朱勝伶，王傳池，何嘉莉，何 柳

（1. 廣東省中醫(yī)院 廣州 510120；2. 中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所 北京 100700）

糖尿病是一種多病因的代謝紊亂性疾病，以慢性高血糖為特征，由于胰島素分泌缺陷或其生物作用受損而引起碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂[1]。最新臨床流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明，我國18歲及以上人群糖尿病患病率達(dá)10.4%，同時(shí)肥胖及超重人群糖尿病患病率顯著增加[2-3]。體育鍛煉作為一種非藥物和經(jīng)濟(jì)有效的糖尿病防治手段，受到了人們的重視。研究表明，包括有氧運(yùn)動(dòng)和阻力運(yùn)動(dòng)在內(nèi)的體育活動(dòng)可以降低長期糖尿病發(fā)病率和死亡率，增加機(jī)體對胰島素的敏感性[4-5]。

作為中國流傳最廣的一種古老導(dǎo)引術(shù)，八段錦是歷代養(yǎng)生家和習(xí)練者共同創(chuàng)造的知識財(cái)富，具有祛病健身的作用。越來越多臨床研究提示，八段錦可有效控制糖尿病患者的空腹血糖（fasting plasma glucose,FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）以及血脂水平，并可調(diào)節(jié)患者的精神狀態(tài)，改善患者生活質(zhì)量[6-8]。然而，證實(shí)八段錦對糖尿病患者臨床價(jià)值的關(guān)鍵證據(jù)仍然不足，尤其是對糖脂代謝的干預(yù)效果尚不十分明確。為了有效開展醫(yī)學(xué)實(shí)踐，本研究對既往臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trials，RCTs）進(jìn)行系統(tǒng)回顧，評價(jià)八段錦治療糖尿病的療效。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本課題組查閱《中國中醫(yī)藥學(xué)主題詞表》及美國國立醫(yī)學(xué)圖書館（U.S. National Library of Medicine）MeSH 詞庫，以“八段錦”“氣功”“糖尿病”等為主題詞或關(guān)鍵詞，系統(tǒng)檢索中國知識基礎(chǔ)設(shè)施（China National Knowledge Infrastructure, CNKI）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)（WANFANG）；以“baduanjin”“qigong”“Diabetes Mellitus”等為檢索詞檢 索Cochrane Library、PubMed、Web of Science 數(shù) 據(jù)庫。各數(shù)據(jù)庫檢索時(shí)間均為該數(shù)據(jù)庫最早收錄時(shí)間到2019 年5 月5 日。以PubMed 為例，檢索式為：

((baduanjin[Title]) OR qigong[MeSH Terms] ) AND Diabetes Mellitus[MeSH Terms]。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究設(shè)計(jì)類型：RCTs，不受語種及發(fā)表限制，無論是否采用盲法。②研究對象：糖尿病患者，年齡、性別、種族、民族、地區(qū)不限。③干預(yù)措施：對照組給予健康教育、基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)及其他西醫(yī)常規(guī)治療；試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上加八段錦鍛煉。④結(jié)局指標(biāo)：主要為糖脂代謝指標(biāo)，包括FPG、餐后2 小時(shí)血糖（P2hPG）、HbA1c、血清總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglycerides，TG)、低密度脂蛋白（lowdensity lipoprotein，LDL）、高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）等。⑤基線數(shù)據(jù)完整，詳細(xì)描述觀察人數(shù)、病例來源、隨訪時(shí)間等指標(biāo)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)或雷同文獻(xiàn)，僅保留最先發(fā)表的一篇。②同一研究多次發(fā)表的文獻(xiàn)，僅保留樣本量最大、信息最全的一篇。③無法判斷療效差異是否由八段錦造成者。④無本研究關(guān)注的指標(biāo)者。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)和信息提取

納入分析的研究采用Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)工具進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)評估。偏倚風(fēng)險(xiǎn)的評估包括：隨機(jī)分配方法、方案隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果和其他偏倚來源等6個(gè)方面內(nèi)容。

1.4 信息提取

參考Cochrane 干預(yù)措施系統(tǒng)評價(jià)手冊推薦提取項(xiàng)目，設(shè)計(jì)文獻(xiàn)信息提取表進(jìn)行資料提取。提取的主要信息包括：研究的一般情況、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)、兩組患者基線情況（年齡、性別、糖尿病病程等）、干預(yù)措施、療程、評價(jià)指標(biāo)及干預(yù)結(jié)果等。

