吳炎華 彭 喆 曾瑞峰 丁邦晗△

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510405；3.廣東省中醫(yī)急癥研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東 廣州 510405）

心臟驟停的發(fā)生，其特點(diǎn)表現(xiàn)為不可預(yù)見(jiàn)、發(fā)展迅速，病患經(jīng)常因此得不到及時(shí)、有效的救護(hù)，而最終導(dǎo)致死亡。在我國(guó)，院外心臟呼吸驟停患者的復(fù)蘇成功率仍<2%［1］，如何提高心肺腦復(fù)蘇（CPR）的搶救成功率以及成功存活出院率是我國(guó)乃至全球醫(yī)務(wù)工作者面對(duì)的難題。面對(duì)心臟驟?；颊?，連續(xù)的胸外心臟按壓在提高患者的搶救成功方面極為重要。由美國(guó)心臟協(xié)會(huì)編寫(xiě)的心肺復(fù)蘇及心血管急救國(guó)際指南［2］強(qiáng)調(diào)，連續(xù)的、足夠深度和頻率的高質(zhì)量胸外按壓可以促進(jìn)血液循環(huán)的恢復(fù)，從而提高心肺復(fù)蘇的效果，提高存活率。

穴位針刺作為中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)醫(yī)療方法，實(shí)施過(guò)程不存在對(duì)常規(guī)心肺復(fù)蘇操作產(chǎn)生很大干擾，其應(yīng)用價(jià)值值得研究。穴位針刺治療應(yīng)用在復(fù)蘇后綜合征的患者上，能夠促進(jìn)其心肺復(fù)蘇后的神經(jīng)功能恢復(fù)［3-5］，提高了長(zhǎng)期存活的生活質(zhì)量。有研究表明，針刺百會(huì)、內(nèi)關(guān)、三陰交、足三里等穴，對(duì)于大腦、心肌的缺血再灌注損傷的預(yù)防及治療均有療效，其分子機(jī)制覆蓋了抗氧自由基損傷、促進(jìn)神經(jīng)與血管再生、抗細(xì)胞炎癥反應(yīng)、抑制細(xì)胞凋亡等方面［6-7］。本研究檢索了關(guān)于穴位針刺干預(yù)心肺復(fù)蘇過(guò)程的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），并進(jìn)行Meta分析，探討穴位針刺在提高復(fù)蘇成功率、存活率等方面是否具有促進(jìn)作用?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)選擇

1）納入標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)以RCT為研究方法，無(wú)論是否盲法，入選病例均提供CPR成功判定標(biāo)準(zhǔn)。研究對(duì)象為大于18歲且實(shí)施了CPR的患者；干預(yù)措施為穴位針刺在CPR過(guò)程中實(shí)施；對(duì)照組CPR實(shí)施過(guò)程無(wú)中醫(yī)藥參與（中藥/針灸）；結(jié)局指標(biāo)主要觀(guān)察終點(diǎn)為自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）率。次要指標(biāo)為復(fù)蘇后的存活率，復(fù)蘇后的平均動(dòng)脈壓（MAP）水平以及血氧飽和度（SpO2）水平。將符合要求的文獻(xiàn)資料均納入本次分析當(dāng)中。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)上述任意一個(gè)終點(diǎn)指標(biāo)者；回顧性研究、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究、重復(fù)性文獻(xiàn)、綜述、個(gè)案報(bào)道、研究進(jìn)展、無(wú)法獲得全文、原始數(shù)據(jù)記錄不完整以至于統(tǒng)計(jì)分析時(shí)無(wú)法提取、轉(zhuǎn)化的文獻(xiàn)資料；對(duì)同一個(gè)研究發(fā)表不同結(jié)果的多篇文獻(xiàn)，合為1篇用于研究。

1.2 數(shù)據(jù)庫(kù)檢索

通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索 PubMed、Web of Science、Em?base、Cochrane圖書(shū)館、萬(wàn)方數(shù)據(jù)、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普（VIP）從建庫(kù)至2019年7月，并檢索納入研究的參考文獻(xiàn)。分別由2名研究人員獨(dú)立進(jìn)行檢索。中文關(guān)鍵詞：猝死、驟停、復(fù)蘇、針、穴位、中醫(yī)；英文關(guān)鍵詞：cardiac arrest，heart arrest，cardiopulmonary resusci?tation，CPR，Chinese Medicine，electroacupuncture，acu?puncture。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

