上的生物力學(xué)穩(wěn)定性上亦無(wú)顯著性差異[11]。吳占勇等[12]選取20具豬脊柱標(biāo)本建立4種力學(xué)模型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單側(cè)椎弓根固定椎間自體骨融合術(shù)的固定強(qiáng)度符合生物力學(xué)要求，可取代雙側(cè)椎弓根固定。

諸多臨床研究也證實(shí)，單側(cè)椎弓根釘固定同樣能夠取得較好的臨床療效[13-14]。其優(yōu)勢(shì)在于，縮短手術(shù)時(shí)間，保留對(duì)側(cè)椎板，降低置釘過(guò)程中誤傷脊髓或神經(jīng)根的風(fēng)險(xiǎn)，創(chuàng)傷更小，更適用于合并內(nèi)科疾病、手術(shù)耐受力差的老年患者[15-16]。此外，雙側(cè)椎弓根釘?shù)膱?jiān)強(qiáng)固定將導(dǎo)致融合節(jié)段剛度過(guò)高，鄰近節(jié)段生物力學(xué)性能受到影響，易發(fā)生退行性改變；而單側(cè)固定僅破壞一側(cè)鄰近節(jié)段關(guān)節(jié)突，固定后椎體運(yùn)動(dòng)范圍更小，側(cè)彎活動(dòng)度顯著降低，因此有助于減少鄰近節(jié)段退變的發(fā)生[17-18]。本研究結(jié)果也顯示，單側(cè)椎弓根釘固定融合可獲得與雙側(cè)手術(shù)相同的臨床療效，而術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、住院時(shí)間及住院費(fèi)用均低于雙側(cè)組。

需要強(qiáng)調(diào)的是，術(shù)中重視保護(hù)后方結(jié)構(gòu)復(fù)合體對(duì)于脊柱的屈曲穩(wěn)定極為重要。過(guò)度損傷軟骨終板會(huì)造成Cage下沉，對(duì)軟骨終板處理不當(dāng)將導(dǎo)致融合率下降，形成假關(guān)節(jié)。建議Cage的長(zhǎng)度不低于26 mm，最好能達(dá)到32 mm，使Cage盡可能接近椎體前緣骨皮質(zhì)，以發(fā)揮其良好的支撐和防塌陷作用。L3/4與L4/5椎間隙推薦使用12、13號(hào)Cage，L5/S1推薦使用11、12號(hào)，且不能低于11號(hào)，以盡可能恢復(fù)椎間隙高度，維持脊柱穩(wěn)定性。

本研究存在以下不足：①樣本數(shù)較少，隨訪(fǎng)時(shí)間短，遠(yuǎn)期是否會(huì)出現(xiàn)鄰近節(jié)段退變、假關(guān)節(jié)形成、繼發(fā)性脊柱側(cè)彎等，需進(jìn)一步長(zhǎng)期隨訪(fǎng)觀察。②使用動(dòng)力位X線(xiàn)片、CT評(píng)估術(shù)后椎間融合情況易受金屬偽影影響，對(duì)CT圖像去金屬偽影成像可能有助于提高影像學(xué)評(píng)估的準(zhǔn)確率[19]。③本研究?jī)H對(duì)感染、腦脊液漏、神經(jīng)損傷、椎弓根釘位置不良、內(nèi)固定松動(dòng)、Cage松動(dòng)、假關(guān)節(jié)形成等常見(jiàn)并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，未對(duì)腰椎融合后，特別是L5/S1融合后骶髂關(guān)節(jié)病變并發(fā)癥進(jìn)行觀察。臨床上此類(lèi)并發(fā)癥并不少見(jiàn)[20]，可能是由腰椎融合后引起的應(yīng)力集中，或是手術(shù)過(guò)程中對(duì)髂腰韌帶的損傷所致，需在今后研究中予以關(guān)注。

總之，單側(cè)椎弓根釘固定融合治療雙節(jié)段腰椎退行性疾病可取得與雙側(cè)手術(shù)相似的臨床療效，同時(shí)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、住院費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，是治療腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄、Ⅰ度腰椎滑脫等疾病可供選擇的手術(shù)方式。