蘇增存 曹淑娟 張玲云

腕管綜合征是正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓而表現(xiàn)出的一組癥狀和體征，是周圍神經(jīng)卡壓中最常見的一種。正常情況下，腕管內(nèi)容量相對(duì)固定，任何原因引起腕管內(nèi)容量減小或壓力增加，均可引起正中神經(jīng)受壓，導(dǎo)致腕管綜合征的發(fā)生。永存正中動(dòng)脈和正中神經(jīng)分叉是腕管段兩種解剖變異，二者可單獨(dú)發(fā)生，也可共同存在，有研究［1］認(rèn)為這兩種解剖變異是導(dǎo)致腕管綜合征的潛在危險(xiǎn)因素，可直接導(dǎo)致腕管松解術(shù)中血管神經(jīng)受損或松解不完全。既往對(duì)這兩種解剖變異的研究［2］主要集中在尸體解剖或術(shù)中觀察，其中永存正中動(dòng)脈發(fā)生率為1.2%～15.8%，正中神經(jīng)分叉發(fā)生率為0.8%～2.8%。近年有學(xué)者［3-5］開始應(yīng)用MRI或超聲進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)MRI對(duì)永存正中動(dòng)脈的檢出率為6.2%～11.0%，超聲為2.4%～19.0%；MRI對(duì)正中神經(jīng)分叉的檢出率為2.7%～9.3%，超聲為2.0%～14.8%，表明不同研究手段之間或即便是同一研究手段，研究結(jié)果差別較大。因此，建立精準(zhǔn)高效的影像學(xué)檢查方法，在術(shù)前清晰、準(zhǔn)確顯示這兩種解剖變異，可以為腕管綜合征的診斷提供全面、直觀的信息。本研究應(yīng)用高頻超聲檢測(cè)健康成人腕管結(jié)構(gòu)，探討永存正中動(dòng)脈和正中神經(jīng)分叉兩種解剖變異的發(fā)生情況及其在腕管綜合征診斷中的臨床意義。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2018年5月至2019年9月在我院健康管理中心進(jìn)行體檢的500例健康成人，其中男253例，女247例，年齡18～88歲，平均（53.9±15.3）歲；手腕部均發(fā)育正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手腕部有肉眼可見的發(fā)育異常；②手腕部有外傷史或手術(shù)史。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

使用GE Logiq E 9彩色多普勒超聲診斷儀，ML 6-15探頭，頻率6～15 MHz；選擇肌骨超聲檢查條件。受檢者取坐位，前臂平放于檢查床上，掌心向上于中立位自然放松。首先對(duì)腕管結(jié)構(gòu)行橫斷面掃查，確定正中神經(jīng)位置后，探頭向前臂連續(xù)緩慢移動(dòng)至肘關(guān)節(jié)處，動(dòng)態(tài)觀察正中神經(jīng)有無分叉及有無伴行血管，分叉者觀察分叉位置并于豌豆骨水平測(cè)量正中神經(jīng)橫截面積，伴行血管時(shí)使用彩色多普勒、頻譜多普勒及探頭加壓等方法確認(rèn)動(dòng)、靜脈，記錄腕管段血管直徑、血管來源等情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、正中神經(jīng)分叉的超聲檢查情況

500例受檢者1000只手腕部中，共檢出正中神經(jīng)分叉34例（41處），檢出率4.1%，且均分為兩支；其中單側(cè)正中神經(jīng)分叉27例（右側(cè)12處，左側(cè)15處），雙側(cè)正中神經(jīng)分叉7例（14處）。34例正中神經(jīng)分叉者橈側(cè)支橫截面積均大于尺側(cè)支，橈側(cè)支、尺側(cè)支橫截面積分別為（0.075±0.015）cm2和（0.023±0.005）cm2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；27例單側(cè)正中神經(jīng)分叉者，分叉?zhèn)葍煞种M截面積之和為（0.098±0.019）cm2，健側(cè)同一位置橫截面積為（0.101±0.021）cm2，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、永存正中動(dòng)脈的超聲檢查情況

