柴維，吳松，張新亞，張亞軍，張浩鵬，劉振，賈玉強(qiáng)

[1.安徽太和縣人民醫(yī)院肝膽外科，阜陽(yáng) 236600；2.中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)普外科]

隨著經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展以及人們物質(zhì)生活的改善，我國(guó)膽石癥的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢(shì)。我國(guó)老年人膽石癥的發(fā)病率高達(dá)30%[1]，其中以膽囊結(jié)石最為多見(jiàn)，膽囊結(jié)石患者常常會(huì)并發(fā)膽總管結(jié)石。由于老年患者各器官功能下降，機(jī)體免疫力下降，合并有多種慢性疾病疾病；導(dǎo)致老年膽管結(jié)石患者手術(shù)的耐受性差，使得手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，增加了感染率及病死率[2-3]。自丹麥學(xué)者Kehlet于1997年提出了快速通道外科的理念開(kāi)始，圍手術(shù)期管理策略新理念—加速康復(fù)外科(ERAS)策略已經(jīng)在越來(lái)越多的臨床學(xué)科中開(kāi)展[4]。近年來(lái)，ERAS相關(guān)路徑逐步運(yùn)用于肝膽外科手術(shù)，目前已有多篇Meta分析證實(shí)肝膽外科手術(shù)實(shí)施ERAS的安全性及有效性[5-6]。本研究分析了采用ERAS應(yīng)用于老年患者腹腔鏡膽管切開(kāi)取石術(shù)中的治療效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2016年7月至2018年6月于太和縣人民醫(yī)院膽胰外科住院手術(shù)治療的老年膽囊結(jié)石伴發(fā)膽總管結(jié)石患者86例病歷資料。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)術(shù)前分別經(jīng) B 超、電子計(jì)算機(jī)X射線斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)、磁共振胰膽管造影(MRCP)確診為膽囊結(jié)石伴發(fā)膽總管結(jié)石；(3)行腹腔鏡膽囊切除(LC)+LCBDE+留置T管術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)內(nèi)科保守治療；(2)急診手術(shù)者；(3)除LC+ LCBDE+留置T管術(shù)外的其他術(shù)式；(4)合并肝內(nèi)膽管結(jié)石；(5)膽管明顯狹窄畸形者；(6)術(shù)前合并急性胰腺炎或急性化膿性膽管炎；(7)結(jié)石無(wú)法取出或無(wú)法取盡者。

1.3 研究分組及指標(biāo)采集 將納入的86例病例按手術(shù)方式分為加速康復(fù)外科治療組(ERAS組，n=43)和對(duì)照組(n=43)。收集患者術(shù)前血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、B 超、CT、MRI、MRCP。比較兩組手術(shù)中的時(shí)間以及出血量，比較兩組術(shù)后1周日補(bǔ)液量、術(shù)后排氣時(shí)間、腹腔引流管拔出時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后1周生活質(zhì)量評(píng)分、住院時(shí)間、住院費(fèi)用以及術(shù)后膽汁漏、術(shù)后腹腔出血、T管脫落、結(jié)石殘余、結(jié)石復(fù)發(fā)、膽管狹窄、術(shù)后腹腔感染、術(shù)后消化不良、術(shù)后新增營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥發(fā)生情況，以及術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[白蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素水平]變化資料。

1.4 治療方法 兩組患者均采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)+經(jīng)膽總管切開(kāi)膽道鏡取石+T管引流，ERAS組采用加速康復(fù)外科處理方案，對(duì)照組采用傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理方法。

ERAS組在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后處理措施方面做出一系列優(yōu)化和調(diào)整，與《加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)及路徑管理指南(2018版)》[7]相似。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期策略

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 本研究納入了太和縣人民醫(yī)院膽胰外科行腹腔鏡膽囊切除術(shù)+經(jīng)膽總管切開(kāi)膽道鏡取石+T管引流的86例老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，年齡(73.4±6.1)歲;其中男50例，女36例。ERAS組和對(duì)照組患者術(shù)前一般人口學(xué)及相關(guān)基線資料，包括男性所占比例、年齡、膽總管直徑、ALT、總膽紅素、白蛋白、血紅蛋白、吸煙比例，及合并高血壓病、糖尿病、心血管疾病、腦血管疾病等情況，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者基線資料比較

2.2 兩組患者術(shù)中情況比較 ERAS組43例老年患者的手術(shù)時(shí)間為(110.5±9.9)min，與對(duì)照組43例老年患者的手術(shù)時(shí)間(107.9±12.4)min比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ERAS組43例老年患者手術(shù)中的出血量為(42.7±12.1)mL，少于對(duì)照組43例老年患者手術(shù)中的出血量(52.0±18.7)mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ERAS組43例老年患者在進(jìn)行LC+ LCBDE術(shù)中有1例轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)，對(duì)照組43例老年患者中有2例轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者術(shù)中情況比較

2.3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 ERAS組患者術(shù)后總輸液量明顯少于對(duì)照組，術(shù)后排氣時(shí)間及下床時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)后1周日常生活活動(dòng)能力評(píng)分明顯高于對(duì)照組；ERAS組患者住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，住院費(fèi)用明顯少于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 ERAS組患者術(shù)后惡心嘔吐、腹脹及疼痛的比例明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ERAS組老年患者術(shù)后膽汁漏、血淀粉酶升高、傷口感染、腹腔感染、肺部感染、譫妄及1月再入院比例與對(duì)照組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較(例)

