王輝，張真真，孫玉梅，李偉，張文慧

(1.首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院 護(hù)理部，北京 101500；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科，重慶 400016；3.北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院 內(nèi)科教研室，北京 100191；4.北京大學(xué)第一醫(yī)院 全科醫(yī)學(xué)科，北京 100034；5.北京大學(xué)第三醫(yī)院 內(nèi)分泌科，北京 100191)

糖尿病患者良好的自我管理行為是有效控制病情，預(yù)防各種并發(fā)癥和提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵[1-2]。因此，糖尿病患者相關(guān)的自我管理行為受到普遍關(guān)注，臨床開展了大量的干預(yù)性研究，也取得了一定的成效[1-3]。但筆者發(fā)現(xiàn)，所在醫(yī)院的大部分糖尿病患者依然不能很好地進(jìn)行自我管理，考慮可能與郊區(qū)患者的自我管理行為普遍偏低有關(guān)[4]。以往糖尿病患者相關(guān)自我管理行為的研究多為量性研究，難以對(duì)患者自我管理行為背后的內(nèi)在邏輯及深層次原因進(jìn)行深入挖掘，且研究對(duì)象多以老年人為主，對(duì)中青年患者關(guān)注不多。為此，本研究對(duì)北京市郊區(qū)醫(yī)院中年2型糖尿病患者的自我管理行為及其可能的影響因素進(jìn)行分析和探討，以期為制訂更有針對(duì)性的干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用方便抽樣法選取2015年5月至2016年6月北京市某郊區(qū)醫(yī)院收治的93例中年2型糖尿病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡40～60周歲；(2)小學(xué)以上文化程度；(3)確診2型糖尿病(符合1999年WHO制訂的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn))半年以上；(4)對(duì)研究知情同意，自愿同意參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤或嚴(yán)重心、肺、腎疾病患者；(2)存在聽力、閱讀、語(yǔ)言表達(dá)或書寫障礙者；(3)孕婦或哺乳期婦女。本研究擬分析影響因素9個(gè)，按回歸分析納入自變量數(shù)的5～10倍確定樣本量為90例，實(shí)際納入97例，有效數(shù)據(jù)93例。93例患者的年齡為(51.54±4.83)歲；男50例(53.8%)，女43例(46.2%)；受教育年限為(10.16±2.68)年；小學(xué)10例(10.8%)，初中39例(41.9%)，高中及以上44例(47.3%)；全部為已婚(含喪偶1例)；家庭人均月收入1000元以內(nèi)者7例(7.5%)，1000～2999元者29例(31.2%)，3000～4999元者18例(19.4%)，5000元以上者39例(41.9%)； 病程0.75～23年，平均(7.73±5.29)年；近期糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)為5.6%～16.2%，平均(9.17±2.19)%；目前治療方法中單純采用口服藥治療者32例(34.4%)，單純采用胰島素者12例(12.9%)，口服藥聯(lián)合胰島素治療者48例(51.6%)，未做任何治療者1例(1.1%)。

1.2 方法 本研究采用解釋性序列設(shè)計(jì)的混合研究法。首先對(duì)研究對(duì)象的自我管理行為及可能的影響因素進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查；然后根據(jù)調(diào)查結(jié)果，選擇部分自我管理行為較差的患者進(jìn)行深入訪談。

1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查

1.2.1.1 調(diào)查工具 (1)患者的一般資料，包括年齡、性別、受教育年限、文化程度、婚姻狀態(tài)、家庭人均月收入、病程、HbA1c、主要治療方法等。(2)糖尿病自我管理行為，采用糖尿病自我管理行為量表(the summary of diabetes self-care activities measure，SDSCA)進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表由Toobert等于2000年編制，后由孫勝男等[5]引入國(guó)內(nèi)，具有較好的信度和效度。量表包括飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、血糖監(jiān)測(cè)、用藥管理、足部護(hù)理與吸煙等6個(gè)維度共13個(gè)條目，其中12個(gè)條目為正向題，1個(gè)條目為反向題，調(diào)查患者在過(guò)去7 d內(nèi)執(zhí)行自我管理的情況。除吸煙維度調(diào)查患者有無(wú)吸煙與每日吸煙支數(shù)外，其余維度均按0～7分8級(jí)計(jì)分，得分越高表明自我管理行為越好。為了便于比較，各維度得分轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)分=維度總分/條目數(shù)，標(biāo)準(zhǔn)分<3分為“較差”，3～5分為“中等”，>5分為“良好”。該量表各維度的Cronbach’s α系數(shù)為0.62～0.92。

