周巧云 齊保龍 周平

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)作為一種多系統(tǒng)自身免疫性疾病，具有不同的臨床表現(xiàn)形式，可影響機體器官和系統(tǒng)，其中腎臟、心臟和肺是受累最多的器官[1]。有研究報道顯示，SLE并發(fā)肺動脈高壓(PAH)患者自發(fā)現(xiàn)PAH起2年內(nèi)死亡率高達25%～50%[2]。關于SLE并發(fā)PAH的比例各國學者報道結(jié)果不一，但均認為PAH 是SLE 患者死亡率的獨立危險因素，并且是導致SLE患者死亡率增加的最主要原因[3-4]。導致SLE患者出現(xiàn)PAH的具體原因目前尚未清楚。早期發(fā)現(xiàn)及治療對 SLE并發(fā)PAH患者的預后具有重要意義[3]。我們對本院收治的 114例 SLE 患者進行回顧性研究分析，探討SLE并發(fā)PAH的相關危險因素，以期能夠為早期識別和治療SLE并發(fā)PAH患者提供依據(jù)。

對象與方法

1.對象：回顧性分析2016年1月～2019年1月就診于我院呼吸內(nèi)科和風濕免疫科的SLE患者114例，所有入選的SLE患者均符合1997年美國風濕病協(xié)會(ACR)制訂的診斷標準[5]。排除標準：合并先天性心臟病、慢性血栓性疾病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病或心肌梗死病史、嚴重心臟瓣膜病、心肌疾病等其他因素導致PAH的患者。

2.方法

(1)一般臨床資料和實驗室檢查結(jié)果：收集所有患者一般臨床資料，包括性別、年齡、病程、SLE疾病活動度評分(SLEDAI)、是否出現(xiàn)關節(jié)炎、心包炎、皮疹、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、漿膜腔積液、雷諾現(xiàn)象。檢查其相關實驗室指標，包括D-二聚體、肌酐、尿酸、活化部分凝血酶原時間(APTT)、補體C4、C3及尿蛋白、抗核抗體(ANA)滴度、抗雙鏈DNA(ds-DNA)抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)。

(2)超聲心動圖檢查：依據(jù)超聲心動圖檢查結(jié)果，采用修訂的伯努利方程計算肺動脈收縮壓 (sPAP)、肺動脈平均壓(mPAP)。sPAP≥40 mmHg患者為PAH組，sPAP<40 mmHg患者為無PAH組(對照組)。對PAH患者進一步分組：40 mmHg≤sPAP≤50 mmHg為輕度組，sPAP>50 mmHg為中重度組。采用二維及M型心臟超聲檢查測定各心腔、主動脈、肺動脈內(nèi)徑大小及室間隔厚度等指標并進行比較。

結(jié) 果

1.3組患者一般臨床資料和實驗室檢查結(jié)果比較：輕度組和中重度組患者的病程、sPAP、SLEDAI評分、尿酸水平、雷諾現(xiàn)象發(fā)生率高于對照組，組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其余指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者一般臨床資料和實驗室檢查結(jié)果比較

2.3組患者超聲心動圖參數(shù)比較：輕度組和中重度組患者的右心房內(nèi)徑均大于對照組，組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其余指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者超聲心動圖參數(shù)比較

3.SLE并發(fā)PAH的危險因素分析：以PAH的嚴重程度為因變量(無=0、輕度=1、中度=2、重度=3)，以組間比較差異有統(tǒng)計學意義的指標(病程、SLEDAI評分、發(fā)生雷諾現(xiàn)象、尿酸水平、右心房內(nèi)徑)為自變量行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示SLE并發(fā)PAH與病程、尿酸水平、 SLEDAI評分均呈明顯正相關(P<0.05)，見表3。

表3 SLE并發(fā)PAH的logistic回歸分析

討 論

本研究結(jié)果顯示，SLE并發(fā)PAH與病程呈正相關，病程越長，PAH發(fā)生率越高，SLE并發(fā)PAH患者比例較既往國內(nèi)其他研究高[6]，可能與本研究收集的病例病程較長、就診時間較晚有關。

本研究表明，PAH組患者血尿酸水平明顯高于非PAH組，中重度PAH組高尿酸血癥發(fā)生率高于輕度PAH組，血尿酸水平與PAH存在明顯的正相關性，尿酸水平越高，其肺動脈壓越高。隨著血尿酸水平增高及肺動脈壓增高，右心房內(nèi)徑越大，心臟功能損害隨之加重。Nagaya等[7]較早研究了血尿酸與PAH之間的關系，結(jié)果顯示，PAH患者血尿酸水平明顯升高，且與心功能分級呈正相關，高尿酸血癥是SLE并發(fā)PAH患者預后不良的危險因素。尿酸是嘌呤通過黃嘌呤氧化酶分解代謝產(chǎn)生，并通過腎臟排泄，正常血尿酸水平是兩者代謝平衡的結(jié)果，各種原因?qū)е碌难趸x過程受損均可造成血尿酸水平升高。黃嘌呤氧化酶的活性是由白細胞介素(IL)-6和腫瘤壞死因子(TNF)-1所介導，而IL-6和TNF-1在SLE并發(fā)PAH的發(fā)病過程中發(fā)揮重要作用，炎癥因子誘導黃嘌呤氧化酶水平增高，從而導致尿酸在腎臟的分解代謝失衡，最終引起尿酸水平升高。血尿酸是氧化應激的代謝產(chǎn)物，高血尿酸癥參與慢性氧化應激，持續(xù)的高血尿酸水平會導致SLE并發(fā)PAH的發(fā)生發(fā)展[8]。另外，高尿酸血癥時過度的氧化應激反應產(chǎn)生大量氧自由基，引起心肌細胞功能異常，導致心肌重構(gòu)，引起心臟結(jié)構(gòu)改變[9]。

本研究結(jié)果顯示，SLE并發(fā)PAH與SLE活動度呈正相關，活動度評分高的患者出現(xiàn)PAH風險增加，SLE的發(fā)病機制主要為外來抗原引起B(yǎng)細胞活化，通過抗原遞呈作用活化T細胞，促進B細胞產(chǎn)生大量自身抗體，引起組織損傷。免疫細胞的數(shù)量及功能異?？赡苁荘AH的重要發(fā)病因素，SLE患者的免疫功能異?？赡苓M一步促進PAH的形成與發(fā)展[10]。

綜上所述，病程、血尿酸水平、SLEDAI評分可作為預測SLE并發(fā)PAH的重要指標。臨床工作中對SLE患者應行PAH相關危險因素篩查，以便早期發(fā)現(xiàn)、早期治療PAH，改善患者預后。因本研究為回顧性研究，樣本量較小，其結(jié)論還有待更多的大樣本研究進一步驗證。