1.5 數(shù)據(jù)整理與分析

利用Excel 2000 對文獻(xiàn)信息提取表進(jìn)行整理，采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.0 軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)量資料采用均數(shù)差（MD）及其95%CI 表示。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性檢驗(yàn)用χ2檢驗(yàn)。若各納入研究間有臨床和統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性時(shí)（I2＜50%，P＞0.1），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；反之，則分析異質(zhì)性來源，對可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析。若2個(gè)研究之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性而無臨床異質(zhì)性或差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。如果兩組間異質(zhì)性過大或存在明顯臨床異質(zhì)性時(shí)，采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過文獻(xiàn)檢索共收集到440 項(xiàng)研究，最終納入16項(xiàng)符合條件的研究進(jìn)入Meta 分析。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究的一般特征

各納入研究的文獻(xiàn)特征見表1。所納入的16個(gè)臨床試驗(yàn)均在中國進(jìn)行，包括1185 例糖尿病患者，其中試驗(yàn)組（T）共591 例，對照組（C）共594 例。所有治療組的患者均采用西醫(yī)常規(guī)聯(lián)合八段錦鍛煉方法（僅有一篇文獻(xiàn)[9]未明確患者是否使用西醫(yī)常規(guī)治療），所有對照組主要采用西醫(yī)常規(guī)療法、基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)、健康教育等。療程1.5 ～6 個(gè)月。在報(bào)告中，所有研究均指出進(jìn)行了基線比較且相似度良好。

2.3 納入研究質(zhì)量評價(jià)

隨機(jī)分配方法：納入的16 個(gè)研究均提及“隨機(jī)分組”，其中有9 個(gè)研究[9-10,13-14,16-17,19-21]采用隨機(jī)數(shù)字表法或計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字進(jìn)行隨機(jī)分組。分配方案隱藏中僅有2 個(gè)研究[13,21]采用了完善的分配方案隱藏方法（分別使用中心隨機(jī)和密閉、不透光的信封）。盲法：所有研究均未提及是否使用盲法。結(jié)果數(shù)據(jù)完整性：有5個(gè)研究[9,14,17,21,24]報(bào)道了脫離例數(shù)，但無法判斷脫落數(shù)據(jù)是否影響結(jié)果分析，其余11個(gè)研究結(jié)果數(shù)據(jù)完整。選擇性報(bào)告研究結(jié)果：有1 個(gè)研究[13]未報(bào)道血脂結(jié)果，1個(gè)研究[21]未報(bào)道次要結(jié)局指標(biāo)，另外14個(gè)研究不存在選擇性報(bào)告情況。其他偏倚來源：有3 個(gè)研究[9,13,21]無其他偏倚來源，其余13 個(gè)研究難以判斷是否存在重要偏倚。納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)情況見2、圖3。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 FPG

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

共有13 項(xiàng)研究[9-16,19-20,22-24]報(bào)告了兩組糖尿病患者的FPG 檢測結(jié)果，包括試驗(yàn)組（八段錦組）485 例和對照組486 例。由于存在異質(zhì)性，分析臨床異質(zhì)性來源后，根據(jù)療程分為八段錦鍛煉不足6 個(gè)月組和八段錦鍛煉6個(gè)月組，并采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析（下同）。結(jié)果顯示，療程不足6個(gè)月時(shí)，八段錦組的FPG改善情況優(yōu)于對照組（MD = -0.60，95%CI[-0.98，-0.23]，P=0.002）；療程達(dá)6 個(gè)月時(shí)，八段錦組的FPG 改善程度更明顯（MD = -1.07，95%CI[-1.67，-0.47]，P= 0.0005），見圖4。

2.4.2 P2hPG

共有6 項(xiàng)研究[9,11,13-14,16,22]報(bào)告了兩組糖尿病患者的P2hPG 檢測結(jié)果，包括八段錦組220 例和對照組221例。結(jié)果顯示，療程不足6個(gè)月時(shí)，八段錦組的P2hPG改善情況與對照組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P= 0.06）；療程達(dá)6 個(gè)月時(shí)，八段錦組的P2hPG 改善情況優(yōu)于對照組（MD=-1.2，95%CI[-2.31，-0.08]，P=0.04），見圖5。

