李金虎，胡世蓮，朱燕蓉，黃勇，吳梅

[中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)，a中醫(yī)科，b老年醫(yī)學(xué)科，合肥 230001]

頸椎病是指頸段脊柱退變及其病變累及周圍肌肉、韌帶、神經(jīng)、血管、脊髓等組織結(jié)構(gòu)而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀、體征的疾病。臨床分型較多，神經(jīng)根型頸椎病(CSR)是最常見的一種[1]，約占頸椎病的50%～60%[2],發(fā)病率居各型頸椎病的首位[3]。主要臨床表現(xiàn)為頸肩部疼痛，單側(cè)上肢及手指放射性疼痛、麻木[4]，或伴有無力。好發(fā)于長期姿勢不良、經(jīng)常低頭伏案勞作、或頸部外傷的患者。當(dāng)前，隨著生活環(huán)境和學(xué)習(xí)、工作方式的改變，發(fā)病率逐年上升[5]，并呈現(xiàn)出低齡化的趨勢[6]，影像學(xué)改變常見于無癥狀的成年人[7]。治療方式有手術(shù)和非手術(shù)兩大類[8]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以手術(shù)治療為主，雖療效顯著，但對患者的選擇性較高，且存在不良反應(yīng)多、風(fēng)險(xiǎn)大、頸椎穩(wěn)定性差，醫(yī)療費(fèi)用高等局限性[9]；推拿、針刺及紅外線屬物理保守療法，具有無創(chuàng)傷、副作用小，操作簡便，實(shí)用性強(qiáng)，安全性高，成本低廉等優(yōu)勢，患者普遍樂于接受。為研究傳統(tǒng)中醫(yī)方法及現(xiàn)代人工物理因子綜合康復(fù)治療神經(jīng)根型頸椎病患者的臨床途徑，提高療效，本研究通過納入60例氣滯血瘀型神經(jīng)根型頸椎病為研究對象，分析評價(jià)推拿聯(lián)合針刺、紅外線治療的臨床效果，旨在為探討其應(yīng)用推廣提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月至2020年5月中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)中醫(yī)科收治的氣滯血瘀型神經(jīng)根型頸椎病患者60例，根據(jù)治療方式的不同分為治療組和對照組各30例。治療組男13例，女17例，年齡(46.3±2.4)歲，病程(10.1±1.1)d；對照組男13例，女17例，年齡(46.3±1.6)歲，病程(10.0±1.1)d。兩組性別、年齡、病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《頸椎病診治與康復(fù)指南》[10]制定的神經(jīng)根型頸椎病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和1994年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[11]中頸椎病中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)擬定。①具有較典型的頸神經(jīng)根受刺激或壓迫癥狀(頸肩部疼痛、上肢及手指放射性痛麻)；②壓頸試驗(yàn)或臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性；③影像學(xué)X線檢查所見與臨床癥狀、體征相符；④中醫(yī)辨證(氣滯血瘀型)可見頸肩部、上肢刺痛，痛處固定，伴有肢體麻木；舌質(zhì)暗，苔薄白，或有瘀點(diǎn)或瘀斑，脈弦或弦澀。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡24～73歲；③適宜接受推拿、針刺及紅外線治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未明確診斷者；②非氣滯血瘀型神經(jīng)根型頸椎病者；③不適宜接受推拿、針刺及紅外線治療者。

1.4 治療方法

1.4.1 推拿治療 (1)體位：患者取坐位。(2)取穴：同針刺治療。(3)操作：①一指禪推患者頸項(xiàng)部三線(頸項(xiàng)部兩側(cè)風(fēng)池至肩井和正中部位風(fēng)府至大椎)；②患側(cè)頸項(xiàng)、肩背及上肢；③按揉并點(diǎn)壓所取諸穴(同針刺治療)；④雙手拇指頂住患者枕骨后方，兩前臂用力向下壓住患者兩肩，持續(xù)緩慢相對用力拔伸頸部3次；⑤拿捏頸部兩側(cè)及患肢至前臂；⑥捻、拔患指；⑦搓抖患肢；⑧擦患側(cè)頸項(xiàng)及肩背部至透熱為度。(4)隨癥加減 若患者有頸椎棘突偏外，在完成以上手法后，可使用定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法搖扳頸部，手法成功的標(biāo)志以醫(yī)者施術(shù)時(shí)拇指觸及的偏歪棘突有滑動(dòng)感為度，而不刻意追求操作時(shí)是否發(fā)出彈響聲。