500例受檢者1000只手腕部中，共檢出永存正中動(dòng)脈15例（20處），檢出率2.0%；其中單側(cè)永存正中動(dòng)脈10例（右側(cè)4處，左側(cè)6處），雙側(cè)永存正中動(dòng)脈5例（10處）。永存正中動(dòng)脈直徑0.04～0.19 cm，平均（0.11±0.04）cm；其中9例（13處）伴有永存正中靜脈，檢出率1.3%，包括單側(cè)永存正中靜脈5例（右側(cè)2例，左側(cè)3例）和雙側(cè)永存正中靜脈4例。

三、正中神經(jīng)分叉和永存正中動(dòng)脈共存的超聲檢出情況

在34例正中神經(jīng)分叉和15例永存正中動(dòng)脈陽性者中，正中神經(jīng)分叉合并永存正中動(dòng)脈者均為13例（16處），見圖1，占比為39%、80%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.050，P=0.003）。腕管段正中神經(jīng)分叉、永存正中動(dòng)脈、永存正中靜脈等解剖變異在左、右側(cè)的分布比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討 論

腕管是位于掌根部的一個(gè)骨-纖維性管道，底部和兩側(cè)由腕骨組成，頂部為腕橫韌帶，其內(nèi)走行正中神經(jīng)和9條肌腱。正中神經(jīng)是腕管內(nèi)走行的唯一一條神經(jīng)結(jié)構(gòu)，大部分正常成人正中神經(jīng)在腕管近端及腕管內(nèi)呈一條索狀結(jié)構(gòu)，并在出腕管后分出數(shù)條分支；部分正常成人的正中神經(jīng)主干在腕管近端或腕管內(nèi)會(huì)出現(xiàn)分支，稱為正中神經(jīng)分叉。本研究應(yīng)用高頻超聲檢測(cè)500例健康成人腕管結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)分叉者34例（41處），檢出率4.1%，且正中神經(jīng)分叉的發(fā)生無性別及左右側(cè)差異，橈側(cè)支橫截面積均大于尺側(cè)支［（0.075±0.015）cm2vs.（0.023±0.005）cm2，P＜0.05］。Mitchell等［6］認(rèn)為正中神經(jīng)分叉的橈側(cè)支受壓會(huì)導(dǎo)致腕管綜合征的發(fā)生，但該研究并未測(cè)量?jī)煞种У臋M截面積。本研究推斷由于橈側(cè)支的橫截面積大于尺側(cè)支，使橈側(cè)支更易受壓，從而發(fā)生腕管綜合征。本研究27例單側(cè)正中神經(jīng)分叉者中，分叉?zhèn)葍煞种M截面積之和與健側(cè)同一位置橫截面積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明正中神經(jīng)分叉不會(huì)導(dǎo)致正中神經(jīng)橫截面積增大，亦不會(huì)占用腕管內(nèi)更多空間，也不會(huì)導(dǎo)致腕管綜合征的發(fā)生。盡管正中神經(jīng)分叉并非腕管綜合征致病的危險(xiǎn)因素，但是術(shù)前充分認(rèn)識(shí)該變異對(duì)正中神經(jīng)的充分松解具有重要意義。既往研究［7-8］報(bào)道多例腕管綜合征患者在行內(nèi)鏡或開放手術(shù)后仍有正中神經(jīng)受壓的癥狀，后于術(shù)中發(fā)現(xiàn)這是由于正中神經(jīng)分叉導(dǎo)致解壓不完全或手術(shù)入路選擇不當(dāng)引起的。因此術(shù)前明確有無正中神經(jīng)分叉有助于臨床醫(yī)師選擇合理的外科手術(shù)入路，避免神經(jīng)松解不完全。

