張?jiān)坡?，喬?.北京大學(xué)國際醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京006；.北京大學(xué)第三醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京009)

生理止血過程本質(zhì)上是由促凝系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)三者之間達(dá)成的一種動(dòng)態(tài)精密的平衡。若平衡被打破，凝血紊亂就會(huì)發(fā)生。當(dāng)抗凝系統(tǒng)中的抗凝蛋白缺乏時(shí)，抗凝活性減低，就容易發(fā)生血栓；同理，當(dāng)促凝系統(tǒng)中的凝血因子活性持續(xù)升高或纖溶系統(tǒng)的活性持續(xù)減低時(shí)，血栓發(fā)生的可能性也會(huì)增加。

而遺傳性易栓癥就是由于基因突變導(dǎo)致止血系統(tǒng)蛋白質(zhì)活性或質(zhì)量異常所引起的已發(fā)生血栓的疾病的狀態(tài)。根據(jù)基因突變造成的影響，可以分為導(dǎo)致抗凝活性減低的突變和導(dǎo)致促凝活性增強(qiáng)的突變，見表1[1]。同時(shí)，該分類可以反映遺傳性易栓癥的本質(zhì)，即基因突變引起的蛋白質(zhì)缺陷導(dǎo)致止血平衡的破壞。由于凝血因子V Leiden突變和凝血酶原G20210突變在亞洲人種中極為罕見，所以，在中國遺傳性易栓癥的檢測主要是針對抗凝蛋白[蛋白C(protein C, PC)、蛋白S(protein S, PS)和抗凝血酶(antithrombin, AT)]的檢測，而這些抗凝蛋白在很多臨床情況下都會(huì)發(fā)生改變或檢測受到干擾，所以遺傳性易栓癥的診斷特別需要結(jié)合患者臨床情況個(gè)體化謹(jǐn)慎分析。

表1 遺傳性易栓癥試驗(yàn)

1 華法林抗凝治療導(dǎo)致的PC和PS減低

病例：青年男性，主訴“左下肢疼痛腫脹3 d”?；颊呒韧镻C 104%，PS 99%，并診斷抗磷脂綜合征。本次行超聲檢查示：左下肢股淺、腘、脛后、腓靜脈，小腿內(nèi)側(cè)肌間靜脈血栓形成。予華法林口服4 mg qd(每日1次)，查凝血酶原時(shí)間(prothrombin time, PT)14.5 s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio, INR)1.34；PC 30%(↓)，PS 31%(↓)。

思考：該患者下肢深靜脈血栓形成是因?yàn)镻C和PS同時(shí)缺陷導(dǎo)致的嗎？

解釋：凝血因子F Ⅱ、F Ⅶ、F Ⅸ、F X、PC和PS是維生素K依賴的蛋白質(zhì)，這些蛋白質(zhì)都需經(jīng)過維生素K依賴的谷酰基羧化酶作用，才能合成帶有γ羧基谷氨酸(γ-carboxyglutamic, Gla)結(jié)構(gòu)域的有活性的蛋白質(zhì)。Gla結(jié)構(gòu)域帶有正電荷，可以在Ca2+參與下，與帶負(fù)電荷的磷脂結(jié)合。而活化PC(activated protein C, APC)和 PS的抗凝活性正需要其Gla結(jié)構(gòu)域與細(xì)胞、血小板和微粒膜表面帶負(fù)電荷的磷脂結(jié)合。所以當(dāng)機(jī)體攝入維生素K拮抗劑時(shí)，如華法林、滅鼠藥、含N-甲基硫化四氮唑側(cè)鏈結(jié)構(gòu)的抗生素(干擾維生素K參與的羧化反應(yīng))，PC和PS的Gla結(jié)構(gòu)域缺陷，無法與磷脂結(jié)合，故表現(xiàn)PC和PS活性減低[2]。

所以本例患者口服華法林(4 mg qd)，PT(14.5 s)已延長，提示F Ⅱ、F Ⅶ、F Ⅸ、F X活性已因缺乏Gla結(jié)構(gòu)域活性減低。而口服華法林時(shí)，PC和PS通常比這些凝血因子減低的速度更快。該患者PC活性檢測采用發(fā)色底物法，不受PT延長的影響，是真正意義上的活性減低。所以本例患者的PC和PS同時(shí)減低應(yīng)該是因?yàn)榻邮苋A法林治療減低，而不是其發(fā)生下肢深靜脈血栓的原因。