1.4.2 針刺、紅外線治療 (1)體位：患者取坐位或側(cè)臥位(患側(cè)在上)。(2)取穴：①主穴。取兩側(cè)風(fēng)池、頸椎夾脊穴(C3—C6)、天柱。② 配穴。肩背痛取患側(cè)肩井、天宗、臑會、肩貞；上肢放射痛麻 取患側(cè)肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、后溪。(3)針具：使用一次性無菌針灸鋼針(規(guī)格：0.30 mm×50 mm)。(4)操作：醫(yī)者對選取穴位逐一常規(guī)消毒后，單手持針法進(jìn)針，并提插捻轉(zhuǎn)至針感向頸肩、前臂、手指傳導(dǎo)，刺激強(qiáng)度以患者耐受為度，得氣后行平補(bǔ)平瀉法，留針40 min[12]，每5分鐘行針1次。留針期間頸部及患肢針刺部位配合紅外線照射，治療前先預(yù)熱5 min，照射頭與治療部位皮膚之間距離為20～30 cm，溫度以患者感覺舒適為度，避免燙傷。取針后用無菌干棉簽按壓針孔1～3 min。觀察組予推拿聯(lián)合針刺、紅外線治療，推拿治療每次20 min,針刺及紅外線治療每次40 min。對照組僅予觀察組中的針刺、紅外線治療。兩組患者均隔日治療1次，3次為一個(gè)療程。比較治療前及治療一個(gè)療程后的各項(xiàng)觀察指標(biāo)評分變化。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 疼痛強(qiáng)度 采用視覺模擬評分(VAS)對患者治療前后疼痛強(qiáng)度進(jìn)行評定[13]。VAS分值為0～10分，兩端“0”分和“10”分代表無痛和劇痛，評分分值越高說明疼痛強(qiáng)度越劇烈。

1.5.2 上肢運(yùn)動(dòng)及感覺功能 使用日本骨科學(xué)會(JOA)頸椎評分評定,評分分值越低表明上肢運(yùn)動(dòng)及感覺功能障礙越明顯。

1.5.3 生活質(zhì)量和癥狀、體征 采用田中靖久頸椎病癥狀量表20分法，評價(jià)項(xiàng)目包括臨床癥狀、體征、工作能力及手功能。每項(xiàng)評分越低，表示病情越重。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS評分比較 治療組治療前后評分比較，t=35.565，P<0.001；對照組治療前后評分比較，t=24.189，P<0.001；治療后兩組患者的疼痛程度均較治療前明顯緩解。治療前兩組VAS評分比較，Pearsonχ2=46.923，P<0.001，治療組患者疼痛強(qiáng)度大于對照組；治療后兩組 VAS 評分比較，Pearsonχ2=3.068，P=0.800，說明治療組對患者疼痛程度的緩解優(yōu)于對照組。見表1。

表1 兩組治療前后VAS評分比較分)

2.2 兩組患者上肢運(yùn)動(dòng)及感覺功能頸椎 JOA 評分比較 治療組治療前后評分比較，t=12.836，P<0.001；對照組治療前后評分比較，t=27.028，P<0.001；治療后兩組患者的上肢功能障礙均較治療前明顯改善。治療前兩組JOA評分，Pearsonχ2=22.857，P<0.001，治療組患者上肢功能障礙大于對照組；治療后兩組JOA評分比較，Pearsonχ2=2.222，P=0.329，治療組對改善患者上肢功能障礙優(yōu)于對照組。見表2。

表2 兩組治療前后日本骨科學(xué)會(JOA)頸椎評分比較分)

2.3 兩組患者田中靖久頸椎病癥狀量表評分比較 治療組治療前后總分評分比較，t=25.609，P<0.001；對照組治療前后總分評分比較，t=23.286，P<0.001；治療后兩組患者的生活質(zhì)量和癥狀、體征均較治療前明顯改善。治療前兩組總分評分比較，Pearsonχ2=70.252，P=0.172；治療后兩組總分評分比較，Pearsonχ2=37.338，P=0.040，說明治療組改善患者生活質(zhì)量和癥狀、體征優(yōu)于對照組。見表3。

表3 兩組治療前后田中靖久頸椎病癥狀量表評分比較分)

3 討論

CSR是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的疾病診斷名稱，中醫(yī)古籍文獻(xiàn)無此對應(yīng)記載，根據(jù)其病位及證候可歸屬于“項(xiàng)痹”范疇，相應(yīng)描述散見于“痹癥”“頸項(xiàng)強(qiáng)痛”“項(xiàng)筋急”“頸肩痛”等篇目中。如《醫(yī)林改錯(cuò)》云：“凡肩痛、臂痛、腰痛，或周身酸痛，總名曰痹癥”?！栋Y因脈治·痹證論》曰：“痹者，閉也，經(jīng)絡(luò)閉塞，麻木不仁，或攻注作痛，或凝結(jié)關(guān)節(jié)，或重著難移，手足偏廢，故名曰痹”。《證治匯補(bǔ)》指出：“榮血虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用。不用不仁即麻木之類歟”?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》亦言：“麻木者，即痹癥中之不仁也”。