永存正中動(dòng)脈為發(fā)育變異，在胚胎發(fā)育過程中的短時(shí)期內(nèi)，正中動(dòng)脈是前臂和手部的主要供血?jiǎng)用}，并伴隨正中神經(jīng)通過腕管至掌部。隨著胚胎的發(fā)育，絕大多數(shù)個(gè)體的正中動(dòng)脈血供區(qū)被橈、尺動(dòng)脈取代而逐漸退化。少數(shù)發(fā)育較粗伴隨正中神經(jīng)延伸入手掌而成為永存正中動(dòng)脈，分布于掌部近側(cè)或參與掌淺弓的構(gòu)成。本研究中，高頻超聲發(fā)現(xiàn)永存正中動(dòng)脈15例（20處），檢出率2.0%，永存正中動(dòng)脈的發(fā)生也無性別、左右側(cè)的差異；永存正中動(dòng)脈直徑0.04～0.19 cm，平均（0.11±0.04）cm，均不存在腕管綜合征的癥狀和體征。但當(dāng)永存正中動(dòng)脈發(fā)生一些病理改變使管腔擴(kuò)張時(shí)就可能導(dǎo)致腕管綜合征的發(fā)生。筆者［9］曾報(bào)道1例永存正中動(dòng)脈血栓導(dǎo)致急性腕管綜合征的病例，國外還有永存正中動(dòng)脈血栓［10］、血管瘤、管壁鈣化等導(dǎo)致腕管綜合征的病例報(bào)道，故永存正中動(dòng)脈是腕管綜合征發(fā)生的潛在危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)9例（13處）永存正中靜脈均伴隨永存正中動(dòng)脈出現(xiàn)，未發(fā)現(xiàn)單獨(dú)存在的永存正中靜脈。與永存正中動(dòng)脈情況相似，當(dāng)永存正中靜脈發(fā)生血栓等病理改變導(dǎo)致管腔擴(kuò)張時(shí)就有可能壓迫正中神經(jīng)，從而導(dǎo)致腕管綜合征的發(fā)生，故永存正中靜脈也是腕管綜合征發(fā)生的潛在危險(xiǎn)因素。由于永存正中靜脈比較細(xì)小、管壁較薄而容易壓閉管腔導(dǎo)致遺漏，故檢查時(shí)應(yīng)該涂抹足量的耦合劑，并將探頭輕放置于檢查部位，避免壓迫。臨床上行腕管松解術(shù)時(shí)為保持手術(shù)視野的清潔通常使用止血帶加壓使前臂血管處于空虛狀態(tài)，此時(shí)若存在永存正中動(dòng)、靜脈，容易受到忽視或誤傷，術(shù)后可能出現(xiàn)出血、血腫、纖維化等，導(dǎo)致腕管綜合征的復(fù)發(fā)。因此，術(shù)前明確是否存在永存正中動(dòng)、靜脈有助于避免醫(yī)源性損傷。

正中神經(jīng)分叉和永存正中動(dòng)脈均為腕管內(nèi)的解剖變異，本研究發(fā)現(xiàn)13例（16處）兩種變異共存的陽性志愿者，分別占正中神經(jīng)分叉陽性者的39%和永存正中動(dòng)脈陽性者的80%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.050，P=0.003），說明兩種變異之間或許存在某種關(guān)聯(lián)，尚有待于從胚胎學(xué)或基因?qū)W的角度進(jìn)一步探討。本研究的不足：①未納入腕管綜合征病例，故未能明確不同變異與臨床癥狀之間的關(guān)系；②本研究結(jié)果缺乏其他影像學(xué)檢查的證實(shí)，后續(xù)將進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，高頻超聲可以清晰顯示正常成人腕管段正中血管神經(jīng)束的解剖變異，有助于臨床醫(yī)師準(zhǔn)確診斷腕管綜合征，選擇合理的術(shù)式及手術(shù)入路，避免損傷神經(jīng)、血管及解壓不完全等情況發(fā)生，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。