2.4.3 HbA1c

全部16 項(xiàng)研究[9-24]都報(bào)告了兩組糖尿病患者的HbA1c 檢測結(jié)果，包括八段錦組591 例和對照組594例。結(jié)果顯示，療程不足6個(gè)月時(shí)，八段錦組的HbA1c改善情況優(yōu)于對照組（MD=-0.8，95%CI[-0.99，-0.61]，P＜0.00001）；療程達(dá)6 個(gè)月時(shí)，八段錦組的HbA1c 改善情況仍優(yōu)于對照組，與療程不足6 個(gè)月時(shí)相近（MD = -0.73，95%CI[-1.14，-0.32]，P= 0.0004），見圖6。

2.4.4 TC

共有8項(xiàng)研究[10-12,14-15,19-20,23]報(bào)告了兩組糖尿病患者的TC 檢測結(jié)果，包括八段錦組304 例和對照組304例。結(jié)果顯示，療程不足6 個(gè)月時(shí)，八段錦組的TC 改善情況優(yōu)于對照組（MD=-0.79，95%CI[-1.13，-0.45]，P＜0.00001）；療程達(dá)6 個(gè)月時(shí)，八段錦組的TC 改善情況仍優(yōu)于對照組，但改善程度較療程不足6 個(gè)月時(shí)小（MD = -0.46，95%CI[-0.71，-0.20]，P= 0.0004），見圖7。

2.4.5 TG

共有7 項(xiàng)研究[11-12,14,16,19-20,23]報(bào)告了兩組糖尿病患者的TG 檢測結(jié)果，包括八段錦組227 例和對照組229例。結(jié)果顯示，療程不足6 個(gè)月時(shí)，八段錦組的TG 改善情況與對照組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P= 0.07）；療程達(dá)6 個(gè)月時(shí)，八段錦組的TG 改善情況優(yōu)于對照組（MD=-0.60，95%CI[-1.14，-0.06]，P=0.03），見圖8。

2.4.6 LDL

共有5 項(xiàng)研究[11-12,14,19,23]報(bào)告了兩組糖尿病患者的LDL 檢測結(jié)果，包括八段錦組149 例和對照組149 例。療程不足6 個(gè)月時(shí)，八段錦組的LDL 改善情況優(yōu)于對照組（P＜0.05）；療程達(dá)6 個(gè)月時(shí)，八段錦組的LDL 改善情況與對照組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.33），見圖9。

2.4.7 HDL

共有8項(xiàng)研究[10-12,14-15,19-20,23]報(bào)告了兩組糖尿病患者的HDL 檢測結(jié)果，包括八段錦組304 例和對照組304例。結(jié)果顯示，療程不足6 個(gè)月時(shí)，八段錦組的HDL改善情況優(yōu)于對照組（MD = 0.21，95%CI[0.12，0.29]，P＜0.00001）；療程達(dá)6 個(gè)月時(shí)，八段錦組的HDL 改善情況仍優(yōu)于對照組，改善程度與療程不足6個(gè)月時(shí)相近（MD=0.21，95%CI[0.09，0.33]，P=0.0005），見圖10。

表1 納入研究的基本情況表

圖2 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

2.5 不良反應(yīng)事件的發(fā)生情況

納入的16 個(gè)研究中，僅有2 項(xiàng)研究[13,24]進(jìn)行了安全性檢測及不良反應(yīng)觀察，結(jié)果顯示八段錦組和對照組均未發(fā)現(xiàn)安全性問題和不良反應(yīng)事件。其余14 項(xiàng)研究均未提及八段錦鍛煉過程中是否出現(xiàn)不良反應(yīng)。

2.6 發(fā)表偏倚分析

對納入的研究進(jìn)行漏斗圖分析，結(jié)果顯示對稱性較差（圖11、圖12），表明可能存在發(fā)表偏倚。低質(zhì)量的研究方法，以及樣本量小可能是造成偏倚的主要原因。

3 討論

圖3 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)圖

本系統(tǒng)評價(jià)Meta 分析結(jié)果顯示，八段錦鍛煉對糖尿病患者糖脂代謝的干預(yù)效果優(yōu)于對照組。其中不論療程是否達(dá)6 個(gè)月，八段錦組在FPG、HbA1c、TC、HDL 方面的改善情況均顯著優(yōu)于對照組。而在P2hPG、TG 評價(jià)方面，僅在療程達(dá)6 個(gè)月時(shí)，八段錦組的改善情況才優(yōu)于對照組。另一方面，八段錦鍛煉對LDL 的療效并不確切，與2017 年發(fā)表的系統(tǒng)綜述研究結(jié)果一致[25]。

