周高尚 沈點紅 黃 凱 黃 超 何 信 薛 剛

痛風性關(guān)節(jié)炎是最常見的風濕性關(guān)節(jié)疾病之一，患病率逐年升高。高尿酸血癥導(dǎo)致尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)旁結(jié)締組織（滑膜、軟骨），可引起急、慢性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致痛風石形成、骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)畸形［1］。超聲檢查對痛風性關(guān)節(jié)炎的診斷具有較高的敏感性和特異性，但目前關(guān)于痛風性關(guān)節(jié)炎超聲表現(xiàn)與骨質(zhì)破壞相關(guān)細胞因子/蛋白之間的關(guān)系報道較少［2］。研究［3］表明，患者血清中 Wnt抑制因子 Dickkopf1（DKK1）、核因子κB受體激活蛋白配體（RANKL）均可促進破骨細胞分化，阻止其凋亡，可能參與痛風性關(guān)節(jié)炎骨破壞的發(fā)生?；诖?，本研究通過監(jiān)測痛風性關(guān)節(jié)炎患者骨代謝指標，分析不同超聲表現(xiàn)的痛風性關(guān)節(jié)炎患者骨代謝指標與臨床表現(xiàn)間的相關(guān)性。

資料與方法

一、臨床資料

選取2016年8月至2019年9月經(jīng)我院風濕免疫科確診的痛風性關(guān)節(jié)炎患者180例，男154例，女26例，年齡23～75歲，平均（48±19）歲，病程1個月～23年，平均（5.9±3.8）年。根據(jù)患者不同肌骨超聲表現(xiàn)分為無聚集體組58例、聚集體組68例和痛風石組54例。納入標準：①均符合2015年美國風濕病學會和歐洲抗風濕病聯(lián)盟聯(lián)合診斷的痛風分類標準［4-5］；②均接受雙膝、雙踝及雙足第一跖趾關(guān)節(jié)肌骨超聲檢查；③臨床資料完整。排除標準：①既往有其他骨關(guān)節(jié)炎病史；②近期檢查發(fā)現(xiàn)骨折或有外傷史；③因腫瘤放化療、血液病、服用某些藥物導(dǎo)致的繼發(fā)性痛風；④同時存在痛風性關(guān)節(jié)炎和類風濕關(guān)節(jié)炎。排除標準：①臨床資料不完整；②超聲圖像質(zhì)量差。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.儀器：使用Philips EPIQ 5彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率12 MHz；調(diào)節(jié)儀器進入肌肉骨骼超聲模式

2.超聲檢查：患者取坐位，對雙側(cè)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、第1跖趾關(guān)節(jié)進行掃查，觀察有無關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)內(nèi)有無點狀強回聲、雙軌征、痛風石、骨質(zhì)破壞，以及發(fā)生骨質(zhì)破壞患者關(guān)節(jié)病變的血流信號。所有肌骨超聲檢查均由兩名高年資質(zhì)醫(yī)師在不知患者病情下完成。

3.實驗室檢查：常規(guī)檢測血清骨鈣素N端中段（OC-NMID）、1型膠原蛋白交聯(lián)羧基末端肽（CTX）、DKK1及RANKL水平。

三、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

一、各組一般資料比較

各組性別、年齡、合并癥（高血壓病、糖尿病、高脂血癥）方面比較差異均無統(tǒng)計學意義，痛風石組患者病程和血尿酸水平均大于聚集體組，且聚集體組大于無聚集體組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 各組一般資料比較

二、肌骨超聲表現(xiàn)

無聚集體組58例，超聲表現(xiàn)為未見點狀強回聲、雙軌征、聚集體痛風石或骨質(zhì)破壞；聚集體組68例，超聲表現(xiàn)為關(guān)節(jié)內(nèi)見點狀強回聲、雙軌征，無痛風石和骨質(zhì)破壞；痛風石組54例，超聲表現(xiàn)為關(guān)節(jié)內(nèi)見痛風石或骨質(zhì)侵蝕。見圖1。