文獻(xiàn)篩選由2名研究員獨(dú)立進(jìn)行，首先對(duì)檢索出的文獻(xiàn)進(jìn)行查重與去重，然后閱讀標(biāo)題和摘要，若為RCT研究則閱讀全文。由2名研究員共同決定檢索得到的文獻(xiàn)是否納入，其篩選過(guò)程中，如果遇到意見(jiàn)分歧，則經(jīng)過(guò)討論或交由第三方裁定。排除無(wú)關(guān)聯(lián)的文獻(xiàn)后，通過(guò)閱讀全文，按照納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)，排除不符合要求的文獻(xiàn)。提取研究資料包括文獻(xiàn)的資料（文獻(xiàn)標(biāo)題、第一作者、發(fā)表時(shí)間、納入病例數(shù)、文獻(xiàn)來(lái)源）、研究特征（研究對(duì)象的基本情況、干預(yù)措施）、觀(guān)察指標(biāo)（自主循環(huán)恢復(fù)率、復(fù)蘇后存活率、復(fù)蘇后平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度）。

1.4 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

所納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估，使用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具來(lái)進(jìn)行。主要條目有隨機(jī)分配方法、分配隱藏的實(shí)施、盲法的實(shí)施、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果、其他偏倚來(lái)源。由2名研究員獨(dú)立完成，意見(jiàn)不同時(shí)通過(guò)討論使雙方意見(jiàn)達(dá)成一致，必要時(shí)請(qǐng)求第3名評(píng)價(jià)者共同投票決定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用RevMan5.3統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用比值比（OR）作為療效指標(biāo)分析統(tǒng)計(jì)量，連續(xù)性變量使用加權(quán)均數(shù)差（WMD）效應(yīng)量，并給出95%可信區(qū)間（CI）。各試驗(yàn)結(jié)果采用χ2檢驗(yàn)。根據(jù)P值和I2來(lái)評(píng)價(jià)研究間的異質(zhì)性，若異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，I2<50%），應(yīng)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，I2>50%），應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，并謹(jǐn)慎解釋研究結(jié)果。因其他原因造成的數(shù)據(jù)無(wú)法合并則使用描述性分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

見(jiàn)圖1。電子數(shù)據(jù)庫(kù)初檢出1 053篇文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)剔重、閱讀題目、摘要和全文后排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)1 032篇，最后納入4篇［8-11］RCT，病例共259例。

圖1 文獻(xiàn)檢索納入流程圖

2.2 納入研究文獻(xiàn)基本特征

納入4篇文獻(xiàn)共259例患者。見(jiàn)表1。干預(yù)措施分別為穴位針刺和中成藥針劑、標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇；納入的4篇［8-11］文獻(xiàn)均報(bào)道了自主循環(huán)恢復(fù)率，3篇［9-11］文獻(xiàn)報(bào)道了復(fù)蘇后的存活率，有2篇［8-9］文獻(xiàn)報(bào)道了復(fù)蘇MAP水平，有2篇［8-9］文獻(xiàn)報(bào)道了SpO2水平。

表1 納入研究文獻(xiàn)的基本特征

2.3 納入的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

見(jiàn)圖2。納入的4個(gè)RCT中，均提及了隨機(jī)分配，有3項(xiàng)研究［8-10］報(bào)告了隨機(jī)方法為數(shù)字隨機(jī)表法，所有研究都未提及盲法，所有4個(gè)試驗(yàn)總體質(zhì)量較差。使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具［12］對(duì)納入的研究行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。

圖2 納入研究的方法學(xué)評(píng)價(jià)

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 自主循環(huán)恢復(fù)率 見(jiàn)圖3。4項(xiàng)研究［8-11］均對(duì)自主循環(huán)恢復(fù)率（ROSC）進(jìn)行了報(bào)道，共259例患者，其中針刺組133例，對(duì)照組126例。異質(zhì)性檢驗(yàn)分析的結(jié)果顯示，各研究存在異質(zhì)性（P=0.009，I2=74%），使用隨機(jī)效應(yīng)模型合并檢驗(yàn)，Meta分析結(jié)果顯示，兩組自主循環(huán)恢復(fù)率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=2.31，95%CI（0.68，7.83），P>0.05］，提示穴位針刺干預(yù)心肺復(fù)蘇與常規(guī)復(fù)蘇對(duì)比，針刺干預(yù)心肺復(fù)蘇并沒(méi)有提高自主循環(huán)恢復(fù)率。

圖3 穴位針刺干預(yù)復(fù)蘇與常規(guī)復(fù)蘇的自主循環(huán)恢復(fù)率比較

2.4.2 MAP水平 見(jiàn)圖4?？偣灿?篇［8-9］文獻(xiàn)報(bào)道了復(fù)蘇后的MAP水平，共92例患者。Meta分析結(jié)果顯示，2個(gè)RCT之間存在同質(zhì)性（P=0.78，I2=0%），數(shù)據(jù)合并選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行，結(jié)果顯示，兩組MAP的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=7.12，95%CI=（2.16，12.07），P=0.005］，提示了穴位針刺干預(yù)復(fù)蘇與常規(guī)復(fù)蘇對(duì)比，穴位針刺可提高復(fù)蘇后的MAP水平。