2 肝臟合成功能障礙導(dǎo)致的抗凝蛋白普遍減低

病例：老年女性，主因“腹脹4月，雙下肢進(jìn)行性水腫2月余”入院?；颊呒韧愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷明確，目前口服“甲氨蝶呤+正清風(fēng)痛寧”。完善檢查，查AT 18%(↓)，PC 25%(↓)，PS 86%，F(xiàn) Ⅱ 31.8%(↓)，F(xiàn) V 62.9%，F(xiàn) Ⅶ 32.7%(↓)，F(xiàn) Ⅷ 136.4%，F(xiàn) Ⅸ 45.9%(↓)，F(xiàn) X 48.2%(↓)，F(xiàn) Ⅺ 29.5%(↓)，F(xiàn) Ⅻ 15.7%(↓)。行腹盆腔增強(qiáng)CT：肝臟體積縮小。胃鏡：胃底靜脈曲張；慢性淺表性胃炎。雙下肢靜脈超聲：右側(cè)腘靜脈和腓靜脈血栓形成。

思考：患者凝血因子普遍減低為什么還會(huì)發(fā)生下肢深靜脈血栓？

解釋：增強(qiáng)CT、胃鏡和靜脈超聲提示這是一名肝硬化患者，而肝硬化患者因?yàn)楦闻K合成功能減低，除了F Ⅷ(肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)合成)和血管性血友病因子(von Willebrand factor, vWF)(內(nèi)皮細(xì)胞合成)外，其他凝血因子、抗凝蛋白和纖溶蛋白都因合成減少而活性減低，表現(xiàn)促凝能力和抗凝能力都減低的脆弱平衡狀態(tài)(見圖1)[3]，所以很容易在有其他因素(感染、免疫炎癥等)作用下導(dǎo)致止血平衡失衡，出現(xiàn)血栓或出血表現(xiàn)。

所以，本例患者的凝血因子普遍減低(除了F Ⅷ 136.4%)，同時(shí)抗凝蛋白(AT 18%，PC 25%)減少，符合肝硬化導(dǎo)致止血系統(tǒng)改變，很可能是因?yàn)楦斡不拇嗳踔寡胶馐艿蕉未驌?例如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)、自發(fā)性腹膜炎)后失衡導(dǎo)致了下肢深靜脈血栓?；颊逷S沒有減低，可能是因?yàn)镻S檢測使用以PT試驗(yàn)為基礎(chǔ)的凝固法。因?yàn)楦斡不蜃訙p低，導(dǎo)致PT延長，進(jìn)而導(dǎo)致PS假性偏高。

3 正常妊娠期間可表現(xiàn)抗凝蛋白減低

病例：青年女性，孕26周。既往體健。該孕婦進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室篩查：AT 90%，PC 136%，PS 45%(↓)。

思考：該孕婦是PS缺乏患者嗎？需要抗凝干預(yù)嗎？

解釋：正常妊娠時(shí)，隨著孕周的增加，可能由于激素變化，機(jī)體會(huì)發(fā)生內(nèi)皮止血逐漸增強(qiáng)(血管性血友病因子增加、金屬蛋白酶13減少)、血小板稀釋伴消耗、凝血因子逐漸增高[F Ⅶ升高10倍、纖維蛋白原(Fib)升高2～4倍]；同時(shí)抗凝蛋白減少(PS減少50%)，纖溶活性減低(組織型纖溶酶原激活物減少80%、纖溶酶原激活物抑制劑-1/2升高25倍)(見圖2)。所以妊娠期止血平衡會(huì)向高凝傾斜，應(yīng)對分娩時(shí)巨大出血風(fēng)險(xiǎn)[4-6]。有研究報(bào)道，孕期抗凝系統(tǒng)活性減低，特別是PS，游離狀態(tài)和總的PS均會(huì)降低。孕期PS降低程度可達(dá)55%，其降低開始于孕早期和孕中期，孕后期即保持穩(wěn)定[7-9]。

所以，該孕婦的PS應(yīng)該屬于妊娠期抗凝蛋白減低的正常生理表現(xiàn)。另外由于PS檢測使用以PT試驗(yàn)為基礎(chǔ)的凝固法，妊娠時(shí)由于凝血因子水平升高，導(dǎo)致PT縮短，進(jìn)而可能導(dǎo)致PS假性偏低。

4 妊娠期并發(fā)癥可導(dǎo)致抗凝蛋白進(jìn)行性減低

病例：患者，41歲，雙胎妊娠，早發(fā)型子癇前期，入院后持續(xù)硫酸鎂解痙，地塞米松促胎肺成熟、抑制炎癥。查Fib減低(3.82 g/L→2.70 g/L)，D-二聚體(D-Dimer)持續(xù)升高(1.3 μg/mL→2.48 μg/mL)，血小板進(jìn)行性減低(170×109/L→120×109/L)，AT 57%。2 d后復(fù)測AT降至45%。

