于潔 張錦程 涂盛錦 魏媛 趙玥 陳南山 姜利 鐘鳴

2019年12月初，湖北省武漢市發(fā)現(xiàn)多例不明原因肺炎患者，之后這種疾病被稱為新型冠狀病毒肺炎(簡(jiǎn)稱新冠肺炎)[1-2]。新冠肺炎傳播迅速，且潛伏期不定，在人群中的傳染性普遍較強(qiáng)[3]。根據(jù)霍普金斯大學(xué)網(wǎng)站公布的疫情報(bào)告顯示，新冠肺炎感染人數(shù)持續(xù)上升[4]，且病死率達(dá)6.43%。對(duì)于新冠肺炎患者，快速、準(zhǔn)確、及時(shí)地判斷其病情是降低死亡率和提高生存率的關(guān)鍵。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪桥R床上監(jiān)測(cè)患者酸堿平衡狀態(tài)、肺功能及腎臟代謝功能的常用方法，其檢測(cè)快速、重復(fù)性好的特點(diǎn)使之成為重癥醫(yī)學(xué)中必不可少的監(jiān)測(cè)手段[5]。我們回顧性收集武漢市金銀潭醫(yī)院南六病區(qū)重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)新冠肺炎危重型患者的動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，分析其特點(diǎn)、變化規(guī)律及與預(yù)后的相關(guān)性，以評(píng)價(jià)動(dòng)脈血?dú)夥治鰧?duì)于新冠肺炎危重型患者病情監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷的應(yīng)用價(jià)值。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：2020年1月24日～3月17日武漢市金銀潭醫(yī)院南六病區(qū)收治的新冠肺炎危重型患者88例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為新冠肺炎，符合下列任意1項(xiàng)：①采用逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)或(和)二代測(cè)序方法進(jìn)行病毒核酸檢測(cè)，病毒檢測(cè)呈陽(yáng)性[6]；②符合《新型冠狀病毒肺炎影像診斷指南(2020年第二版簡(jiǎn)版)》[7]的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[8]診斷為危重型，符合下列任意1項(xiàng)：①出現(xiàn)呼吸衰竭且需要機(jī)械通氣；②出現(xiàn)休克；③合并其他器官衰竭。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者信息缺漏；(2)無轉(zhuǎn)歸結(jié)局。排除信息缺漏、轉(zhuǎn)歸結(jié)局不明患者7例，余81例為研究入選患者。根據(jù)患者轉(zhuǎn)歸情況將81例患者分為生存組(30例,37.04%)和病死組(51例,62.96%)。本研究通過武漢市金銀潭醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

2.方法：采用回顧性研究方法，收集下列指標(biāo)：(1)患者入ICU時(shí)(入ICU早期)基礎(chǔ)疾病、臨床診斷及治療期間的生命體征(包括體溫、呼吸、心率、血壓等)；(2)患者輔助通氣(無創(chuàng)通氣或氣管插管有創(chuàng)通氣)時(shí)的吸入氧濃度(FiO2)、入ICU早期動(dòng)脈血pH值、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)及乳酸(Lac)等血?dú)夥治鼋Y(jié)果；(3)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等；(4)患者入ICU后期(包括轉(zhuǎn)出ICU和病死前)動(dòng)脈血血?dú)夥治鼋Y(jié)果及患者的轉(zhuǎn)歸結(jié)局。

結(jié) 果

1.患者基本資料：81例患者中，男48例，女33例，男女比例為1.5∶1，平均年齡(63.70±13.63)歲，平均ICU住院時(shí)間(14.65±12.97)d；51例死亡，病死率62.96%；48例進(jìn)行過有創(chuàng)通氣治療，占本組患者的59.3%。71例患者有完整入ICU早期和入ICU后期的血?dú)夥治鼋Y(jié)果，其中男42例，女29例；71例患者中43例死亡，28例轉(zhuǎn)出ICU。

2.病死組和生存組患者入ICU早期和后期動(dòng)脈血血?dú)夥治鰠?shù)值的變化與比較：生存組患者入ICU早期和后期pH值、PaO2、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、鉀離子(K+)、鈣離子(Ca2+)、Lac、血氧飽和度(SaO2)、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根(HCO3-std)、剩余堿(BE)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。病死組患者入ICU早期pH值、PaO2、PaO2/FiO2、標(biāo)準(zhǔn)鈣離子[Ca2+(7.4)]、血細(xì)胞比容(Hct)、SaO2、總血紅蛋白(THb)、HCO3-std、BE均高于同組后期，PaCO2、鈉離子(Na+)、K+、Lac、實(shí)際碳酸氫鹽-標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(AB-SB)水平均低于同組后期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。兩組患者入ICU早期和后期pH值、PaCO2、K+、Ca2+(7.4)、血糖(Glu)、Lac、HCO3-std、SaO2和BE的差值和變化率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，PaO2、PaO2/FiO2、Na+和HCO3-的差值和變化率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 病死組和生存組患者入ICU早期、后期血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