1.2.2 深度訪談

1.2.2.1 資料收集 根據(jù)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果，選擇自我管理行為不佳(維度標(biāo)準(zhǔn)分<3分)且愿意溝通的患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談。訪談提綱：(1)您對(duì)自己的糖尿病是如何進(jìn)行自我管理的？為什么？(2)在自我管理過(guò)程中遇到的困難或疑惑有哪些？訪談?wù)邊⒓舆^(guò)質(zhì)性研究培訓(xùn)，并有深度訪談的經(jīng)驗(yàn)。經(jīng)受訪者同意后預(yù)約訪談時(shí)間和地點(diǎn)，訪談前簽署訪談的知情同意書。訪談時(shí)鼓勵(lì)受訪者說(shuō)出自己在控制糖尿病方面的想法和感受，同時(shí)做好記錄和錄音。每位受訪者的訪談時(shí)間為30～40 min。訪談人數(shù)以信息“飽和”為標(biāo)準(zhǔn)，即訪談中獲得的信息開始出現(xiàn)重復(fù)，不再有新的、重要的主題出現(xiàn)，本研究共訪談了14例患者，一般情況見表1。

表1 受訪者的一般情況(N=14)

1.2.2.2 資料分析 訪談資料采用Colaizzi現(xiàn)象學(xué)資料7步分析法[6]，反復(fù)閱讀資料，聽錄音，回憶觀察情形，對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的有意義的觀點(diǎn)進(jìn)行提取和編碼，將編碼后的觀點(diǎn)進(jìn)行匯集，將相似的觀點(diǎn)進(jìn)行凝練，提出相應(yīng)的主題概念，出現(xiàn)疑問(wèn)或者內(nèi)容不深入的觀點(diǎn)，向研究對(duì)象回訪求證，直至前后一致，最終歸納成本研究的主題要素。

2 結(jié)果

2.1 問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果 93例2型糖尿病患者自我管理行為得分為0～6.55分，平均(3.56±1.33)分，其中良好者6例(6.5%)，中等者56例(60.2%)，差者31例(33.3%)，各維度得分由高到低為用藥管理(5.59±2.34)分、運(yùn)動(dòng)管理(4.22±2.92)分、飲食管理(3.84±2.13)分、足部管理(1.53±2.07)分、血糖監(jiān)測(cè)(0.86±1.25)分。將患者的年齡、性別(男=1，女=2)、受教育年限、文化程度、家庭人均月收入、病程、HbA1c、治療方法(胰島素治療=1，非胰島素治療=0)分別與自我管理行為得分進(jìn)行Spearman直線相關(guān)分析，結(jié)果顯示，患者的年齡、家庭人均月收入、病程、HbA1c、治療方法與自我管理各維度得分有關(guān)(均P<0.05)，詳見表2。

表2 患者的一般資料與自我管理行為各維度得分的直線相關(guān)分析(r)

以單因素分析有意義的患者年齡、家庭人均月收入、病程、HbA1c、治療方法為自變量，以自我管理行為各維度得分為因變量進(jìn)行多元逐步回歸分析。結(jié)果顯示，患者的年齡與HbA1c進(jìn)入用藥管理的回歸方程(F=6.417，R=0.378，△R2=0.143)，治療方法進(jìn)入飲食管理的回歸方程(F=6.400，R=0.274，△R2=0.075)，HbA1c進(jìn)入足部護(hù)理的回歸方程(F=5.303，R=0.252，△R2=0.064)，家庭人均月收入進(jìn)入血糖監(jiān)測(cè)的回歸方程(F=6.290，R=0.256，△R2=0.065)，詳見表3。

表3 2型糖尿病患者自我管理行為與相關(guān)因素的多元逐步回歸分析

2.2 深度訪談結(jié)果

2.2.1 缺乏糖尿病相關(guān)的知識(shí)或存在認(rèn)識(shí)誤區(qū) 部分受訪者存在糖尿病防護(hù)知識(shí)的缺乏，甚至存在錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)。多位受訪者表示不知道需要監(jiān)測(cè)餐后血糖。P2：“不清楚(測(cè)量)餐后血糖的重要?！庇惺茉L者則存在錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。P6：“愛喝粥，早晨不吃飯……吃早飯不是血糖更高了嗎？”P10：“穿什么鞋不重要吧，要是有不舒服我能感覺出來(lái)?！庇行┦茉L者更容易聽信周圍人的說(shuō)法。P9：“我控制飲食，但平時(shí)嗑瓜子，聽人說(shuō)倭瓜子降血糖?！盤13：“聽鄰居說(shuō)藥有不良反應(yīng)，總吃不好，我就自己將藥從每天3頓改為2頓或1頓了?！?/p>

