徐道志 王 茜 楊鐵柱 唐 輝 何冬梅 常 暉

［河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）鄭州院區(qū)，河南 鄭州 450000］

脊髓損傷有較高的致殘率和病死率，因而脊髓損傷的救治備受關注。雖然目前對脊髓損傷的治療尚無特效藥物與手段，但實驗研究發(fā)現(xiàn)補陽還五湯對脊髓損傷模型大鼠的神經功能具有保護作用［1-4］，臨床研究也發(fā)現(xiàn)，補陽還五湯能夠改善神經損傷患者的臨床預后和功能恢復［5-6］。紅細胞分布寬度（RDW）是反映紅細胞體積大小差異性的一項參數(shù)，高RDW值反映紅細胞體積的離散程度大。研究顯示，RDW與急危重癥的預后密切相關，可作為此類疾病風險評估中的一個獨立高效的預測指標［7-8］。本研究旨在研究補陽還五湯對頸髓損傷患者RDW的影響，以探討補陽還五湯治療脊髓損傷的理論依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：參照文獻［9-10］診斷標準，符合頸部外傷史，臨床表現(xiàn)為損傷平面以下感覺減退或異常、肌力下降以及膀胱功能障礙，部分合并頸神經根損傷等癥狀體征、合并頸椎影像學異常征象的急性脊髓損傷患者；年齡22～65歲；患者或家屬知情同意并簽署知情同意書；符合醫(yī)學倫理學標準，并經醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：排除貧血（貧血診斷標準為男性血紅蛋白濃度（Hb）<100 g/L，女性Hb<90 g/L）、惡性腫瘤、入院前3個月有輸血史、行外科手術或有其他重大創(chuàng)傷者；存在腹部損傷、消化道出血等需禁食水者；治療未超過7 d或出院者。

1.2 臨床資料 選擇本院2015年11月至2018年10月收治的急性頸髓損傷患者60例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組各30例。其中觀察組，平均（45.3±6.4）歲，脊髓損傷ASIA分級A級6例，B級14例，C級9例，D級1例；急性生理和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分（18.30±2.40）分。對照組30例，平均年齡（44.80±6.90）歲；脊髓損傷ASIA分級A級5例，B級15例，C級7例，D級3例；APACHEⅡ評分為（17.90±3.00）分，兩組患者的性別、年齡、脊髓損傷ASIA分級、APACHEⅡ評分等臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 兩組均給予西醫(yī)常規(guī)治療［10］，予以營養(yǎng)神經、抗炎消腫、通暢氣道，祛痰平喘舒張支氣管，糾正水/電解質紊亂、防治感染、預防并發(fā)癥等治療措施，有呼吸功能障礙者應用呼吸機輔助通氣。觀察組在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上加用補陽還五湯：黃芪30 g，當歸尾9 g，赤芍15 g，地龍9 g（后下），川芎12 g，紅花9 g，桃仁9g。用全自動煎藥機水煎濃縮200mL，每次100mL，每12小時喂服或鼻胃管鼻飼，每日1劑，共7 d。

1.4 觀察指標 兩組患者均治療前及治療后7 d分別采集靜脈血比較血白細胞計數(shù)（WBC）、C反應蛋白（CRP）、紅細胞分布寬度（RDW）、二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2），并比較兩組患者凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、D-二聚體（D-D）等凝血功能指標變化情況及APACHEⅡ評分情況。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，均數(shù)之間的比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后WBC、CRP及RDW比較 見表1。兩組患者治療后WBC、CRP及RDW均較治療前明顯降低（P<0.05），觀察組下降更為明顯（P<0.05）。

表1 兩組治療前后WBC、CRP及RDW比較（±s）

表1 兩組治療前后WBC、CRP及RDW比較（±s）

與本組治療前比較，?P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。下同

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后WBC（×109/L）12.93±2.74 7.41±1.43*△13.22±2.51 8.54±1.23*CRP（mg/L）36.20±10.31 14.83±6.21*△34.52±11.03 20.41±8.32*RDW（%）18.04±3.22 12.81±1.21*△17.43±3.62 14.21±1.62*

2.2 兩組治療前后PT、APTT及D-D比較 見表2。兩組患者治療后PT、APTT及D-D均較治療前明顯降低（P<0.05），觀察組下降更為明顯（P<0.05）。

表2 兩組治療前后PT、APTT及D-D比較（±s）

表2 兩組治療前后PT、APTT及D-D比較（±s）

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后PT（s）17.20±2.11 12.43±1.22*△16.93±2.63 13.54±2.34*APTT（s）48.40±8.61 36.83±7.42*△50.12±9.21 40.41±6.23*D-D（mg/L）18.03±3.21 12.82±1.23*△17.40±3.60 14.23±2.41*

2.3 兩組治療前后PaCO2、PaO2/FiO2及APACHEⅡ評分比較 見表3。兩組患者治療后PaCO2、APACHEⅡ評分均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組下降的更明顯（P<0.05）；兩組PaO2/FiO2均明顯升高，治療組升高更明顯（P<0.05）。