氣滯血瘀型神經(jīng)根型頸椎病臨床表現(xiàn)是頸肩部疼痛，上肢及手指刺痛、麻木，頸部活動(dòng)功能受限，頸項(xiàng)部肌群張力異常升高，腱反射改變[14-15]。其中疼痛是最主要的癥狀，與活動(dòng)受限、肌張力異常升高相互作用，互為因果，形成惡性病理循環(huán)。目前，針對氣滯血瘀型神經(jīng)根型頸椎病的病因及發(fā)病機(jī)制，保守治療以促進(jìn)頸部生物力學(xué)平衡，消除和減輕疼痛不適癥狀[16]，阻斷惡性病理循環(huán)為目的。

神經(jīng)根型頸椎病引發(fā)的疼痛系神經(jīng)損傷所致神經(jīng)病理疼痛[17]，屬中醫(yī)學(xué)“痛證”范疇，推拿手法治療疼痛在中醫(yī)文獻(xiàn)早有記載并具有獨(dú)特的優(yōu)勢。正如《醫(yī)宗金鑒·正骨心法》所言：“若跌打損傷，傷聚凝結(jié)，身必俯臥，若欲仰俯、側(cè)臥皆不能也，疼痛難忍，腰筋僵痛。宜手法。”推拿施術(shù)時(shí)，具有不同特點(diǎn)的手法連續(xù)作用于病變區(qū)域皮部、腧穴及經(jīng)絡(luò)，所形成的良性刺激能使治療區(qū)域組織產(chǎn)生生物物理和生物化學(xué)變化，促使毛細(xì)血管擴(kuò)張，加快靜脈血和淋巴液回流，增強(qiáng)局部皮膚肌肉的營養(yǎng)供應(yīng)；調(diào)整神經(jīng)系統(tǒng)興奮和抑制的相對平衡，干預(yù)傷害性刺激在脊髓中的痛覺傳導(dǎo)，延長痛敏反應(yīng)時(shí)間，抑制疼痛；松解組織粘連，緩解受累頸脊神經(jīng)分布區(qū)域肌肉疲勞和痙攣；糾正小關(guān)節(jié)紊亂，改變突出物的位置，調(diào)整神經(jīng)根與周圍組織的關(guān)系，解除或減輕神經(jīng)卡壓、嵌頓；促進(jìn)局部炎性物質(zhì)吸收，改善病變組織水腫、缺氧狀態(tài)；恢復(fù)頸部生物力學(xué)平衡，提高頸椎的穩(wěn)定性。推拿操作時(shí)，、一指禪推、按、揉、點(diǎn)、壓、推、拿、捏、捻、搓、抖、擦等舒筋活血手法應(yīng)做到持久、有力、均勻、柔和、滲透；彈撥、拔伸、搖、扳等理筋整復(fù)手法應(yīng)做到穩(wěn)、準(zhǔn)、巧、快，切忌暴力施術(shù)。

針刺是中醫(yī)治療CRS有效方法，有研究顯示有效率可達(dá)90%[18]。針刺頸背部及患側(cè)上肢受累的經(jīng)脈、頸脊神經(jīng)分布區(qū)域的穴位，通過針刺感應(yīng)傳導(dǎo)，激發(fā)機(jī)體內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制，改善受累頸神經(jīng)根周圍的微循環(huán)，抑制炎性因子的釋放，促進(jìn)炎性物質(zhì)消退，減輕病變組織對神經(jīng)的刺激作用，降低神經(jīng)應(yīng)激，提高痛閾[19]，改善肌肉功能[20]。

紅外線照射治療時(shí),治療板在電功率作用下產(chǎn)生的多種元素并隨紅外線一道進(jìn)入機(jī)體后，與體內(nèi)相同元素產(chǎn)生諧振，能增加患者體內(nèi)腦啡呔的分泌；促進(jìn)微循環(huán)系統(tǒng)的加速修復(fù)；提高細(xì)胞內(nèi)各種酶的活性，增強(qiáng)機(jī)體的代謝能力和免疫功能[21]。針刺時(shí)配合紅外線照射，還可有效保持針刺治療時(shí)暴露部位肌膚的溫度，提高患者的舒適度，加強(qiáng)針感效應(yīng)，提高針刺療效。

綜上所述，推拿聯(lián)合針刺、紅外線治療氣滯血瘀型神經(jīng)根型頸椎病,對解除頸椎退變和積累性應(yīng)力損傷造成的局部病理狀態(tài)，阻斷其病理循環(huán)，可形成良好的協(xié)同作用機(jī)制，有效緩解臨床癥狀、體征，提高患者的生活質(zhì)量。