王洪崗，許俊杰，梁達軒，陳恩良，吳增暉

腰椎不穩(wěn)是引起老年人腰腿痛的常見病因，藥物治療、理療等保守療法是治療腰痛的首選方案，但對腰椎不穩(wěn)引起的腰痛效果不佳[1]。后方入路腰椎椎間融合術（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）和后外側經椎間孔入路腰椎椎間融合 術（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）可有效治療腰椎不穩(wěn)[2]，但由于破壞了后方結構，創(chuàng)傷相對較大，增加了出血、感染等手術并發(fā)癥的發(fā)生風險。

極外側椎間融合術（extreme lateral interbody fusion，XLIF）不破壞后方結構，可直接經腹膜到達椎體側方進行椎間隙處理及椎間融合，具有創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)勢[3-5]。然而，對于椎間隙不穩(wěn)或伴有骨質疏松的患者，單純融合器置入后下沉幾率明顯增高，因此往往需要輔以內固定。常規(guī)后路椎弓根螺釘置釘需要變換體位，增加了手術時間和感染風險。本研究自2016年1月至2017年12月采用XLIF技術治療46例腰椎不穩(wěn)患者，均在不變換體位情況下經Wiltse入路置入單側椎弓根螺釘，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①腰痛反復發(fā)作影響生活，正規(guī)保守治療超過6個月且效果不佳；②腰椎過伸過屈動力位CR片提示單節(jié)段腰椎不穩(wěn)（椎間隙角度位移＞15°或距離位移＞4 mm）；③MRI提示無髓核脫出或鈣化；④手術側腰大肌及大血管無明顯發(fā)育異常。排除標準：①有腹部手術史；②伴靜息性下肢痛；③合并骨質疏松癥（T值＜-2.5）；④合并脊柱感染或脊柱腫瘤。

共46例患者納入研究，術前均行腰椎正側位、雙斜位、過伸過屈位片及腰椎間盤CT、MRI平掃。男30例，女16例；年齡43～64歲，平均年齡（50.4±7.1）歲。合并癥：腰椎間盤突出25例、椎管狹窄12例、椎間盤退變9例；均為L4/5節(jié)段不穩(wěn)；病程6～23個月，平均病程（10.6±4.5）個月。

1.2 手術方法

1.2.1 XLIF采用全身麻醉，患者取90°側臥位。優(yōu)先選擇左側入路，如右側髂棘低于左側，或左側腰大肌及血管發(fā)育異常則選擇右側入路。髂棘下墊體位墊，調整手術床，令患者術側適當過伸。定位畫線后消毒鋪單。切開皮膚，用彎鉗鈍性分離腹部肌層，左手食指鈍性分離腹膜后間隙，觸及腰大肌前后緣，手指鈍性縱行分離腰大肌，觸及椎體側方椎間盤隆起位置后置入一級導棒，克氏針固定后透視確認位置，逐級放入擴張?zhí)坠芗肮ぷ魍ǖ溃∟uVasive公司，美國），連接固定臂及光源系統(tǒng)。鈍性分離椎體側方肌肉，充分暴露和切除側方纖維環(huán)，去除髓核組織并試模，根據試模結果選用高度合適、前高后低的融合器，融合器內植骨采用同種異體骨粒。置入融合器，檢查無明顯出血點后退出工作通道，縫合傷口。

1.2.2 單側椎弓根螺釘置入 保持原側臥位不變，于手術節(jié)段平面后正中線偏入路側3～5 cm處作一長約5 cm縱行切口，切開深筋膜，經最長肌和多裂肌間隙暴露L4、L5關節(jié)突，椎板拉鉤和小“S”形腹部拉鉤拉開肌間隙，進針點為橫突上緣與上關節(jié)交點內下1 mm處，開路后放置定位針，透視確認節(jié)段及位置準確無誤后置入椎弓根螺釘，安放固定棒，沖洗并縫合傷口，無需放置引流管。

1.3 療效觀察

觀察手術時間和術中出血量。術后3 d復查腰椎正側位X線片、腰椎CT及MRI，無異常者囑其下床活動，評估腰痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分、Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）及日本骨科學會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分[6-8]。術后定期復查腰椎正側位片及CT片，記錄患者腰痛VAS評分、ODI和JOA評分。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，手術前后不同時相點比較采用重復測量的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

患者均成功施術。左側入路37例、右側入路9例。XLIF+置釘平均手術時間（69.6±14.1）min，平均術中出血量（38.8±8.5）mL。

患者獲隨訪24～36個月，平均隨訪時間（28.5±3.2）個月。如表1所示，術后3 d和末次隨訪時患者腰痛VAS評分、ODI和JOA評分均較術前改善，手術前后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

所有患者無血管、腸管損傷或神經永久性損傷，未有切口感染并發(fā)癥發(fā)生。3例患者術后出現手術入路側（左側）髖關節(jié)曲髖力量減退（Ⅳ級），1個月內均恢復至正常肌力。術后復查CR片及CT片，提示融合器位置及椎弓根螺釘位置理想；末次隨訪時41例患者（89%）手術節(jié)段骨性融合，無翻修手術病例。典型病例見圖1。