三、實驗室檢查結(jié)果

各組患者血清CTX和OC-N-MID水平比較差異均無統(tǒng)計學意義，DKK1和RANKL水平比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），痛風石組血清DKK1和RANKL水平均明顯高于聚集體組，聚集體組高于無聚集體組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001）。見表2。

表2 各組實驗室檢查指標比較（）

表2 各組實驗室檢查指標比較（）

DKK1：Wnt抑制因子Dickkopf1；RANKL：核因子κB受體激活蛋白配體；CTX：1型膠原蛋白交聯(lián)羧基末端肽；OC-N-MID：骨鈣素N端中段

CTX（ng/mL）0.38±0.05 0.42±0.08 0.46±0.11 0.216組別無聚集體組聚集體組痛風石組P值DKK1（ng/L）392.7±55.2 138.7±42.6 166.3±47.4＜0.001 RANKL（ng/L）0.13±0.07 0.37±0.12 0.86±0.35＜0.001 OC-N-MID（ng/mL）17.62±7.21 17.48±6.82 18.83±7.59 0.358

四、相關(guān)性分析

相關(guān)性分析顯示，痛風性關(guān)節(jié)炎患者血清DKK1、RANKL水平與病程和血尿酸水平均呈正相關(guān)，而血清CTX、OC-NMID水平與患者病程無明顯相關(guān)。見表3。

表3 痛風性關(guān)節(jié)炎患者實驗室檢查指標與病程和血尿酸水平的相關(guān)性分析

討 論

痛風性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期陽性率最高的病變是滑膜炎，可伴隨骨侵蝕、關(guān)節(jié)腔積液等非特征性改變，反復(fù)發(fā)作后尿酸鹽結(jié)晶沉積于軟骨表面、關(guān)節(jié)內(nèi)和周圍組織，超聲特征性地表現(xiàn)為雙軌征和痛風石。2015年由OMERACT超聲痛風組發(fā)布的關(guān)于痛風性關(guān)節(jié)炎超聲下病變的國際共識，最終明確4項基本病變：雙軌征、聚集體、痛風石及骨侵蝕。本研究通過觀察痛風性關(guān)節(jié)炎患者受累關(guān)節(jié)的超聲表現(xiàn)，比較不同超聲表現(xiàn)患者骨代謝指標的差異，發(fā)現(xiàn)痛風石組患者的骨代謝指標均高于無聚集體組和聚集體組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。此外，相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)痛風性關(guān)節(jié)炎患者病程越長，骨代謝指標越高，患者血尿酸水平與骨代謝指標濃度呈正相關(guān)。本研究結(jié)果表明，病程偏長、血尿酸水平升高的痛風性關(guān)節(jié)炎患者超聲檢出雙軌征、痛風石的陽性率更高，不同超聲表現(xiàn)患者血尿酸水平不同，且與骨代謝指標呈正相關(guān)，說明血尿酸水平和不同的超聲表現(xiàn)在一定程度上可反映患者受累關(guān)節(jié)骨質(zhì)損害的程度［6-7］。

本研究還發(fā)現(xiàn)痛風石組患者血清DKK1和RANKL水平均明顯高于聚集體組，而聚集體組高于無聚集體組（均P＜0.05）。表明DKK1和RANKL均與破骨細胞的形成、存活及其活性有密切聯(lián)系［8］。Pettit等［9］發(fā)現(xiàn)RANKL基因敲除的小鼠破骨細胞量明顯減少，發(fā)生骨質(zhì)硬化。因此，通過檢測血清骨代謝指標DKK1和RANKL水平改變可反映痛風關(guān)節(jié)炎患者骨質(zhì)破壞的動態(tài)變化，而不同超聲表現(xiàn)在一定程度上可反映骨質(zhì)破壞的動態(tài)變化。

綜上所述，肌骨超聲能有效評估痛風性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)受累情況，患者病程越長，血尿酸水平越高，骨質(zhì)破壞越嚴重；超聲表現(xiàn)結(jié)合病程在一定程度上能夠反映患者的骨質(zhì)代謝情況。本研究樣本量較小，今后需要更大樣本量前瞻性研究以證實本研究結(jié)果；另外，本研究未對患者體內(nèi)DKK1和RANKL綜合調(diào)控作用做進一步探究。