徐瑩 操軒

擴張型心肌病(DCM)是誘發(fā)心力衰竭(簡稱心衰)和猝死的常見疾病之一[1]。擴張型心肌病合并心衰(DCM-CHF)的臨床治療方案主要包括強心和利尿?qū)ΠY支持治療、心臟再同步化治療、免疫治療等，其臨床療效不一[2]。我們采用間斷性血液透析法(IHD)與持續(xù)緩慢低效透析法(SLED)對DCM-CHF患者進行治療，比較兩種治療方式的療效，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

1.對象：選取2013年6月～2018年6月于我中心接受治療的42例DCM-CHF患者，按照治療方式不同分為IHD組和SLED組，每組各21例。納入標準[1]：(1)左心室舒張末期內(nèi)徑>5.0 cm(女性)或>5.5 cm(男性)，左心室射血分數(shù)(LVEF)<45%；(2)紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級均為Ⅲ～Ⅳ級；(3)有利尿劑抵抗或頑固性充血性心衰反復發(fā)作；(4)發(fā)病時除外高血壓、心臟瓣膜病、先天性心臟病或缺血性心臟病。兩組患者年齡、性別構成、NYHA心功能分級、基礎疾病比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0．05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批，患者均知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較[例，(%)]

2.方法

(1)治療方法：所有患者均給予對癥治療，包括吸氧、擴血管、利尿和強心治療等?；颊呔捎糜覀阮i內(nèi)靜脈臨時血透導管置管作為血管通路，低分子肝素鈉抗凝，首劑量約2 500～4 500 U，劑量個體化；其中SLED組在治療4 h后追加1次抗凝劑，劑量約1 500～2 000 U。透析器為費森尤斯空心纖維F6HPS(膜面積為1.2 m2，超濾系數(shù)為13 ml·h-1·mmHg-1，血液透析機型號為費森尤斯4008S。IHD組透析液流量為500 ml/min，血流量維持在200～220 ml/min，超濾速度為500～600 ml/h，治療時間為4 h；SLED組透析液流量為300 ml/min，血流量維持在140～160 ml/min，超濾速度為250～400 ml/h，治療時間為8 h，兩組患者療程均為2周，隔日1次進行治療，每組各治療7次。

(2)觀察指標：①心功能改善的療效評定[3]：顯效：勞累后呼吸困難、胸悶等臨床癥狀消失，心功能改善至Ⅰ級；有效：臨床癥狀有一定程度的減輕，心功能改善至Ⅰ～Ⅱ級；無效：臨床癥狀無改善或加重。②記錄患者治療前后心率(HR)、LVEF及6分鐘步行距離，以評估心衰的治療效果[4]。檢測患者治療前后血清一氧化氮(NO)、N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)及血清同型半胱氨酸(Hcy)水平[5]，比較兩組患者治療前后指標變化。③觀察兩組患者在治療過程中心律失常及低血壓的發(fā)生情況。

結 果

1.兩組患者治療后心功能改善情況的比較：IHD組顯效7例，有效7例，顯效率為33.33%，有效率為66.67%；SLED組顯效14例，有效3例，顯效率為66.67%，有效率為80.95%。兩組患者治療有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.49，P>0.05)，但SLED組治療顯效率明顯高于IHD組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.67，P<0.05)。

2.兩組患者治療前后相關指標比較：兩組患者治療前各項指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后兩組患者HR較治療前均明顯降低，且SLED組下降更明顯(P<0.05)；治療后兩組患者LVEF及6 min步行距離較治療前均明顯增加(P<0.05)，且SLED組升高更明顯(P<0.05)。治療后兩組患者血清NO、Hcy、NT-proBNP水平較同組治療前均明顯降低，且SLED組下降更明顯(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后相關指標的比較

3.兩組患者治療過程中心律失常及低血壓發(fā)生情況比較：IHD組心律失?；虻脱獕旱陌l(fā)生率(52.38%，11/21)明顯高于SLED組(23.81%,4/21)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.63，P<0.05)。

討 論

本研究證實血液凈化在DCM-CHF的治療中有效。血液透析治療可有效清除患者體內(nèi)多余水分，減輕心臟前負荷，改善心功能[6]，同時清除體內(nèi)兒茶酚胺類物質(zhì)、血管緊張素Ⅱ、醛固酮等，降低血管通透性，增加藥物及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)的敏感性[7]。

LVEF是評價機體左心室舒張功能及收縮功能的主要指標，如下降則提示心臟收縮功能障礙、心功能下降[8]。本研究中，治療后兩組患者的LVEF均升高，提示患者心臟容量負荷降低，心臟功能改善；SLED組改善更為明顯，考慮與其改善左心室結構功能相關。由于左心室容量減少、心臟負荷減輕，患者的6分鐘步行距離明顯增加，提示患者運動耐量也得到改善。

有研究結果顯示，DCM-CHF患者血清NO水平升高，產(chǎn)生細胞毒性作用，損傷心肌細胞，而血清Hcy水平與左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室后壁厚度等呈正相關[5]。多項研究證實血液透析能夠清除血清NO和Hcy[7，9]，本研究結果與其一致，考慮降低血清NO和Hcy水平是治療DCM-CHF的可能機制之一，但本研究樣本量小，有待以后進一步的臨床研究證實。

本研究結果顯示，SLED治療模式優(yōu)于IHD，且較少引起低血壓或心律失常，考慮其原因包括：(1)IHD在短時間內(nèi)將體內(nèi)大量液體清除會使血流動力學應激增加，血流狀態(tài)異常；而SLED模式采用低血流量延長時間，緩慢清除水分，可避免血液循環(huán)不穩(wěn)定,同時避免大量液體短時間內(nèi)清除造成血液高凝等現(xiàn)象；(2)SLED能避免過度快速超濾所致腎臟灌注不足，減輕腎臟損傷，同時能適當增加尿量[10]；(3)SLED治療時間長，可充分清除血清NO及Hcy。

綜上所述，血液透析是治療DCM-CHF的有效手段，其中SLED優(yōu)于IHD，在臨床上更值得推廣使用。