3 討論

腰椎不穩(wěn)是常見的退變性腰椎疾病，部分患者可發(fā)展為退變性腰椎滑脫癥[9]。腰椎不穩(wěn)引起的腰痛癥狀通常表現為臥床時癥狀減輕，站立活動時疼痛加重，保守治療不佳。TLIF和PLIF是最常用于治療腰椎不穩(wěn)的術式，療效確切，但后路手術需切除關節(jié)突或椎板，對椎管內神經組織也有一定干擾，手術創(chuàng)傷相對較大[10]。

3.1 XLIF治療腰椎退行性疾病

Ozgur等[3]于2006年首次報道將XLIF用于治療腰椎退行性疾病。作為一種替代手術方式，XLIF目前廣泛應用于腰椎退變性側彎畸形、腰椎退變性滑脫、腰椎不穩(wěn)、腰椎管狹窄癥等退行性疾病的治療，取得良好效果[11-13]。本組46例腰椎不穩(wěn)患者行XLIF手術，手術時間短，出血量少，術后3 d均可下床，療效滿意。

表1 腰椎不穩(wěn)患者手術前后療效指標對比（±s，n=46）

表1 腰椎不穩(wěn)患者手術前后療效指標對比（±s，n=46）

注：VAS：視覺模擬量表；ODI：Oswestry功能障礙指數；JOA：日本骨科學會；*與術前相比，P＜0.05

VAS 評分/分ODI/%JOA評分/分術前6.4±2.4 53.5±11.2 17.8±4.4術后3 d 2.1±1.7*36.7±9.4*20.4±3.3*末次隨訪1.3±1.1*26.9±8.4*25.1±3.6*F值115.304 248.256 56.189 P值＜0.001＜0.001＜0.001

圖1 極外側椎間融合術聯合Wiltse入路單側椎弓根螺釘固定治療腰椎不穩(wěn)手術前后影像學圖片（女，51歲）1A，1B術前腰椎動力位X線片提示腰椎不穩(wěn) 1C術前矢狀位MRI提示L4/5椎間盤突出 1D 術后3 d矢狀位MRI提示L4/5節(jié)段椎管較術前擴大 1E，1F術后16個月CR片提示融合器和椎弓根螺釘位置理想 1G，1H 術后16個月CT示椎間骨性融合

3.2 XLIF聯合側臥位Wiltse入路單側椎弓根螺釘固定治療腰椎不穩(wěn)

XLIF手術的優(yōu)勢在于保留脊柱后柱的完整性，允許置入橫截面積更大的椎間融合器，能夠提供更為充足的植骨量和更強大的椎間支撐力，使得單純置入融合器實現椎間融合成為可能。然而，當患者存在椎間隙不穩(wěn)或骨質疏松癥等情況時，單純植入融合器易出現融合器下沉，嚴重者需行翻修手術[14-15]。側方椎體釘棒或釘板固定可在同一體位及同一切口下完成手術，創(chuàng)傷小且無需變換體位，但當手術節(jié)段受髂棘阻擋無法置釘或骨質疏松時需要行后路椎弓根螺釘固定[16]。后路附加雙側椎弓根螺釘可有效提供椎間穩(wěn)定性，但需要變換體位，延長手術時間，增加并發(fā)癥發(fā)生風險，加重患者經濟負擔。

近期Choi等[17]對側路腰椎融合術附加單側或雙側椎弓根螺釘的療效進行比較，結果表明，兩種方法手術效果相近，前者花費更低。本研究于側臥位完成XLIF手術后，經Wiltse入路置入單側椎弓根螺釘，由于未變換體位，因此縮短了手術時間，同樣提供了較好的椎間穩(wěn)定性。平均28.5個月的隨訪結果表明，該術式方便可行，療效滿意，為XLIF內固定方式提供一種新的選擇。

3.3 手術并發(fā)癥問題

腸管損傷及血管神經損傷是開展側路融合手術時需要考慮的主要問題。充分鈍性分離腹膜后間隙、縱行鈍性分離腰大肌至椎間隙側方、放置通道時手指有意識地將腹膜向腹側拉開等是預防腸管、大血管及神經損傷的關鍵。此外，患者手術體位應為絕對的90°側臥位，以利于術者正確判斷融合器的植入方向；置釘時需將手術床盡量放平，確保釘棒固定于脊柱中立位，以免出現醫(yī)源性損傷。本組患者無一例發(fā)生腸管、血管或神經損傷。

本組有3例患者出現輕度一過性曲髖無力（7%），均于術后1個月內恢復，考慮為通道對腰大肌牽拉所致。放置通道時全程鈍性分離，盡可能縮短手術時間以減少腰大肌牽拉，是降低曲髖無力發(fā)生風險的重要措施。