圖4 穴位針刺干預(yù)復(fù)蘇與常規(guī)復(fù)蘇的平均動(dòng)脈壓水平

2.4.3 SpO2水平 見(jiàn)圖5?？偣灿?篇［8-9］文獻(xiàn)報(bào)道了經(jīng)復(fù)蘇治療的SpO2水平，共92例患者。Meta分析結(jié)果顯示，2個(gè)RCT之間存在異質(zhì)性（P=0.07，I2=69%），數(shù)據(jù)合并選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行，Meta分析結(jié)果提示，兩組血氧飽和度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=9.60，95%CI=（3.43，15.77），P=0.002］，提示了穴位針刺干預(yù)復(fù)蘇對(duì)比常規(guī)復(fù)蘇，可提高復(fù)蘇后的SpO2水平。

圖5 穴位針刺干預(yù)復(fù)蘇與常規(guī)復(fù)蘇的SpO2水平

2.4.4 存活率 見(jiàn)圖6。共3篇文獻(xiàn)［9-11］報(bào)道了復(fù)蘇治療后的存活率，共199例患者。Meta分析結(jié)果顯示，3個(gè)RCT之間存在同質(zhì)性（P=0.59，I2=0%），數(shù)據(jù)合并選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行，結(jié)果提示，兩組的存活率差別不大［OR=2.27，95%CI=（0.92，5.61），P>0.05］，提示了穴位針刺干預(yù)復(fù)蘇與常規(guī)復(fù)蘇的效果對(duì)比，兩者的存活率并無(wú)差別，穴位針刺治療并沒(méi)有提高存活率。

圖6 穴位針刺干預(yù)復(fù)蘇與常規(guī)復(fù)蘇的存活率對(duì)比

2.5 發(fā)表偏倚

因?yàn)楸敬蜗到y(tǒng)評(píng)價(jià)僅納入4項(xiàng)研究，研究數(shù)目少，使用漏斗圖、Begg′s、Egger′s法等發(fā)表偏倚檢驗(yàn)方法得出的結(jié)果并不能達(dá)到評(píng)價(jià)偏倚的目的。鑒于目前納入文獻(xiàn)的數(shù)目少、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)較低、干預(yù)措施不統(tǒng)一、評(píng)價(jià)時(shí)間點(diǎn)不相同，推測(cè)結(jié)果可能存在偏倚。

3 討論

3.1 穴位針刺在心肺復(fù)蘇中的有效性

心肺復(fù)蘇的最終目的在于恢復(fù)患者的神志、工作能力，特別是在循環(huán)、神經(jīng)功能方面的恢復(fù)。為了提高復(fù)蘇成功率以及復(fù)蘇后的良好恢復(fù)，本研究從目前的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中提取有效數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果提示在心肺復(fù)蘇過(guò)程中，聯(lián)合穴位針刺并沒(méi)有提高自主循環(huán)恢復(fù)率、復(fù)蘇后的存活率。但是，聯(lián)合穴位針刺干預(yù)復(fù)蘇，復(fù)蘇后患者的MAP、SpO2水平較常規(guī)復(fù)蘇治療的患者有一定的提高，可以推測(cè)，穴位針刺干預(yù)心肺復(fù)蘇，其治療在循環(huán)、呼吸恢復(fù)方面起到一定的輔助作用。

3.2 穴位針刺作用于心臟驟停的研究基礎(chǔ)