思考：該孕婦AT進(jìn)行性減低提示什么重要的臨床信息？

解釋：子癇前期是一種由于胎盤發(fā)育障礙導(dǎo)致的胎盤介導(dǎo)妊娠并發(fā)癥，特點(diǎn)是由于胎盤缺血再灌注損傷等復(fù)雜的病理改變時(shí)，孕婦處于全身血栓炎癥反應(yīng)狀態(tài)：內(nèi)皮損傷、炎癥激活，多種細(xì)胞來源的微粒水平升高，這些改變導(dǎo)致持續(xù)凝血因子激活(凝血因子消耗減低)、血小板消耗、抗凝蛋白消耗(AT消耗減低)，引起止血平衡的進(jìn)行性破壞，使機(jī)體處于易栓狀態(tài)[7,10]，類似于慢性彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)。

所以，該患者Fib減低，D-二聚體持續(xù)升高，血小板進(jìn)行性減低，提示患者促凝系統(tǒng)處于明顯消耗狀態(tài)。同時(shí)AT進(jìn)行性減低(57%→45%)提示抗凝蛋白為對抗高凝狀態(tài)也在被進(jìn)行性消耗。通常，AT持續(xù)減低是診斷DIC較為敏感的指標(biāo)，所以患者AT減低提示全身炎癥狀態(tài)加重，止血嚴(yán)重失衡，為防止發(fā)生DIC，可能應(yīng)該盡快終止妊娠。

5 妊娠合并肝臟合成功能障礙可導(dǎo)致抗凝蛋白減低

病例：女性，停經(jīng)27周，主訴“陰道流血1 d”?；颊呒韧蠬BsAg、乙肝病毒e抗體(HBeAb)、乙肝病毒核心抗體(抗HBc)3項(xiàng)陽性，肝功能異常，入院測血壓154/85 mmHg。實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板169×109/L，PT 11.3 s，活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time, APTT)33.1 s，F(xiàn)ib 2.51 g/L，凝血酶時(shí)間(thrombin time, TT)18.5 s，D-二聚體0.49 μg/mL，AT 27%，PC 25%，PS 54%，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine transaminase, ALT)399 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate transaminase, AST)162 U/L，清蛋白(albumin, Alb)25.5g/L，乳酸脫氫酶(lactic dehydrogenase, LDH)270 U/L，24小時(shí)尿蛋白定量0.339 g/24 h，HBV DNA 2.83×106IU/mL。3 d后復(fù)查PT 11.5s，APTT 33.5s，F(xiàn)ib 2.59 g/L，TT 17.8 s，D-二聚體0.48 μg/mL。

思考：該患者是妊娠期急性脂肪肝，還是慢性活動(dòng)性肝炎呢？

解釋：該患者由于慢性肝炎、肝功能異常，肝臟合成功能障礙，大部分凝血因子和抗凝蛋白合成減少(AT、PC和PS的活性水平顯著減低)[3]。同時(shí)患者合并妊娠，加劇了抗凝蛋白的減少[4]。因此當(dāng)妊娠合并肝臟合成功能障礙時(shí)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測止血系統(tǒng)，有助于妊娠期并發(fā)癥的鑒別診斷。

所以，該患者入院后監(jiān)測凝血指標(biāo)比較穩(wěn)定(PT 11.3 s→11.5 s，APTT 33.1 s→33.5 s，F(xiàn)ib 2.51 g/L→2.59 g/L，TT 18.5 s→17.8 s，D-二聚體0.49 μg/mL→0.48 μg/mL)，未出現(xiàn)進(jìn)行性惡化，基本可以排除妊娠期急性脂肪肝。最終考慮患者為慢性活動(dòng)性肝炎、早發(fā)型子癇前期，轉(zhuǎn)入傳染病醫(yī)院繼續(xù)治療。

6 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)與易栓癥中度相關(guān)

病例：女性，33歲，因男方弱精癥，移植了2枚胚胎。在孕11周時(shí)發(fā)現(xiàn)PS缺乏(PS 2%)，PC 68%，AT 72%。檢測其母PS 17%(既往正常完成妊娠)。該患者在孕11周時(shí)開始低分子肝素治療(4 100 IU/d)，至孕17周時(shí)，因出現(xiàn)牙齦出血停藥，此時(shí)PS 14%。患者孕26周時(shí)出現(xiàn)先兆早產(chǎn)，再次應(yīng)用低分子肝素治療(5 100 IU/d)，至孕28周患者胎膜早破。分娩后3個(gè)月，患者復(fù)查PS 7%，PC 82%，AT 90%，開始低分子肝素5 000 IU bid(一天2次)的治療。

思考：患者是不是PS缺乏癥?