2.2.2 對(duì)疾病自我管理不重視 很多受訪者不重視對(duì)疾病的自我管理，尤其是對(duì)血糖監(jiān)測(cè)及足部護(hù)理的重視程度不夠。P1:“(血糖)沒(méi)測(cè)，感覺沒(méi)什么事就不測(cè)，感覺惡心不舒服就連著測(cè)2天。”P2：“沒(méi)檢查過(guò)腳和鞋……總之就是沒(méi)太重視。”多數(shù)受訪者表示嫌麻煩、沒(méi)時(shí)間。P9：“知道要測(cè)餐后血糖，但是沒(méi)測(cè)，時(shí)間不允許，說(shuō)實(shí)話就是沒(méi)重視?！盤8：“不愛測(cè)(血糖)，太麻煩了，吃點(diǎn)藥得了，高點(diǎn)低點(diǎn)都沒(méi)事，沒(méi)太重視?！?/p>

2.2.3 執(zhí)行困難 有受訪者表示知道自我管理怎么做，但做不到。P5：“飲食控制得不太好，吃少了會(huì)餓?！?P13：“愛吃栗子等零食，你說(shuō)家里天天擺著栗子、花生、蘋果啥的，根本控制不住?！币灿惺茉L者表示自我管理行為受身體的限制。P2：“吃菜吃水果少，偶爾吃1個(gè)蘋果，牙不好都掉沒(méi)了，經(jīng)常犯低血糖。”P3：“從沒(méi)刻意鍛煉過(guò)，腿腫，眼睛也不好，走不動(dòng)。”

2.2.4 經(jīng)濟(jì)條件制約 有受訪者表示因經(jīng)濟(jì)原因而影響血糖監(jiān)測(cè)。P5：“每月去社區(qū)慢病科免費(fèi)測(cè)1次，自己沒(méi)買血糖儀，不方便?！?P3：“家里沒(méi)有血糖儀，一年都沒(méi)測(cè)了，幾乎沒(méi)測(cè)……家庭條件不好，試紙?zhí)F。”

3 討論

3.1 郊區(qū)中年2型糖尿病患者自我管理能力有待提高 本研究中，93例2型糖尿病患者的糖尿病自我管理行為得分處于中等偏下水平，其中用藥管理得分最高，而足部管理和血糖監(jiān)測(cè)得分較低。這與多數(shù)研究[7-8]的結(jié)果類似。用藥管理得分與多數(shù)城市患者得分相近，處于良好水平，可能與患者“看病吃藥”的傳統(tǒng)觀念以及用藥后效果立竿見影等有關(guān)[9]。盡管如此，依然有患者的用藥管理得分較低。飲食與運(yùn)動(dòng)管理的得分與城市患者的研究結(jié)果[9]接近，均處于中等水平，尚有進(jìn)一步提升的空間。足部管理及血糖監(jiān)測(cè)得分均明顯低于城市患者[9]，處于極低水平，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予特別關(guān)注。

3.2 多方面全方位提升郊區(qū)中年2型糖尿病患者的自我管理行為

3.2.1 探索針對(duì)性的精準(zhǔn)化健康教育策略 目前，糖尿病的宣傳教育已經(jīng)得到普遍重視，不論是醫(yī)院還是社會(huì)媒體都在積極進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的宣傳和指導(dǎo)。然而，本研究結(jié)果顯示，中年2型糖尿病患者依然缺乏疾病及治療的相關(guān)知識(shí)或存在認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)。提示醫(yī)護(hù)人員的健康宣教未能達(dá)到預(yù)期效果，健康指導(dǎo)的力度和策略有待提高。本研究中，67.7%的患者為城鎮(zhèn)居民，但初中及以下文化程度者占52.7%，工人和農(nóng)民占65.6%。一方面，其自我管理意識(shí)及對(duì)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)能力可能存在不足；另一方面，也需要醫(yī)護(hù)人員探索適合郊區(qū)及農(nóng)村居民的、更加科學(xué)有效的健康教育策略。本研究顯示，郊區(qū)2型糖尿病患者更愿意聽信親戚朋友、周圍鄰居的說(shuō)法。而同伴教育對(duì)控制糖尿病的發(fā)生發(fā)展至關(guān)重要[10]。因此，充分發(fā)揮社區(qū)健康管理的優(yōu)勢(shì)，構(gòu)建良好的健康教育氛圍，可能是提高遠(yuǎn)郊區(qū)縣居民健康管理意識(shí)和能力的有效途徑。

