王芬 楊雁 董坤 閆泳黎 張淑君 任會會 石小麗

2019年12月以來，湖北省武漢市出現(xiàn)多例不明原因肺炎患者，后被證實為一種新型冠狀病毒所致，世界衛(wèi)生組織(WHO)將其命名為新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)。COVID-19患者以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，血白細(xì)胞計數(shù)正?；驕p低、淋巴細(xì)胞計數(shù)減少等，部分患者迅速出現(xiàn)包括急性呼吸窘迫綜合征在內(nèi)的器官功能障礙甚至死亡。有研究發(fā)現(xiàn)與非ICU患者相比，ICU患者中糖尿病患者比例更高[1]，提示糖尿病可能對患者的臨床表現(xiàn)和疾病進(jìn)程有影響。因此，我們通過回顧性收集和分析糖尿病合并COVID-19患者的臨床資料，并與未合并糖尿病的COVID-19患者進(jìn)行比較，以明確糖尿病合并COVID-19患者的臨床特點。

對象與方法

1.對象：納入2020年1月30日～2月14日于我院住院的COVID-19患者115例，根據(jù)是否有糖尿病病史將其分為糖尿病組(合并糖尿病患者，36例)和非糖尿病組(未合并糖尿病患者，79例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～85歲；(2)確診為COVID-19。COVID-19診斷參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》，其中符合下列任意1項即診斷為重型：(1)出現(xiàn)氣促，呼吸頻率≥30次/分；(2)靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；(3)動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300 mmHg；(4)患者出現(xiàn)呼吸衰竭需要機械通氣或出現(xiàn)休克，或合并其他器官衰竭需ICU監(jiān)護治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并妊娠或腫瘤。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)通過(審批號：TJ-IRB20200315)。

2.方法：采用回顧性病例對照研究方法，收集以下指標(biāo)：(1)一般臨床資料：包括性別、年齡、COVID-19患者接觸史、合并癥[高血壓、心臟病(包括冠心病、心力衰竭、心律失常、心肌病及心臟瓣膜病)、腦血管病(包括腦出血、腦梗死及腦動脈瘤)、慢性腎病(包括腎病綜合征、腎小球腎炎及各種原因所致的慢性腎功能不全)、慢性肺病(包括慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、支氣管擴張、間質(zhì)性肺疾病及肺結(jié)核)、慢性肝病(各類病毒性肝炎、肝硬化、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病及自身免疫性肝炎)]、COVID-19分型。(2)臨床癥狀與體征。(3)實驗室檢查指標(biāo)：血常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖相關(guān)指標(biāo)、心肌損傷標(biāo)志物、凝血功能、C反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、鐵蛋白、降鈣素原、細(xì)胞因子。(4)治療措施與預(yù)后：是否需要呼吸機治療(包括無創(chuàng)呼吸機、經(jīng)鼻高流量輔助通氣、氣管插管、體外膜肺氧合)、住院天數(shù)及死亡率。

結(jié) 果

1.兩組患者一般資料及合并癥比較：糖尿病組患者年齡明顯大于非糖尿病組(P<0.05)，兩組性別和COVID-19患者接觸史比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。在合并癥方面，糖尿病組有合并癥患者比例和高血壓患者比例明顯高于非糖尿病組(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者合并癥比較[例，(%)]

表4 兩組患者體征比較[M(P25,P75)]

2.兩組患者臨床癥狀與體征比較：非糖尿病組患者最常見癥狀為發(fā)熱(70例，88.6%)、咳嗽(55例，69.6%)、乏力(47例，59.5%)，其次為呼吸困難(33例，41.8%)、咳痰(33例，41.8%)、腹瀉(21例，26.6%)。糖尿病組患者最常見癥狀為發(fā)熱(33例，91.7%)、咳嗽(24例，66.7%)、乏力(20例，55.6%)，其次為納差(19例，52.8%)、呼吸困難(17例，47.2%)、腹瀉(17例，47.2%)。與非糖尿病組相比，糖尿病組患者更易出現(xiàn)納差、腹瀉的消化道癥狀(P<0.05)。兩組患者其他臨床癥狀和體征比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3、4。

表3 兩組患者臨床癥狀比較[例，(%)]

3.兩組患者實驗室檢查結(jié)果比較：糖尿病組患者糖化血紅蛋白中位數(shù)為7.2%，隨機血糖中位數(shù)為8.9 mmol/L。與非糖尿病組相比，糖尿病組患者白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板計數(shù)更高，凝血酶原時間、凝血酶時間延長，D-二聚體水平更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；在肝功能方面，糖尿病組患者白蛋白水平更低(P<0.05)；在炎癥指標(biāo)方面，糖尿病組ESR和鐵蛋白水平明顯高于非糖尿病組(P<0.05)，而兩組患者降鈣素原、C反應(yīng)蛋白和細(xì)胞因子水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者的腎功能及心臟相關(guān)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者實驗室檢查結(jié)果比較[M(P25,P75)]