表3 兩組PaCO2、PaO2/FiO2及APACHEⅡ評分比較（±s）

表3 兩組PaCO2、PaO2/FiO2及APACHEⅡ評分比較（±s）

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后PaCO2（mmHg）50.24±5.41 38.43±4.62*△53.14±6.53 41.23±5.81*PaO2/FiO2 281.33±60.64 336.71±46.21*△276.80±66.23 320.64±50.42*APACHEⅡ評分（分）18.30±2.40 8.44±2.63*△17.90±3.00 10.93±3.41*

3 討 論

脊髓損傷多由外傷引起脊柱骨折或骨折脫位所致，預后很差，致殘率極高，給社會、家庭和個人均帶來了巨大的負擔。脊髓損傷所致的偏癱、截癱或肢體痿軟等癥，中醫(yī)認為屬于督脈損傷［11］，瘀血阻絡，加之患者元氣大傷，證見氣虛血瘀。補陽還五湯出自清代名醫(yī)王清任所著的《醫(yī)林改錯》，由生黃芪、川芎、當歸尾、地龍、桃仁、紅花、赤芍組成，諸藥合用共奏益氣活血通絡之功，原用于氣虛血瘀型中風所致半身不遂、口眼歪斜、語言謇澀等癥。現(xiàn)代藥理研究表明補陽還五湯具有改善血液流變學、抗血栓、抗動脈粥樣硬化、保護神經及促神經生長、抗腦缺血再灌注損傷及抗心肌缺血等作用。所以用補陽還五湯治療脊髓損傷療效良好［12-14］。

RDW是由血液分析儀測量獲得反映周圍紅細胞體積異質性的參數(shù)，升高反映紅細胞的體積變異增大，最初用于貧血的分類。隨著對危重病研究的不斷深入，RDW越來越受到國內外學者的重視。國內外研究［15-17］顯示，RDW與急危重癥的預后密切相關，可作為此類疾病風險評估中的一個獨立高效的預測指標。RDW與急危重癥患者預后密切相關的病理生理機制目前尚未明確，可能的原因有以下幾個方面：其一，RDW目前被認為是一種炎性因子的標記物，高水平RDW預示著危重患者機體處于高水平炎癥狀態(tài)，眾所周知，重癥患者發(fā)病后機體處于級聯(lián)式炎癥反應狀態(tài)，機體大量釋放IF-6、TNF-α、CRP等炎性介質，不僅直接抑制機體骨髓的造血功能，亦可抑制促紅細胞生成素（EPO）的合成，進而阻礙其誘導紅細胞成熟，引起體積增大的幼稚紅細胞釋放到外周血循環(huán)，導致紅細胞異質性增加，引起RDW增大［18］。而且炎癥反應時也可改變紅細胞膜表面糖蛋白和離子通道，導致紅細胞形態(tài)發(fā)生改變。其二，重癥患者機體處于應激狀態(tài)，導致RAAS系統(tǒng)及交感-腎上腺髓質激活，引起血管緊張素Ⅰ及去甲腎上腺素通過EPO刺激紅細胞生成增多，而新生的紅細胞體積較大也增加了異質性［19］。而且應激所致的大量活性氧釋放，進而引發(fā)RBC脂質過氧化損傷及RBC自身凋亡，啟動了未成熟RBC釋放入血的進程［20］。其三，重癥患者機體早期常失血失液或血流再分布，可引起血流動力學改變，進而導致腹腔靜脈淤血，脾功能可相對亢進，導致紅細胞破壞增多，且生存時間縮短，進而刺激和誘導未成熟紅細胞的釋放［21］。

APACHEⅡ評分系統(tǒng)［22］于1985年由美國學者Knaus提出，由APACHEⅡ評分以及年齡評分等組成，分值范圍為0～71分，分值越高表示病情越重，目前已成為世界上廣泛應用的危重病評分方法之一。Bilevieius等［23］研究證實，APACHEⅡ評分與患者的不良預后呈正相關性。APACHEⅡ用于對患者進行風險評估，評價疾病嚴重程度，從而使在不同醫(yī)院或不同國家間比較疾病治療效果及質量成為可能。本研究中所有患者都進行入院時及治療后動態(tài)評分。比較治療前后患者APACHEⅡ評分的分值變化，能夠評價治療的效果。

綜上可知，RDW與急危重癥患者的預后密切相關的原因主要機制可能是RDW反映了機體的炎癥應激水平。本研究結果表明，與對照組相比，應用補陽還五湯治療后，頸髓損傷患者的RDW及APACHEⅡ評分明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義。說明補陽還五湯能夠降低頸髓損傷患者RDW，有效降低CRP等炎癥因子的產生和釋放，改善APACHEⅡ評分，從而可能改善頸髓損傷的預后。

總之，補陽還五湯作為經典的益氣活血化瘀中藥處方可能通過降低頸髓損傷患者的RDW，降低APACHEⅡ評分，因而改善頸髓損傷患者的預后。由于本研究樣本量較少且為單中心研究，因此，有必要開展大樣本多中心研究探討補陽還五湯對頸髓損傷患者RDW影響以及患者預后恢復的影響。