穴位針刺作為中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)療方法，措施簡(jiǎn)單，方便可行，百會(huì)、人中、內(nèi)關(guān)、十宣等穴至今仍是針刺急救穴位的首選，目前來(lái)說(shuō)，百會(huì)、大椎、水溝、足三里是臨床復(fù)蘇治療選穴以及研究的主要熱點(diǎn)［13］。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)方面，針刺人中、內(nèi)關(guān)穴能夠抑制心肺復(fù)蘇家兔心肌的白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）值的升高［14］，發(fā)揮抗細(xì)胞炎癥效果，其也能夠抑制心肺復(fù)蘇家兔肌鈣蛋白含量的升高［15］，增加心肺復(fù)蘇后心肌組織三磷酸腺苷（ATP）酶活性，增加超氧化物歧化酶（SOD）活力，減少丙二醛（MDA）生成［16］，發(fā)揮了保護(hù)心肺復(fù)蘇家兔心肌的作用。另外，常規(guī)復(fù)蘇加針刺家兔人中、內(nèi)關(guān)穴，能夠提高腦組織的Na+-K+-ATPase活性，從而穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞膜內(nèi)外離子穩(wěn)態(tài)［17］，也能夠降低腦內(nèi)缺血缺氧時(shí)線(xiàn)粒體電子傳遞受阻程度，提高腦內(nèi)細(xì)胞ATP生成率［18］等，起到保護(hù)腦組織的作用。有研究發(fā)現(xiàn)，電針刺激心臟驟停小鼠百會(huì)穴，可降低神經(jīng)功能缺損評(píng)分，提高小鼠10 d生存率，減輕心臟驟停后的腦損傷［19］。電針刺激窒息大鼠的合谷穴可有效提高心肺復(fù)蘇后的神經(jīng)功能和生存率［20］，其作用與激活中樞膽堿能系統(tǒng)功能有關(guān)［21］。國(guó)外有學(xué)者報(bào)道了30例心臟驟?；颊?，在給予復(fù)蘇的同時(shí)，發(fā)現(xiàn)局部按壓?jiǎn)蝹?cè)涌泉穴可增加患者心率，按壓效果也在健康志愿者中獲得確認(rèn)［22］?；趧?dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果以及臨床觀(guān)察情況，穴位針刺是有改善心肌損傷、腦損傷的機(jī)制所在，可推導(dǎo)出穴位針刺有改善復(fù)蘇成功率的可能，但本研究結(jié)果未能與之相一致?？紤]到發(fā)生心臟驟?；颊卟∫蚍彪s，相對(duì)于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的誘因、干預(yù)措施可控，本研究納入病例病因混雜因素較多，并沒(méi)有限定確切的穴位，不同穴位治療效果也不盡相同，而且本研究綜合起來(lái)的文獻(xiàn)數(shù)量較少，文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量太低，可能影響本研究結(jié)果的真實(shí)性及可靠性，后續(xù)需要進(jìn)一步完善針對(duì)不同病因、固定穴位針刺干預(yù)心肺復(fù)蘇的研究，尋求真實(shí)的效果。

3.3 本研究不足

北京的1項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，院外心臟驟?；颊叩淖灾餮h(huán)恢復(fù)率為5.0%［23］，本次納入文獻(xiàn)的復(fù)蘇數(shù)據(jù)均高于此數(shù)值，筆者均致信詢(xún)問(wèn)具體的原因，但并未得到回復(fù)?？紤]納入的病例包含了院內(nèi)心臟驟停的患者、排除了腫瘤、主動(dòng)脈夾層等復(fù)蘇結(jié)果難以挽回的病例，納入的病例均在發(fā)病15 min以?xún)?nèi)接受標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇的救治，故其復(fù)蘇效果可能與流行病調(diào)查數(shù)據(jù)對(duì)比有所提高，對(duì)本研究的數(shù)據(jù)真實(shí)性存在一定的干擾。納入的4篇文章提及數(shù)字表法隨機(jī)化，但均未提及使用盲法，各個(gè)研究的療效標(biāo)準(zhǔn)缺乏一致性。2篇［8-9］文獻(xiàn)的針刺治療組同時(shí)組合了中藥注射液的應(yīng)用，其結(jié)果對(duì)單純針刺治療的效果會(huì)存在一定的偏倚?，F(xiàn)有文獻(xiàn)數(shù)量較少，方法學(xué)質(zhì)量太低，搜索僅僅限于中文以及英文的文獻(xiàn)，針刺治療在日本、韓國(guó)等亞洲國(guó)家也有普遍的應(yīng)用，而本次研究并沒(méi)有包括日文、韓文的文獻(xiàn)結(jié)果。綜上因素有可能影響本研究結(jié)果的真實(shí)性及可靠性，且存在一定程度的發(fā)表偏倚，尚不能支持我們獲得一個(gè)穩(wěn)健的結(jié)論。

4 結(jié) 論

本此研究從目前的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中提取有效數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，共納入4篇文獻(xiàn)共259例患者，分析的結(jié)果表明，在心肺復(fù)蘇過(guò)程中，聯(lián)合穴位針刺進(jìn)行心肺復(fù)蘇治療，復(fù)蘇后的患者平均動(dòng)脈壓以及血氧飽和度水平有一定提高，但并沒(méi)有提高患者自主循環(huán)恢復(fù)率以及復(fù)蘇后的存活率。推測(cè)穴位針刺干預(yù)心肺復(fù)蘇，其在循環(huán)、呼吸恢復(fù)方面起到一定的輔助作用。但由于納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量低，基于目前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果以及臨床研究，有必要進(jìn)行設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?、多中心、大樣本、隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，以便對(duì)穴位針刺干預(yù)心肺復(fù)蘇過(guò)程的療效進(jìn)行更加準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)。