表2 病死組和生存組患者入ICU早期、后期血?dú)夥治鰠?shù)差值及變化率比較[M(P25,P75)]

3.病死組和生存組患者在入ICU早期和后期動(dòng)脈血血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較：入ICU早期生存組和病死組組間pH值、Lac水平、Na+濃度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余各項(xiàng)血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而在后期病死組和生存組患者的動(dòng)脈血?dú)鈖H值、PaCO2、PaO2、PaO2/FiO2、Na+、K+、Ca2+、Ca2+(7.4)、Glu、Lac、SaO2、HCO3-std、AB-SB、BE差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表1。

4.血?dú)夥治鲋笜?biāo)與轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性分析：?jiǎn)我蛩胤讲罘治鼋Y(jié)果顯示，生存組和病死組患者的入住ICU時(shí)間、pH值、PaCO2、PaO2、PaO2/FiO2、Na+、K+、Ca2+、Ca2+(7.4)、Glu、Lac、SaO2、HCO3-、HCO3-std、AB-SB、標(biāo)準(zhǔn)剩余堿(BEecf)、BE比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。將單因素分析結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的血?dú)夥治鰠?shù)、血?dú)夥治鰠?shù)變化率及患者基礎(chǔ)病情況、性別和年齡與轉(zhuǎn)歸行Kendall’stau-b相關(guān)性分析結(jié)果顯示，患者基礎(chǔ)疾病(COPD、CAD、高血壓、糖尿病、腎功能不全、腦血管疾病)情況(r=-0.170,P=0.191)、性別(r=0.145,P=0.196)、年齡(r=0.098,P=0.293)與轉(zhuǎn)歸無明顯相關(guān)性；pH值(r=-0.659,P<0.001)及其變化率(r=-0.641,P<0.001)、PaO2(r=-0.322,P=0.001)、PaO2/FiO2(r=-0.296,P=0.003)、Ca2+(r=-0.289,P=0.002)、Ca2+(7.4)(r=-0.478,P<0.001)及其變化率(r=-0.369,P<0.001)、SaO2(r=-0.452,P<0.001)及其變化率(r=-0.249,P=0.020)與死亡結(jié)局呈負(fù)相關(guān)；PaCO2(r=0.348,P<0.001)及其變化率(r=0.369,P<0.001)、Na+(r=0.306,P=0.001)、K+(r=0.350,P<0.001)及其變化率(r=0.390,P<0.001)、Glu(r=0.386,P<0.001)及其變化率(r=0.244,P=0.015)、Lac(r=0.559,P<0.001)及其變化率(r=0.329,P=0.001)與死亡結(jié)局呈正相關(guān)；其中，pH值及其變化率、Ca2+(7.4)及其變化率和轉(zhuǎn)歸呈較強(qiáng)負(fù)相關(guān)，即pH值、Ca2+(7.4)降低幅度越大，患者轉(zhuǎn)歸越差；PaCO2及其變化率、K+及其變化率、Lac及其變化率和轉(zhuǎn)歸呈較強(qiáng)正相關(guān)，即PaCO2、K+、Lac升高幅度越大，患者轉(zhuǎn)歸越差。見表4。

表3 病死組和生存組患者血?dú)夥治鰠?shù)與轉(zhuǎn)歸的單因素分析

表4 患者臨床特征、血?dú)夥治鰠?shù)與轉(zhuǎn)歸的Kendall’s tau-b相關(guān)性分析

討 論

血?dú)夥治鍪桥R床常用的檢查項(xiàng)目，應(yīng)用其對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估和預(yù)后判斷具有方便易行、操作簡(jiǎn)單、便于開展等優(yōu)點(diǎn)。臨床上常應(yīng)用血?dú)夥治鰜眍A(yù)測(cè)重癥感染患者的轉(zhuǎn)歸情況，如通過分析動(dòng)脈血和靜脈血的血?dú)夥治鰠?shù)差值來預(yù)測(cè)膿毒癥休克患者的病情變化[9]。此外，血?dú)夥治鲞€可用于心力衰竭、腎功能衰竭等器官功能衰竭患者的預(yù)后評(píng)價(jià)[10-11]。新冠肺炎危重型患者病情變化迅猛，患者不僅存在病毒感染，也會(huì)并發(fā)臟器功能損傷。因此，新冠肺炎危重型患者血?dú)夥治龅奶攸c(diǎn)及其波動(dòng)趨勢(shì)是否能夠反映患者的病情變化、哪些指標(biāo)提示病情危重和預(yù)后不良是值得我們深入探討的問題。