《中國2 型糖尿病防治指南》明確指出，運(yùn)動(dòng)鍛煉在2型糖尿病患者的綜合管理中占重要地位。每天至少進(jìn)行30 min有氧運(yùn)動(dòng)和阻力鍛煉可使2型糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降43%[26]；每周至少150 min中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)可使糖耐量異?；颊哌M(jìn)展為2 型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)下降58%[27]。隨著對疾病發(fā)生、發(fā)展過程的認(rèn)識逐漸深入，以及醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的不斷加重，人們越來越重視非藥物療法的作用，包括體育鍛煉和中醫(yī)傳統(tǒng)養(yǎng)生功法等獲得越來越多患者的青睞。近十年來，諸多學(xué)者將八段錦作為輔助手段應(yīng)用于糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、高血壓病、亞健康狀態(tài)等的預(yù)防、治療及康復(fù)階段，并取得一定成果，尤其在改善患者生活質(zhì)量方面成果顯著[4,28-32]。越來越多臨床證據(jù)表明八段錦聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療可有效降低糖尿病患者的糖脂代謝水平，改善情況優(yōu)于單純常規(guī)西醫(yī)治療組[25,33]。除此之外，八段錦對糖尿病前期的總體健康和血糖水平也有良好的干預(yù)效果，可預(yù)防或延緩糖耐量受損發(fā)展為糖尿病[34]。綜合本系統(tǒng)評價(jià)對FPG、HbA1c、P2hPG、TC、TG、HDL 等指標(biāo)的分析結(jié)果，八段錦可能通過改善患者糖脂代謝水平進(jìn)而起到防治糖尿病的作用。未來的研究可借鑒上述指標(biāo)進(jìn)行八段錦的臨床療效評價(jià)，并開展相關(guān)機(jī)制研究，同時(shí)應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化研究方案探索八段錦對LDL 水平的影響。本系統(tǒng)評價(jià)納入的少數(shù)研究進(jìn)行了八段錦鍛煉的安全性檢測及不良反應(yīng)觀察，其結(jié)果提示八段錦鍛煉的安全性較好，可以在專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

圖4 空腹血糖的Meta分析

圖5 餐后2 h血糖的Meta分析

圖7 血清總膽固醇的Meta分析

圖8 甘油三酯的Meta分析

圖9 低密度脂蛋白的Meta分析

本系統(tǒng)評價(jià)中納入的研究質(zhì)量較低，主要存在以下四個(gè)方面問題：①隨機(jī)分配方法欠明確，40%的研究未說明具體隨機(jī)方法。②分配方案隱藏不明確，87.5%的研究未提及分配方案隱藏方法。③未重視盲法，所有研究均未提及是否采用盲法。④未分析脫落/失訪、剔除等問題，30%的研究報(bào)道了脫落例數(shù)，但未對脫落原因及脫落對結(jié)果的影響進(jìn)行分析。由于納入研究數(shù)量及樣本量少，且存在療程時(shí)間不長、無相關(guān)終點(diǎn)指標(biāo)等問題，因此無法八段錦組與對照組在降低糖尿病患者終點(diǎn)事件、改善生活質(zhì)量等方面是否存在差異。本課題組建議未來的研究能夠更加注重方案的設(shè)計(jì)，在保證研究質(zhì)量的同時(shí)盡可能持續(xù)跟蹤隨訪，并且進(jìn)行適當(dāng)?shù)脑u估，以探索八段錦鍛煉能否有效降低糖尿病患者的遠(yuǎn)期死亡率。此外，本研究的局限性以及Meta分析的高異質(zhì)性，可能與納入研究中八段錦鍛煉頻次、時(shí)長不統(tǒng)一有關(guān)。在八段錦鍛煉頻次方面，納入的16 個(gè)研究中有5 個(gè)研究每周鍛煉7 次（1天鍛煉1次），3個(gè)研究每周鍛煉5次，其余研究每周鍛煉6 ～14 次不等。在八段錦鍛煉時(shí)長方面，有7 個(gè)研究每天鍛煉60分鐘，3個(gè)研究每天鍛煉30分鐘，3個(gè)研究每天鍛煉20分鐘，2個(gè)研究每天鍛煉90分鐘，1個(gè)研究每天鍛煉80分鐘。本研究建議國家體育總局聯(lián)合有關(guān)部門進(jìn)一步制定完善國際公認(rèn)的、統(tǒng)一的八段錦鍛煉標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范不同人群的鍛煉頻次、時(shí)長、動(dòng)作要求等。

圖12 納入報(bào)告餐后2小時(shí)血糖（P2hPG）的16項(xiàng)研究漏斗圖