3.2.2 提高患者對(duì)自我管理行為的重視程度 糖尿病作為一種慢性疾病，不良的生活習(xí)慣等不會(huì)立即顯現(xiàn)出相應(yīng)的癥狀或危害，患者容易產(chǎn)生僥幸心理，進(jìn)而影響其自我管理行為。高俊香等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)糖尿病慢性并發(fā)癥危害的直接或間接體驗(yàn)可極大促進(jìn)患者的自我管理行為。因此，可組織患友聯(lián)誼會(huì)等活動(dòng)，通過(guò)患者間的經(jīng)驗(yàn)介紹或現(xiàn)身說(shuō)法，促進(jìn)患者對(duì)糖尿病自我管理的重視，以改善其自我管理行為。

3.2.3 提高患者自我管理的信心 本研究顯示，部分患者雖然知道應(yīng)改變不良習(xí)慣，但卻無(wú)法做到。每個(gè)人的行為方式是長(zhǎng)期重復(fù)并自動(dòng)固定下來(lái)的活動(dòng)模式，很難短時(shí)間內(nèi)改變[12-13]。信息是行為改變必要而非充分條件，動(dòng)機(jī)是個(gè)體采取和維持健康行為的決定因素，行為技巧是實(shí)施健康行為的必要條件[12]。因此，在提供信息支持的基礎(chǔ)上，還需通過(guò)各種方式來(lái)增強(qiáng)其行為改變的動(dòng)機(jī)和行為技巧[12-13]。研究[1]表明，自我效能感對(duì)患者的自我管理行為具有重要影響。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的不同情況給予科學(xué)有效的個(gè)性化指導(dǎo)，指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)地調(diào)整自己的生活方式，提升其自我管理的信心。中年人多數(shù)需要承擔(dān)各種在外工作任務(wù)，保證其在外工作期間也能有效進(jìn)行糖尿病的自我管理具有重要意義。因此，經(jīng)濟(jì)便捷的技術(shù)和設(shè)備的研發(fā)與推廣使用也是實(shí)現(xiàn)糖尿病患者自我管理的重要途徑。

3.2.4 構(gòu)建良好的社會(huì)支持系統(tǒng) 家庭支持作為最重要的社會(huì)支持來(lái)源，在2型糖尿病患者自我管理中發(fā)揮著重要的作用，可有效提高患者的依從性[14-15]。因此，對(duì)2型糖尿病患者的自我管理行為干預(yù)應(yīng)將家人納入其中，以發(fā)揮其支持、鼓勵(lì)和監(jiān)督的作用。本研究顯示，家庭收入與血糖監(jiān)測(cè)呈正相關(guān)，家庭收入越高，其自我管理水平越高。本次訪談結(jié)果顯示，個(gè)別患者因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因而無(wú)法維持治療、進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)和定期復(fù)查。建議加大對(duì)參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)患者門診診療的補(bǔ)償機(jī)制，并將疾病預(yù)防、健康教育與慢性疾病控制結(jié)合起來(lái)，以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者的治療依從性[16]。

4 小結(jié)

本研究采用解釋性序列設(shè)計(jì)的混合研究對(duì)郊區(qū)中年2型糖尿病患者的自我管理行為及其影響因素進(jìn)行了深入的分析和探討。建議應(yīng)從醫(yī)院、社區(qū)以及衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)等多元化的角度，包括?？谱o(hù)士培養(yǎng)、延續(xù)性護(hù)理、社區(qū)健康教育及政策保障等多個(gè)層面深入探討加強(qiáng)郊區(qū)和農(nóng)村地區(qū)2型糖尿病患者健康管理的有效途徑，提升其自我管理的能力，改善疾病的預(yù)后，提高其生活質(zhì)量。