2.5 兩組患者術(shù)后相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改變情況比較 ERAS組患者術(shù)后ALT下降幅度明顯大于對(duì)照組，白蛋白的下降幅度明顯小于對(duì)照組，兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ERAS組患者術(shù)后AST、總膽紅素及血紅蛋白的下降幅度與對(duì)照組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)術(shù)后下降幅度比較

3 討論

目前膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石的治療方法主要是手術(shù)治療，因此在圍手術(shù)期如何降低老年患者的創(chuàng)傷打擊以及術(shù)后并發(fā)癥至關(guān)重要。ERAS以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以減少手術(shù)患者的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)為目的，通過(guò)外科、麻醉及護(hù)理等多學(xué)科協(xié)作，對(duì)圍手術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間并促進(jìn)患者康復(fù)[7-8]。有研究顯示，ERAS相關(guān)路徑的實(shí)施，有助于提高患者圍手術(shù)期的安全性及滿意度，可減少30%的術(shù)后住院時(shí)間以及醫(yī)療支出，不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及再住院率。

本研究顯示ERAS組老年患者術(shù)中出血量少于對(duì)照組，但手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與劉進(jìn)衡等[9]研究結(jié)果相似；提示ERAS組通過(guò)加強(qiáng)圍手術(shù)期的管理有利于減少老年患者術(shù)中出血。按照圍手術(shù)期ERAS管理要求，術(shù)后早期進(jìn)食可促進(jìn)患者腸道功能恢復(fù)以及減少靜脈輸液[7]。本研究中ERAS組老年患者被要求及早下床活動(dòng)，ERAS組老年患者術(shù)后下床時(shí)間較對(duì)照組提前約9個(gè)小時(shí)，術(shù)后排氣時(shí)間較對(duì)照組早約5個(gè)小時(shí)；ERAS組老年患者術(shù)后嘔吐及腹脹癥狀比例明顯低于對(duì)照組；進(jìn)一步證明圍手術(shù)期施行ERAS有利于老年患者胃腸道功能的恢復(fù)。由于術(shù)后需要暫時(shí)禁食，需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)老年患者循環(huán)系統(tǒng)造成負(fù)擔(dān)，增加了患者的住院費(fèi)用；ERAS組老年患者術(shù)后總輸液量較對(duì)照組減少約2/3，減少了循環(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，降低了住院費(fèi)用。對(duì)于老年患者不但要提高手術(shù)的安全性，還要加快術(shù)后恢復(fù)以及提高患者的日常生活活動(dòng)能力；ERAS組老年患者術(shù)后1周日常生活活動(dòng)能力評(píng)分明顯高于對(duì)照組患者，提示ERAS有助于提高術(shù)后生活質(zhì)量，可能與ERAS組老年患者術(shù)后疼痛控制良好、早期可以下床活動(dòng)、胃腸道功能恢復(fù)更快及輸液更少有關(guān)。

術(shù)后疼痛、膽汁漏、血淀粉酶升高、消化不良、腹腔感染、傷口感染及肺部感染等都是老年LC及LCBDE常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥[10]。疼痛在老年患者中可產(chǎn)生明顯的應(yīng)激反應(yīng)，并影響老年患者的進(jìn)食、睡眠以及血壓血糖等基礎(chǔ)疾病的控制[11]。本研究給予ERAS組患者鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合非甾體類抗炎藥物的多模式鎮(zhèn)痛，由醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)患者及家屬正確使用鎮(zhèn)痛泵；結(jié)果顯示ERAS組老年患者術(shù)后疼痛、惡心嘔吐及腹脹的比例明顯低于對(duì)照組，考慮與圍手術(shù)期對(duì)疼痛及止吐藥物的良好管理以及術(shù)后早期下床活動(dòng)有關(guān)。ERAS組老年患者術(shù)后膽汁漏、血淀粉酶升高、腹腔感染、傷口感染及肺部感染的比例與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示圍手術(shù)期ERAS并不會(huì)增加術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。ERAS組老年患者術(shù)后ALT下降幅度大于對(duì)照組，而白蛋白的下降幅度小于對(duì)照組；提示老年患者圍手術(shù)期進(jìn)行ERAS有助于肝功能的恢復(fù)及營(yíng)養(yǎng)狀況的維護(hù)。老年患者的營(yíng)養(yǎng)狀況會(huì)影響T管竇道的形成，對(duì)于老年患者的術(shù)后恢復(fù)尤為重要。

在老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者中應(yīng)用LC聯(lián)合LCBDE術(shù)的圍手術(shù)期，通過(guò)外科醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士及家屬共同協(xié)作；實(shí)施ERAS可以減少術(shù)中出血，促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)及胃腸道功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥狀，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，提高患者的生活質(zhì)量，未增加相應(yīng)的并發(fā)癥。ERAS貫穿于住院前、手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后、出院后的完整治療過(guò)程，其核心是強(qiáng)調(diào)以服務(wù)患者為中心的診療理念。