齊三利 岳磊 朱平

膿毒癥是一種全身炎癥反應(yīng)綜合征，常見于嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷或外科大手術(shù)并發(fā)癥，多由病毒、真菌、細(xì)菌等病原體感染引發(fā)，而細(xì)菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素、外毒素及炎性介質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)，損傷組織器官，導(dǎo)致多器官衰竭，是重癥患者死亡的主要原因之一[1-2]。膿毒癥起病較急、進(jìn)展迅速，目前臨床上常見診斷膿毒癥的指標(biāo)包括WBC計數(shù)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)等炎癥指標(biāo)[3]，其中PCT是國際公認(rèn)的細(xì)菌感染的特殊生物標(biāo)記物[4]。正五聚蛋白3(PTX3)由免疫細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生，具有免疫防御、血管再生等作用，可反映機(jī)體炎癥狀態(tài)。既往研究結(jié)果顯示，PTX3在膿毒癥診斷和預(yù)后預(yù)測中具有一定價值[5]。本研究旨在探討PCT聯(lián)合PTX3預(yù)測膿毒癥嚴(yán)重程度和預(yù)后的價值，為膿毒癥的臨床干預(yù)提供參考依據(jù)。

對象與方法

1.對象：2016年2月～2018年12月我院收治的膿毒癥患者100例，所有患者均符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》[6]中關(guān)于膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中泌尿系感染20例，重癥肺炎32例，重癥壞死性胰腺炎22例，膽道感染26例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲；(2)合并惡性腫瘤、嚴(yán)重肝、腎功能障礙、自身免疫性疾病、血栓性疾?。?3)妊娠及哺乳期女性；(4)不能配合研究。合并器官衰竭患者44例(合并器官衰竭組)，其中男25例，女19例，年齡47～80歲，平均年齡(69.73±13.75)歲，泌尿系統(tǒng)感染9例，重癥肺炎14例，重癥壞死性胰腺炎10例，膽道感染11例；未合并器官衰竭患者56例(未合并器官衰竭組)，其中男36例，女20例，年齡45～80歲，平均年齡(68.52±12.35)歲，泌尿系統(tǒng)感染11例，重癥肺炎18例，重癥壞死性胰腺炎12例，膽道感染15例。依據(jù)入院28 d內(nèi)預(yù)后情況，將100例患者分為存活組81例和死亡組19例，其中存活組男47例，女34例，年齡45～80歲，平均年齡(67.36±12.52)；死亡組男14例，女5例，年齡46～80歲，平均年齡(69.95±14.21)歲。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

2.方法

(1)一般資料和臨床資料收集：收集所有患者性別、年齡、BMI、入院時血常規(guī)、CRP、氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、氧合指數(shù)[動脈氧分壓(PaO2)/吸入氧濃度(FiO2)]、血乳酸、凝血功能、肝腎功能、PCT、PTX3水平、急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評分、序貫器官衰竭(SOFA)評分。

(2)PCT和PTX3水平檢測：所有患者于進(jìn)入ICU次日清晨抽取空腹靜脈血5 ml，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測PCT水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清PTX3水平，采用多功能酶標(biāo)儀檢測450 nm波長下的吸光度(OD值)，通過標(biāo)準(zhǔn)曲線計算PTX3水平。

結(jié) 果

1.未合并器官衰竭組和合并器官衰竭組患者臨床資料比較：未合并器官衰竭組和合并器官衰竭組患者性別、年齡、BMI、WBC計數(shù)、PLT計數(shù)、血尿素氮(BUN)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶時間(APTT)、白蛋白(Alb)、AST、總膽紅素(TBIL)水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。合并器官衰竭組患者CRP、NT-proBNP、血乳酸、PCT、PTX3水平及APACHEⅡ評分、SOFA評分均高于未合并器官衰竭組，氧合指數(shù)低于未合并器官衰竭組(P<0.05)。見表1。

表1 未合并器官衰竭組和合并器官衰竭組患者臨床資料比較

2.不同指標(biāo)預(yù)測膿毒癥嚴(yán)重程度的ROC曲線：與PCT、PTX3、血乳酸、APACHEⅡ評分及SOFA評分比較，PTX3聯(lián)合PCT預(yù)測膿毒癥嚴(yán)重程度的ROC曲線下面積(AUC)最大，為0.875，特異度為81.6%，敏感度為83.7%。見圖1和表2。