解釋：正常妊娠期間，孕婦可出現(xiàn)抗凝蛋白活性減低，但該患者PS活性極低，且其分娩后PC和AT均恢復(fù)正常水平，僅PS活性仍呈低水平。有研究顯示，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)與易栓癥(例如F V Leiden突變)中等程度相關(guān)(Odds ratios：2～3)，主要是孕20周后的胎死宮內(nèi)與易栓癥相關(guān)；但是大多數(shù)易栓癥的女性患者還是可以正常完成妊娠[11]。

所以，該患者孕期及分娩后PS活性均低，同時(shí)其母親也存在PS活性減低的情況，考慮患者為遺傳性PS缺乏癥。

7 急性血栓形成時(shí)不宜進(jìn)行易栓癥檢測

病例：中年男性，工作中發(fā)生氣短、胸痛。既往無血栓病史和家族史。入院后診斷肺栓塞(pulmonary embolism, PE)，立即給予肝素抗凝治療，同時(shí)華法林5 mg qd(每日1次)；2 d后進(jìn)行易栓癥試驗(yàn)檢測：PT 15 s(↑)，APTT 80 s(↑)，F(xiàn)ib 4.5 g/L(↑)，TT 25 s(↑)，纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)117.2 μg/mL(↑)，D-二聚體10.3 μg/mL(↑)，AT 70%(↓)，PC 68%(↓)，PS 41%(↓)；dRVVT-S 115 s，dRVVT-C 34 s，ndRVVT-R 3.03(↑)；SCT-S 159 s，SCT-C 49 s，nSCT-R 2.79(↑)。

思考：多個(gè)抗凝蛋白缺乏是導(dǎo)致患者PE的原因嗎？

解釋：分析患者檢測時(shí)的狀態(tài)，可以發(fā)現(xiàn)患者當(dāng)時(shí)由于發(fā)生急性血栓，正在進(jìn)行肝素和華法林的初始治療。該患者Fib升高，提示其可能為急性血栓后發(fā)生急性時(shí)相反應(yīng)所致。APTT、TT同時(shí)延長，提示患者在使用肝素治療，雖然磷脂依賴時(shí)間(dRVVT和SCT)檢測結(jié)果提示狼瘡抗凝物陽性，但抗凝治療(肝素、華法林等)干擾狼瘡抗凝物(lupus anticoagulant,LA)檢測，所以本次檢測存在假陽性可能?；颊逷C和PS活性減低，同時(shí)PT延長，提示患者PC和PS減低可能為接受華法林治療導(dǎo)致。AT活性減低，同時(shí)FDP和D-二聚體升高、TT延長，提示AT減低可能為新形成血栓和肝素治療消耗所致。

所以，該患者多個(gè)抗凝蛋白缺乏，是急性血栓形成和抗凝治療所導(dǎo)致的結(jié)果，并不能據(jù)此推斷為其發(fā)生PE的原因。因此，通常急性血栓形成時(shí)和抗凝治療時(shí)不宜進(jìn)行易栓癥試驗(yàn)檢測[1]。建議抗凝治療結(jié)束后，再行易栓癥原因檢測。

8 小結(jié)

在進(jìn)行遺傳性易栓癥檢測時(shí)，建議在檢驗(yàn)報(bào)告單中增加結(jié)果解釋及進(jìn)一步檢查建議，以上文病例7為例進(jìn)行報(bào)告解釋，見表2。對遺傳性易栓癥的實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果進(jìn)行解釋，不僅需要了解AT和蛋白C系統(tǒng)的抗凝機(jī)制及其檢測原理，更要結(jié)合患者具體臨床情景分析，并應(yīng)注意在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)，針對適用的人群進(jìn)行檢測，才能為臨床工作提供可靠的診治建議。

表2 遺傳性易栓癥檢驗(yàn)報(bào)告單

報(bào)告解釋：患者APTT、TT同時(shí)延長，提示患者在使用肝素治療，雖然磷脂依賴時(shí)間(dRVVT和SCT)檢測結(jié)果提示狼瘡抗凝物陽性，但抗凝治療(肝素、華法林等)干擾LA檢測，所以本次檢測存在假陽性可能?；颊逷C和PS減低，同時(shí)PT延長，提示患者PC和PS減低可能為接受華法林治療導(dǎo)致。AT減低，同時(shí)FDP和D-二聚體升高、TT延長，提示AT減低可能為新形成血栓和肝素治療消耗所致。建議患者抗凝治療結(jié)束后，再行易栓癥原因檢測。