趙千文 吳海華 謝玉萍

連續(xù)性血液凈化(CBP)可降低毒素及炎癥因子所致的炎癥反應(yīng)，同時也具有調(diào)理機體免疫功能和保護腎功能的作用，因此越來越受到臨床醫(yī)師的關(guān)注[1]。然而，CBP治療膿毒癥目前仍然存在爭議，同時其治療的最佳時機、模式選擇、持續(xù)時間等問題仍然缺少統(tǒng)一的規(guī)范，因此，CBP的臨床治療效果仍需要進一步研究論證。本研究通過觀察CBP對膿毒癥患者免疫功能及炎癥因子的影響，旨在進一步分析CBP對膿毒癥的治療效果。

對象與方法

1.對象：納入2016年9月～2018年8月于我科行CBP治療的膿毒癥患者38例作為觀察組，其中男27例，女11例，年齡21～74歲，平均年齡(45.2±12.8)歲；原發(fā)疾病包括：重癥肺炎9例、重癥急性胰腺炎7例、嚴重燒傷7例、嚴重創(chuàng)傷6例、肝膿腫5例、腹腔感染4例。選取同期于我院入院診斷為膿毒癥但未行CBP治療的38例患者作為對照組，其中男28例，女10例，年齡22～73歲，平均年齡(44.8±13.2)歲；原發(fā)疾病：重癥肺炎10例、重癥急性胰腺炎6例、嚴重燒傷8例、嚴重創(chuàng)傷5例、肝膿腫6例、腹腔感染3例。納入標準：符合《拯救膿毒癥運動指南2016版》中關(guān)于膿毒癥的診斷標準[2]。排除標準：(1)圍產(chǎn)期婦女；(2)長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑類藥物；(3)免疫功能紊亂；(4)嚴重心、肝、腎、腦等重要器官功能不全；(5)中途放棄治療；(6)不配合收集資料。兩組患者的一般臨床資料(性別、年齡)、原發(fā)疾病類型比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審批，所有患者及其家屬均知情同意。

2．方法：兩組患者均給予早期液體復蘇、抗感染、感染病灶引流、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂等常規(guī)治療。觀察組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予連續(xù)5 d CBP治療，選擇連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)模式，每天24 h或接近24 h。選擇股靜脈或頸內(nèi)靜脈作為臨時血管通路，血流量為150～200 ml/min,治療劑量為35～45 ml·kg-1·h-1,前置換量為70%，后置換量為30%，根據(jù)患者尿量調(diào)節(jié)超濾速度,通過評估患者出血風險采用不同的抗凝方式，嚴密監(jiān)測跨膜壓及濾器凝血情況。兩組患者均每日測定血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)及C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，并在治療前及治療后6 d抽取清晨空腹靜脈血，測定其T細胞亞群的細胞表面分化抗原(CD)：CD4、CD8、CD4+/CD8+T細胞比值、CD3及白細胞介素(IL)-8和腫瘤壞死因子(TNF)-α；記錄兩組患者治療前及治療6 d后急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)及序貫器官衰竭(SOFA)評分。

結(jié) 果

1．兩組患者治療前后CD4、CD8、CD4+/CD8+、CD3水平比較：兩組患者治療后CD4、CD8、CD4+/CD8+、CD3水平均較同組治療前升高，觀察組患者治療后CD4、CD8、CD4+/CD8+、CD3水平均較對照組高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后CD4、CD8、CD4+/CD8+、CD3水平比較

2.兩組患者治療前后TNF-α、IL-8、CRP水平比較：兩組患者治療后TNF-α、IL-8、CRP水平均較同組治療前降低，觀察組患者治療后TNF-α、IL-8、CRP水平均較對照組低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后TNF-α、IL-8、CRP水平比較

3.兩組患者治療前后SCr、BUN水平及 APACHEⅡ、SOFA評分比較：兩組患者治療后SCr、BUN水平及 APACHEⅡ、SOFA評分均較同組治療前降低，觀察組患者治療后SCr、BUN水平及 APACHEⅡ、SOFA評分均較對照組低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后SCr、BUN水平及 APACHEⅡ、SOFA評分比較

討 論

全球每年有超過1 900萬膿毒癥患者，其中有600萬人死亡，病死率超過25%[3]。然而膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展也有其自身特有的病理生理規(guī)律，其實質(zhì)是機體對感染所作出的炎癥反應(yīng)[4]。有研究表明，緩慢并連續(xù)的CBP療法能有效清除炎癥因子，改善患者免疫功能，重建免疫穩(wěn)態(tài)，降低氮質(zhì)血癥，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，確保營養(yǎng)支持等，對膿毒癥具有較明確的臨床療效[5]。人體細胞免疫功能強弱可以通過T淋巴細胞亞群水平高低反映[6]。CD4+T細胞可以誘導或協(xié)助T淋巴細胞表達；CD8+T細胞可以殺傷相應(yīng)的靶細胞及帶有特異性抗原的細胞，還能影響CD4+T細胞水平；CD4+/CD8+T細胞比值可直接反映機體細胞免疫功能狀態(tài)，該數(shù)值越高則反映機體細胞免疫功能狀態(tài)越好，而CD3+細胞是一種全血成熟T淋巴細胞。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后CD4、CD8、CD4+/CD8+及CD3水平均明顯升高，且觀察組患者CD4、CD4+/CD8+及CD3水平較對照組增高更加明顯，表明CBP能夠有效地改善膿毒癥患者的細胞免疫狀態(tài)。機體發(fā)生炎癥反應(yīng)后，抗炎因子也隨之大量釋放，它在抵抗促炎性因子的同時，也導致機體免疫功能受到抑制。目前CBP是臨床應(yīng)用較多的清除血液炎癥物質(zhì)的有效方法，并且有報道表明，CBP 對患者血流動力學負面影響較少，對器官功能有明顯的改善作用[7]。近年來，CBP在危重疾病的救治中獲得了廣泛應(yīng)用。 CVVH治療模式通過模擬腎小球的濾過功能將水分、代謝廢物、毒物清除出體外，減輕腎臟負擔，為抗炎、營養(yǎng)支持等治療提供條件，其還可以清除循環(huán)中的促炎因子，重新建立促炎-抗炎因子的平衡狀態(tài)，降低過度炎癥反應(yīng)，并能夠改善患者單核細胞功能，調(diào)理免疫狀態(tài)，從而阻止病情發(fā)展[8]。在本研究中，治療后觀察組患者TNF-α、IL-8、CRP水平較對照組明顯降低，同時觀察組患者腎功能指標SCr、BUN與對照組比較差異具有統(tǒng)計學意義，表明CBP治療膿毒癥可以通過調(diào)節(jié)免疫狀態(tài)、減少炎癥因子及改善機體內(nèi)環(huán)境來發(fā)揮器官功能保護作用，從而減少腎臟等重要器官功能損傷。治療后觀察組患者APACHEⅡ評分、SOFA評分較對照組明顯下降，表明經(jīng)過CBP治療后患者膿毒癥病情明顯改善。

總而言之，CBP治療膿毒癥可以通過清除炎癥因子、改善免疫狀態(tài)及調(diào)整機體內(nèi)環(huán)境，從而起到保護器官功能、改善膿毒癥預后的作用，值得在臨床上推廣應(yīng)用。