4.兩組患者治療措施及預(yù)后比較：糖尿病組出現(xiàn)呼吸衰竭患者及重型患者比例明顯高于非糖尿病組(P<0.05)。兩組住院天數(shù)、使用呼吸機治療患者比例及死亡率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組患者治療措施及預(yù)后比較[例，(%)]

討 論

新型冠狀病毒是目前已知的第七種可感染人類的冠狀病毒，其余6種分別為人冠狀病毒HCoV-229E、HCoV-OC43、HCoV-NL63、HCoV-HKU1、嚴(yán)重急性呼吸綜合征病毒(SARS-CoV)和中東呼吸綜合征病毒(MERS-CoV)[2]。其中SARS-CoV和MERS-CoV為高致病性病毒，可以引起嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征，另外4種冠狀病毒僅引起輕度上呼吸道疾病。與SARS-CoV和MERS-CoV暴發(fā)相似，目前WHO已宣布正在爆發(fā)的COVID-19為全球公共衛(wèi)生緊急事件。已有研究報告了COVID-19的臨床特征[3-5]：最常見癥狀為發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難和乏力，其他癥狀包括肌肉疼痛、頭痛、胸痛和腹瀉等。部分患者淋巴細(xì)胞減少，肝酶和乳酸脫氫酶升高，部分重癥患者肌鈣蛋白升高[6-7]。大多數(shù)患者CRP和ESR升高，降鈣素原正常，嚴(yán)重者D-二聚體升高。胸部CT檢查典型表現(xiàn)為多發(fā)小斑片狀影及間質(zhì)改變，繼而發(fā)展為多發(fā)性肺磨玻璃影及浸潤。

最近研究表明，COVID-19更有可能發(fā)生于患有慢性疾病的老年患者[1,5,8]。在ICU的COVID-19患者中，糖尿病患者比例為22.2%，而在非ICU的COVID-19患者中，糖尿病患者比例為5.9%[1]，遠(yuǎn)低于ICU患者，提示糖尿病可能影響COVID-19的臨床特征和疾病進(jìn)程。本研究中，我們比較了糖尿病合并COVID-19患者和未合并糖尿病的COVID-19患者的臨床特征，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與非糖尿病組相比，糖尿病組患者更易出現(xiàn)納差、腹瀉的消化道癥狀。這可能是由于糖尿病患者存在自主神經(jīng)病變、消化道激素分泌異常及胃腸道平滑肌病變等，因此在感染應(yīng)激狀態(tài)下更容易出現(xiàn)胃腸道功能紊亂。實驗室檢查結(jié)果顯示，與非糖尿病組相比，糖尿病組患者白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板計數(shù)更高，凝血酶原時間、凝血酶時間延長，D-二聚體水平更高，白蛋白水平更低，ESR及鐵蛋白水平更高，且糖尿病組重型患者和出現(xiàn)呼吸衰竭患者比例明顯升高。以上結(jié)果均提示糖尿病患者更易出現(xiàn)器官功能損害和炎癥水平升高。既往研究顯示糖尿病患者通常更易出現(xiàn)感染[9]。且有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病是感染相關(guān)死亡的獨立危險因素[10-11]。這是由于免疫缺陷如中性粒細(xì)胞遷移減少，以及吞噬作用、細(xì)胞內(nèi)殺滅和趨化作用降低，導(dǎo)致糖尿病患者感染更加頻繁且更為嚴(yán)重[12]。在本研究中，我們亦觀察到糖尿病患者的呼吸衰竭發(fā)生率更高，與上述文獻(xiàn)報道相符。關(guān)于糖尿病是否增加COVID-19患者死亡率，目前尚未見相關(guān)報道，本研究中糖尿病組患者死亡率較非糖尿病組稍高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能需要更大樣本量的研究來進(jìn)一步明確。本研究也存在一定的局限性，如本文為回顧性研究，剔除部分?jǐn)?shù)據(jù)不完整病例后，糖尿病入組病例數(shù)相對較少。

綜上所述，糖尿病合并COVID-19患者與未合并糖尿病的COVID-19患者臨床特征存在差異，更易出現(xiàn)消化道癥狀、炎癥水平增高和器官功能損害，值得臨床醫(yī)生關(guān)注。