圖1 不同指標(biāo)預(yù)測膿毒癥嚴(yán)重程度的ROC曲線

表2 不同指標(biāo)預(yù)測膿毒癥嚴(yán)重程度的ROC曲線分析結(jié)果

3.存活組和死亡組患者臨床資料比較：存活組和死亡組患者性別、年齡、BMI、WBC計數(shù)、PLT計數(shù)、BUN、PT、APTT、Alb、AST、TBIL水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。死亡組患者CRP、NT-proBNP、血乳酸、PCT、PTX3水平及APACHEⅡ評分、SOFA評分均高于存活組，氧合指數(shù)低于存活組(P<0.05)。見表3。

表3 存活組和死亡組患者臨床資料比較

4.不同指標(biāo)預(yù)測膿毒癥預(yù)后的ROC曲線：與PCT、PTX3、血乳酸、APACHEⅡ評分及SOFA評分比較，PCT聯(lián)合PTX3評估膿毒癥預(yù)后的AUC最大，為0.892，特異度為0.849，敏感度為0.875。見圖2和表4。

圖2 不同指標(biāo)預(yù)測膿毒癥預(yù)后的ROC曲線

表4 不同指標(biāo)預(yù)測膿毒癥預(yù)后的ROC曲線

討 論

目前，對膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度的評估多采用APACHEⅡ評分，但APACHEⅡ評分的評估較為復(fù)雜，結(jié)果受主觀因素影響較多，且對患者主動配合度要求較高，臨床使用不方便[7]。近年來，隨著分子生物學(xué)、免疫學(xué)不斷發(fā)展，生物標(biāo)志物在膿毒癥診斷和治療過程中起至關(guān)重要的作用[8-9]。

PCT是降鈣素的前體蛋白質(zhì)，是由甲狀腺C細(xì)胞和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分泌的一種炎性蛋白，正常狀態(tài)下，其含量極低(<0.05 ng/ml)，一旦機(jī)體受到創(chuàng)傷應(yīng)激出現(xiàn)炎癥時，PCT水平明顯升高；同時感染導(dǎo)致的內(nèi)毒素或細(xì)胞因子釋放，也會抑制PCT降解成降鈣素，并大量進(jìn)入血液，從而表現(xiàn)為血清PCT水平升高，且隨著感染進(jìn)程進(jìn)一步升高[10-11]。既往研究結(jié)果顯示，PCT水平與炎癥程度有較好的相關(guān)性[12]；膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，感染因素刺激機(jī)體產(chǎn)生并釋放大量炎癥介質(zhì)，從而促進(jìn)PCT生成，因此，PCT被認(rèn)為是膿毒癥重要的血清學(xué)標(biāo)志物[13]。

PTX3是近年來發(fā)現(xiàn)的一種典型的急性期炎癥因子，與CRP屬于相同的超蛋白家族，二者的作用原理相似，均是通過與補(bǔ)體1結(jié)合調(diào)節(jié)補(bǔ)體激活過程[14]。健康人血中PTX3水平不高(<2 ng/ml)，但當(dāng)發(fā)生炎癥及感染時，單核巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、樹突細(xì)胞等大量產(chǎn)生PTX3，通常炎癥刺激后6～8 h可達(dá)峰值，在發(fā)生內(nèi)毒素休克時可明顯升高至200～800 ng/ml[15]。既往研究結(jié)果顯示，膿毒癥患者PTX3水平明顯升高，合并器官衰竭患者PTX3水平較高且持續(xù)時間更長[16]。因此，PTX3可作為判斷膿毒癥病情的炎癥指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，合并器官衰竭組患者CRP、NT-proBNP、血乳酸、PCT、PTX3水平及APACHEⅡ評分、SOFA評分均高于未合并器官衰竭組，氧合指數(shù)低于未合并器官衰竭組；PCT聯(lián)合PTX3預(yù)測膿毒癥患者嚴(yán)重程度的AUC，為0.875，特異度為81.6%，敏感度為83.7%，PCT聯(lián)合PTX3預(yù)測膿毒癥嚴(yán)重程度的的準(zhǔn)確性和可靠性均高于APACHEⅡ評分和SOFA評分。同時，死亡組患者CRP、NT-proBNP、血乳酸、PCT、PTX3水平及APACHEⅡ評分、SOFA評分均高于存活組，氧合指數(shù)低于存活組；PCT聯(lián)合PTX3預(yù)測膿毒癥預(yù)后的AUC，為0.802，特異度為84.9%，敏感度為87.5%，PCT聯(lián)合PTX3預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后的準(zhǔn)確性和可靠性均高于APACHEⅡ評分和SOFA評分。

綜上所述，血清PCT聯(lián)合PTX3預(yù)測膿毒癥嚴(yán)重程度和預(yù)后的準(zhǔn)確性及可靠性均優(yōu)于APACHEⅡ評分和SOFA評分，具有一定臨床價值。