本研究中，在入ICU早期，生存組和病死組患者動(dòng)脈血PaCO2、PaO2、PaO2/FiO2、K+、Ca2+、Ca2+(7.4)、Glu、Hct、SaO2、THb、HCO3-、HCO3-std、AB-SB、BE比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在入ICU后期，兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)中pH值、PaCO2、PaO2、PaO2/FiO2、Na+、K+、Ca2+、Ca2+(7.4)、Glu、Lac、SaO2、HCO3-std、AB-SB、BE比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；另外，生存組患者動(dòng)脈血pH值、PaO2、PaO2/FiO2、K+、Lac、SaO2水平在入ICU早期和后期無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的變化，但病死組患者pH值、PaO2、PaO2/FiO2、SaO2水平呈降低趨勢(shì)，K+、Lac水平呈升高趨勢(shì)；比較兩組入ICU早期和后期血?dú)夥治鰠?shù)的差值和變化率結(jié)果顯示，病死組患者動(dòng)脈血pH值、PaCO2、K+、Ca2+(7.4)、Glu、Lac、SaO2差值和變化率的絕對(duì)值明顯高于生存組；這表明新冠肺炎危重型患者入住ICU期間，病死組患者的血?dú)夥治鼋Y(jié)果比生存組波動(dòng)更顯著。比較出ICU前生存組和病死組各指標(biāo)間差異發(fā)現(xiàn)，病死組患者動(dòng)脈血pH值、PaO2和PaO2/FiO2均明顯低于生存組，PaCO2、Na+、K+、Lac均明顯高于生存組，提示新冠肺炎病死組患者肺功能和腎臟代謝功能受損。這是因?yàn)殡S著新冠肺炎疾病發(fā)展，患者會(huì)出現(xiàn)廣泛的肺組織損傷，進(jìn)而影響肺通氣、換氣功能，導(dǎo)致二氧化碳潴留和低氧血癥，PaCO2升高，pH值、PaO2、PaO2/FiO2、SaO2降低。又由于新型冠狀病毒是通過血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(ACE2)和細(xì)胞蛋白酶TMPRSS2進(jìn)入靶細(xì)胞，ACE2蛋白在血管和腎臟特別是近端腎小管處均有高表達(dá)，導(dǎo)致微循環(huán)和腎臟濾過及重吸收功能被破壞，Lac、K+、Ca2+(7.4)、Glu水平升高。

本研究中，患者基礎(chǔ)疾病(COPD、CAD、高血壓、糖尿病、腎功能不全、腦血管疾病)情況及年齡與死亡結(jié)局均無明顯相關(guān)，這可能是由于：(1)入ICU的新冠肺炎危重型患者本多為高齡[81例研究入選患者平均年齡(63.70±13.63)歲]；(2)新冠肺炎危重型患者會(huì)出現(xiàn)重度淋巴細(xì)胞減少癥和嗜酸性粒細(xì)胞減少癥，淋巴細(xì)胞減少癥可導(dǎo)致機(jī)體抗病毒能力和免疫調(diào)節(jié)功能缺陷進(jìn)而影響機(jī)體產(chǎn)生抗體中和新型冠狀病毒并將其清除[12]，這與COPD等基礎(chǔ)疾病無直接關(guān)聯(lián)。而各血?dú)夥治鲋笜?biāo)與轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性分析結(jié)果顯示，pH值及其變化率、Ca2+(7.4)及其變化率和轉(zhuǎn)歸呈較強(qiáng)的負(fù)相關(guān)，即pH值、Ca2+(7.4)降低幅度越大，患者轉(zhuǎn)歸越差；PaCO2及其變化率、K+及其變化率、Lac及其變化率和轉(zhuǎn)歸呈較強(qiáng)的正相關(guān)，即PaCO2、K+、Lac升高幅度越大，患者轉(zhuǎn)歸越差。這是因?yàn)榛颊呷氤鯥CU前后血?dú)夥治鼋Y(jié)果差值及變化率的絕對(duì)值越大，表示肺功能、腎臟代謝功能失代償程度越大、器官功能障礙越嚴(yán)重。

因此，通過分析動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)的變化情況和組間差異可以及時(shí)、方便、準(zhǔn)確地了解新冠肺炎危重型患者的酸堿平衡狀態(tài)、肺通換氣功能以及腎臟代謝功能，對(duì)于血?dú)夥治龅膭?dòng)態(tài)觀察和正確理解也有利于評(píng)價(jià)新冠肺炎危重型患者的轉(zhuǎn)歸結(jié)局。